VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA

2.9. Kết luận Chương 2.............................................................................................77
Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG.........78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế.......................................................................78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế.............................................................................87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh........................................103
3.5. Kết luận Chương 3...........................................................................................108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG...........................110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách.........................................................110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ.........................................................120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ....................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


C
B
K
T

C
C
D
K
K

Bảng 4.4. Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện
2014..129 Bảng 4.5. Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn
nghiên cứu.130 Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân
trên 18 tuổi ...138 Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế khi đi khám, chữa bệnh..................................................................................140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam............................................ 24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm.....................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế 2010 – 2015..................................................................................... 37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen......................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..............65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án.............................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp............................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình.....................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm...........................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm.......................................................................................................... 94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc..............................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân...............................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã....................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.............................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế............................ 98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định......................................................................................................................... 98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế

Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung
thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức
khỏe cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn
đến đói nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế
khi cần. Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách,
năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có
thể là những yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Các nghiên cứu cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy
theo hoàn cảnh kinh tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận
hoặc tìm cách tháo gỡ các rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng
những chính sách như chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của
hệ thống cung ứng dịch vụ chú
2


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng
cường tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng
chung của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu
quả của hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế,
triển khai bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để
đảm bảo mọi người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có
nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu
được triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và
hoạch định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về
hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương
thức chi trả dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v...
nhằm làm tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói

ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)'' được thực
hiện nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân
tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan
từ góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó
đưa ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói
chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các
khái niệm chính liên quan đến nghiên cứu


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu
thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để
phân tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
ở tuyến cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý
giải các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận

điều tra;
(ii) Tình hình bệnh/ ốm, có thể được xem như một chỉ báo phản ánh nhu
cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, có ảnh hưởng đến quyết
định của người dân trong việc lựa chọn đến đâu, sử dụng loại hình dịch vụ y tế
gì. Nhu cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở
chỉ báo về cách xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông
thường, nói cách khác nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;
(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế
mức độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị
bệnh/ ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;
(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người
dân, được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
những người bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử
dụng dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
khi có nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/
ốm gần nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội
học được vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc
phân tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng
dịch vụ trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình


tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của
người dân.




cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.


Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ
sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của
thể chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là
chăm sóc sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Nghiên
cứu cho thấy thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác
động to lớn đến sự tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu
thế. Nghiên cứu chỉ ra thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế nhiều khiến cơ hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ
sở chưa làm tốt chức năng này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài
chính y tế còn bất cập.
Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài
liệu tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến
lĩnh vực chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ

quan đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ
thể chế chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii)
Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
1.1. Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế
Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi
trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc
đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho
mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng
và các chính sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức
đó cho thấy một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp
cận DVYT.
1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép
của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe
cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết
yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được
xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ
trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và
quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực,
tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban
đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ
thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng
lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ,
Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng

chiều sâu, hay còn gọi là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông
đảo người dân trong điều kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là
đảm bảo khả năng người dân được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà
họ cần và được đo lường dưới nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT,
khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều
kiện nguồn lực hạn chế, để thực hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát
triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK
ngay tại cộng đồng. (iii) Lựa chọn cơ chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả
trước trong đó có các nguồn thu từ thuế và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều
cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo vệ tài chính cho người dân trước các rủi