Bộ giáo dục đo tạo bộ y tếTrờng đại học y h nội
NGÔ tHị tHU h
THựC TRạNG Sử DụNG QUỹ KHáM CHữA BệNH
BảO HIểM Y Tế Tự NGUYệN NHÂN DÂN
TRÊN ĐịA BN tHNH PHố H NộI
Năm 2008 luận văn thạc sỹ y tế công cộng
chuyên ngnh y tế công cộng
M số: 60.72.76
luận văn thạc sỹ y tế công cộng
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Trơng Việt Dũng
Hà Nội - 2009
LỜI CẢM ƠN Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và lời cảm ơn sâu sắc tới:
Giáo sư - Tiến sĩ Trương Việt Dũng, Trưởng khoa Y tế công cộng,
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này.
Các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Khoa y tế công cộng, Trường Đại học y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi
trong trong quá trình học tập tại trường.
Các đồng chí lãnh đạo BHXH Việt Nam, các đồng chí lãnh đạo, đồng
nghiệp Ban Thực hiện chính sách y tế đã tạo điều kiện, quan tâm, ủng hộ tôi
trong quá trình học tập.
Các đồng chí lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội, các đồng chí lãnh
đạo Phòng Giám định chi, Phòng Thu, Phòng Công nghệ thông tin BHXH
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. Bảo hiểm y tế 4
1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện 10
1.3. Một số nghiên cứu về BHYT tự nguyện 20
1.4. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Địa điểm nghiên cứu 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.4. Xử lý số liệu 29
2.5. Thời gian nghiên cứu 30
2.6. Hạn chế của đề tài 30
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Thông tin chung về số đối tượng tham gia BHYT năm 2008
của 2 nhóm 31
3.2. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 32
3.3. Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 52
Chương 4: BÀN LUẬN 59
4.1. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân năm 2008
tại Hà Nội 59
4.2. Thực trạng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân
năm 2008 tại Hà Nội 60
4.3. Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân
năm 2008 tại Hà Nội 72
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BB Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYT Bảo hiểm y tế
BHXH Bảo hiểm xã hội
DVYT Dịch vụ y tế
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
KCB Khám chữa bệnh
KT Kỹ thuật
TNND Đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân
TB Trung bình
TH Tiêu hao
Nghị định 58 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
Nghị định 63 Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
Thông tư 77 Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT
Thông tư 21 Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 22 Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 14 Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC
Thông tư 06 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC
VTTH Vật tư tiêu hao
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Bảng 3.22. Chi phí phẫu thuật, thủ thuật TB một đợt điều trị nội trú
theo tuyến 49
Bảng 3.23. Chi phí cận lâm sàng TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 49
Bảng 3.24.Chi phí dịch vụ KT cao TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50
Bảng 3.25. Ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50
Bảng 3.26. Chi phí trung bình ngày điều trị nội trú theo tuyến 51
Bảng 3.27. Số thẻ, số thu, quỹ KCB năm 2008 52
Bảng 3.28. Chi phí KCB năm 2008 52
Bảng 3.29. Cân đối quỹ KCB năm 2008 52
Bảng 3.30. Cân đối quỹ KCB năm 2008 khi không cùng chi trả 53
Bảng 3.31. Chi phí bình quân/thẻ/năm 2008 54
Bảng 3.32. Cân đối mức đóng - mức chi năm 2008 54
Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình
đẳng trong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết.
Điều 39, Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT
tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ".
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của
Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực
hiện BHYT toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT
sang diện BHYT bắt buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện
BHYT toàn dân, các đối tượng trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc
theo lộ trình quy định có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định của
Chính phủ.
Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT.
