BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÁCH CHÓP XOAY BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62720750
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

- Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 2 và 1, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện hết mức cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Trần Trung Dũng là người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này với tất cả tình cảm và



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng tử

CHTCTT

: Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang nội khớp

KDMCV

: Khoang dưới mỏm cùng vai

MCV

: Mỏm cùng vai

SLAP

: Superior Labral Anterior to Posterior

XQ

: X quang

1.3.7. Các bảng điểm đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay. 30
1.3.8. Các kết quả nghiên cứu trong nước.................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................34
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng.............................36
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................47
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu................................................................47


2.2.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................49
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................49
3.1.1. Đặc điểm về giới tính......................................................................49
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân........................................................49
3.1.3. Vai bị tổn thương.............................................................................51
3.1.4. Thời gian theo dõi trung bình..........................................................51
3.1.5. Một số triệu chứng lâm sàng của rách chóp xoay...........................52
3.1.6. Thương tổn chóp xoay trên cộng hưởng từ.....................................52
3.1.7. Các thương tổn đi kèm theo rách chóp xoay qua cộng hưởng từ và
nội soi khớp vai.................................................................................54
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................................................56
3.3.1. Diễn biến gần sau mổ......................................................................56
3.3.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ...............................................56

Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................61

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của nam và nữ...................................................49

Bảng 3.2.

Thời gian theo dõi trung bình......................................................51

Bảng 3.3.

Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rách chóp xoay.....52

Bảng 3.4.

Số liệu rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn.........................52

Bảng 3.5.

Thương tổn hẹp khoang DMC....................................................53

Bảng 3.6.

So sánh kết quả tổn thương sụn viền trên cộng hưởng từ và nội
soi khớp vai.................................................................................55

Bảng 3.7.

So sánh kết quả tổn thương rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng

Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...............51

Biểu đồ 3.4:

Mức độ co rút gân đánh giá trên phim chụp CHT khớp vai.. .53

Biểu đồ 3.5:

Phân loại tổn thương gân trên phim chụp CHT khớp vai.......54

Biểu đồ 3.6:

Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA..57

Biểu đồ 3.7:

Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA ở
bệnh nhân trên 65 tuổi.............................................................57


DANH MỤC HÌN
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay.......................................................................3
Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau................5
Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính
là cáp chóp xoay...............................................................................6
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai................................6
Hình 1.6. Hình dạng mỏm cùng vai.................................................................7
Hình 1.7. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai
hình móc...........................................................................................8
Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai

Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật................................40
Hình 2.5. Các đường vào thường dùng bao gồm đường trước, đường sau,
đường bên và đường sau bên........................................................41
Hình 2.6. Làm sạch tổ chức viêm và xơ trong khoang dưới mỏm cùng vai. 41
Hình 2.7. Thương tổn rách gân trên gai qua nội soi.....................................42


Hình 2.8. Mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai.....................................42
Hình 2.9. Chóp xoay rách được khâu phục hồi.............................................43
Hình 4.1. Hình nhìn từ đường bên nội soi khớp vai.....................................69
Hình 4.2. Hình rách rất lớn chóp xoay..........................................................72
Hình 4.3. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi.........................75
Hình 4.4. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi
khớp vai.........................................................................................77
Hình 4.5. Biến chứng hạn chế giạng vai. Vai bên trái là vai đã được phẫu
thuật so với vai bên phải là vai không bị bệnh..............................82
Hình 4.6. Biến chứng hạn chế xoay trong. Tay bệnh nhân chỉ đưa ra ngang
vùng thắt lưng 4-5 trong động tác xoay trong...............................82


1

YĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn
cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có
nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [1].
Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [2]. Thương tổn rách

Với mục đích phát hiện sớm tổn thương chóp xoay, chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý khác của khớp vai và đánh giá kết quả điều trị khâu tổn
thương chóp xoay qua nội soi nhằm giúp người bệnh giảm đau, phục hồi cơ
năng khớp vai, cải thiện khả năng lao động và cuộc sống sinh hoạt chúng tôi
tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu
thuật nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân
rách chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
cánh tay đó là gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé.
Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp
vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [1].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Cơ trên gai có
nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay, ngoài ra nhiều
tác giả ghi nhận gân dưới vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng
rọc cho gân nhị đầu chạy trên và gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh
nhị đầu và bao phủ một phần lên củ bé xương cánh tay [6], [7]


Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy
and related surgery” [11]
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám
vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [6], [10], [13]. Nhưng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [7], [11], [12], [14] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một
sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần
được xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận
cùng ở bờ sau của gân dưới gai [8].


6

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay
SSP: gân trên gai, ISP: gân dưới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xương cánh tay, Bg: rãnh
gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant: phía trước.

“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [12]

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]

Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình cong.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên (nóc) của không gian
là các vòm quạ - cùng vai, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng
vai - đòn, dây chằng quạ - cùng vai và mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới
(sàn) bao gồm mấu động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay. Xen
giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là các gân cơ trên gai),
đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơn khi gân cơ chóp
xoay di chuyển.


9

Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên
bị hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt
dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch,
viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay.

Hình 1.9: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm

tác. Sự cân bằng động ấy được thực hiện thông qua các cặp đôi lực tác động.
Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay được
vật đó [8]. Nhờ có các lực này mà chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào
tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba
mặt phẳng.
Đối với đai vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai,
khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [16] xác định
sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ như vậy và
các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xương cánh tay. Trong đó hình nón
nhỏ nhất được tạo bởi gân trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé. Hình nón
lớn nhất được tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị
đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian được tạo bởi cơ tròn
lớn, ngực lớn, lưng rộng và các sợi sâu của cơ delta.
Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững
cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần chóp
xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng
nằm ngang là cặp gân dưới vai - chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dưới gai
và tròn bé. Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân rách có
thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm xương
cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân bằng với
gân cơ dưới vai ở phía trước. Mặt khác, phần dưới của chóp xoay không đủ để
cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều này dẫn đến khớp bả vai
cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị di lệch lên trên và ra
trước. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai
(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước


12