Trong đó phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do, thuộc
nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay,
khi chưa thể triển khai BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là
việc làm cần thiết, là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự
nguyện tạo điều kiện để các đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt
buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp được khám chữa bệnh, giúp
họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật. Như vậy, BHYT tự nguyện là
chính sách an sinh xã hội. Một trong những nguyên tắc cơ bản của hệ thống
an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính. Trong những năm qua, nếu
như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển và đi vào nề
nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao gồm
BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp
nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng
1
3
cân đối quỹ và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân, làm tiền đề để thực hiện
BHYT toàn dân vào năm 2014 như Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định. 3
4
5
C¬ quan b¶o
hiÓm y tÕ
Ng−êi tham
gia b¶o
hiÓm y tÕ
C¬ së cung
cÊp dÞch vô y
tÕ
§ãn
g
p
hÝ BH
Thanh to¸n chi
p
h
Ý
Cun
g
cÊ
p
d
Þ
ch v
ô
khỏc khi bnh nhõn khụng phi chi tr gỡ nờn s khụng khuyn khớch cỏc bnh
nhõn s dng tit kim cỏc ngun lc y t. Trong trng hp ny, bỏc s v
bnh nhõn l ng minh. Bỏc s do lng tõm ngh nghip thỳc y h mun
cha tr bnh nhõn cng nhanh v cng hiu qu khụng chỳ ý n vic h c
thanh toỏn li l bao nhiờu v s liờn minh gia bỏc s v bnh nhõn ó i u
vi c quan bo him y t v lm cho chi phớ y t gia tng, mt cõn bng qu,
gim kh nng bao cp chộo - c s ca tớnh nhõn o trong BHYT [20], [32].
1.1.2. Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Phơng thức chi trả chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ
ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các
cơ sở y tế nhà nớc và những cơ sở y tế t nhân. Trong BHYT, phơng thức
thanh toán đợc hiểu là các biện pháp, cách thức đợc quy định để áp dụng
trong thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan quản lý quỹ BHYT với cơ sở KCB
hoặc trực tiếp với ngời tham gia BHYT. Phơng thức chi trả là một công cụ
quan trọng đối với BHYT để có đợc những dịch vụ y tế có chất lợng và hiệu
quả từ nhà cung cấp. Trên thế giới đã và đang thực hiện nhiều phơng thức
thanh toán khác nhau, trong đó, mỗi phơng thức đều có những thế mạnh
riêng cũng nh những hạn chế của mình [31].
6
7
1.1.2.1. Thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service)
Theo phơng thức này, chi phí của các dịch vụ y tế đợc quỹ BHYT
tính toán và chi trả theo một danh mục dịch vụ. Thông thờng, danh mục này
đợc xây dựng bởi hiệp hội các thầy thuốc và cơ quan BHYT dựa theo các văn
bản hớng dẫn của Chính phủ. Đây là phơng thức thanh toán chi phí KCB
BHYT đang đợc áp dụng tại Việt Nam. Tại Việt Nam, danh mục và giá các
dịch vụ y tế đợc liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất. Theo đó, mỗi
dịch vụ đợc qui định một khung giá và giá cụ thể đợc quyết định bởi cấp có
bệnh viện theo giá của mỗi chẩn đoán hoặc nhóm chẩn đoán tơng đồng.
Phơng thức thanh toán này đảm bảo chất lợng dịch vụ và đạt đợc tính minh
bạch cao, nhng khó khăn lớn nhất là xây dựng bảng giá theo nhóm chẩn đoán.
Hiện nhiều nớc thực hiện theo phơng thức này nh Mỹ, úc, Đức
1.1.3. Bo him y t ti Vit Nam
Ti Vit Nam, chớnh sỏch BHYT c xõy dng theo loi hỡnh bo
him y t xó hi, l mt chớnh sỏch xó hi do Nh nc t chc thc hin,
nhm huy ng s úng gúp ca ngi s dng lao ng, ngi lao ng, cỏc
t chc, cỏ nhõn thanh toỏn chi phớ KCB theo quy nh cho ngi cú th
BHYT khi m au[18]. Ra i t nm 1992 bng Ngh nh s 299/HBT
ngy 15/08/1992 ca Hi ng B trng, sau 17 nm chớnh sỏch BHYT
Vit Nam ó cú nhiu thay i v cỏch thc t chc, phng thc chi tr chi
phớ KCB cho ngi tham gia BHYT. Trc nm 2003, BHYT Vit Nam do
B Y t trc tip qun lý, iu hnh. T nm 2003 n nay, chớnh sỏch BHYT
do BHXH Vit Nam t chc thc hin di s ch o trc tip ca Chớnh
ph. T 01/07/2005 n 30/9/2009, chớnh sỏch BHYT c thc hin theo
Ngh nh 63/2005/N-CP ngy 16/5/2005 ca Chớnh ph. im c bn
trong phng thc chi tr chi phớ KCB cho ngi cú th BHYT trong giai
on ny l thanh toỏn thc chi, bói b trn thanh toỏn trong iu tr ni trỳ,
mt s loi th thut, phu thut c thanh toỏn trong iu tr ni trỳ, chi phớ
ca nhiu loi vt t y t tiờu hao c BHYT thanh toỏn khụng nm trong c
8
9
cấu giá dịch vụ y tế[10], đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng
chi trả 20%. Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y
tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh
toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ
- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia
BHYT [16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên
và BHYT tự nguyện nhân dân. Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết
định số 117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho
người cận nghèo nhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện.
1.2. BHYT tự nguyện
1.2.1. Khái niệm chung
BHYT tự nguyện là hình thức áp dụng cho các đối tượng hoặc nhóm
đối tượng chưa tham gia BHYT bắt buộc hoặc không thỏa mãn với chất lượng
dịch vụ BHYT theo qui định.
1.2.2. BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam
Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu
tham gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối
tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc
[18].
- Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối
tượng: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao
động, cá nhân.
* Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam:
Từ khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân
dân được chia làm 4 giai đoạn:
1.2.2.1.Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998: Giai đoạn chính sách BHYT
được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng
10
11
Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn
bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông
tham gia BHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia
nhiều nhất là năm 1996, sau đó giảm dần theo từng năm [2], [27]:
- Năm 1993: 99.202 thẻ
- Năm 1994: 165.572 thẻ
- Năm 1995: 167.144 thẻ
- Năm 1996: 337.777 thẻ
- Năm 1997: 284.788 thẻ
1.2.2.2. Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002: Giai đoạn chính sách BHYT được
thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ,
nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân.
Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình
thức thí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không
đáng kể. Mô hình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên
của một số hội, đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm. Nổi bật trong giai
đoạn này là thành phố Hà Nội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện
nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lại triển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn
thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hà Nội. Tuy nhiên, dù đầu
tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hình thí điểm đều thất bại, đa số
duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là do số người tham gia
ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện. Đến cuối năm 2002, trên
địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tự nguyện [2].
1.2.2.3. Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005: Giai đoạn chính sách BHYT được
thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ,
Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài
chính .
12
13
Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng
14
đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật. Với Điều lệ
mới ban hành kèm theo Nghị định số 63, quyền lợi của bệnh nhân BHYT
nói chung và BHYT tự nguyện nhân dân nói riêng được mở rộng gần như
tối đa: được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội
trú, không cùng chi trả (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo
danh mục của Bộ Y tế), được thanh toán một số chi phí mà trước đây
không có như chi phí điều trị do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu
thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế.
Kết quả là số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tăng nhưng quỹ
bị thiếu hụt nghiêm trọng: Năm 2005 số người tham gia BHYT tự nguyện
nhân dân là 1.534.233 người, năm 2006 là 3.069.550 người, gấp 10 lần số
người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân của năm 2004. Theo số liệu quyết
toán của BHXH Việt Nam, bắt đầu từ năm 2005 quỹ khám chữa bệnh BHYT
tự nguyện bắt đầu bị mất cân đối thu chi: năm 2005 thiếu 246 tỷ đồng, năm
2006 thiếu 1260 tỷ đồng, trong đó chủ yếu tập trung ở BHYT tự nguyện nhân
dân, quỹ BHYT tự nguyện học sinh cũng bị thiếu nhưng không nhiều, chỉ
vượt 10-15% số thu BHYT học sinh [27].
Trước tình trạng quỹ BHYT tự nguyện bị thiếu hụt nghiêm trọng,
BHXH Việt Nam đã tập trung nghiên cứu, phân tích số liệu thu chi và tình
hình triển khai BHYT tự nguyện tại 30 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương,
qua đó tìm hiểu, xác định các nguyên nhân dẫn đến sự tăng đột biến chi phí
khám chữa bệnh BHYT tự nguyện. Có một thực tế là tỉnh, thành phố nào, số
người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân càng nhiều, thì quỹ BHYT tự
nguyện bị bội chi càng lớn. Qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh
nhân BHYT tự nguyện, có chi phí KCB tương đối lớn trong một quý, thì hầu
hết các trường hợp này rơi vào tình trạng vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay
để KCB. Đây có thể coi là ví dụ điển hình của việc “lựa chọn ngược” của
14
15
Copyright: Tài liệu đại học ©