BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI LÊ THỊ NHƯ QUỲNH
QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM
Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ VĂN GIANG
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH
Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh
Mã số : 60.34.05 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Mai Thanh Cúc Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn, tôi ñã nhận ñược
sự hỗ trợ, giúp ñỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các ñơn vị, gia ñình và bạn bè về
tinh thần và vật chất ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
Lời ñầu tiên, tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy
giáo PGS.TS. Mai Thanh Cúc, bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế và Phát
triển nông thôn, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội ñã tận tình hướng dẫn,
ñóng góp ý kiến quý báu, giúp ñỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình
nghiên cứu ñể hoàn chỉnh bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các Thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản trị kinh doanh, khoa Kế toán và
Quản trị kinh doanh, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội, cùng toàn thể các thầy
giáo, cô giáo ñã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền ñạt những kinh nghiệm, ñóng
góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành bản luận văn này.
- Lãnh ñạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHXH huyện Văn Giang, TTYT
huyện Văn Giang ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn phòng Thống kê huyện Văn Giang - tỉnh Hưng
Yên ñã cộng tác và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu tại ñịa phương.
Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình,
bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên và tạo ñiều kiện ñể tôi an tâm học tập và
nghiên cứu./.
4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 55
4.1 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang 55
4.1.1 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn
Giang 55
4.1.2 Quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang 58
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… iv
4.1.3 Quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT
Văn Giang
69
4.2 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại TTYT Văn Giang 82
4.2.1 BHXH huyện Văn Giang 82
4.2.2 Trung tâm y tế huyện Văn Giang 86
4.2.3 Ảnh hưởng của chính sách 91
4.2.4 Ảnh hưởng của công tác thông tin, tuyên truyền 93
4.2.5 Ảnh hưởng của các Trung tâm y tế khác trên cùng ñịa bàn 94
4.3 ðịnh hướng và giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường hiệu quả
quản lý quỹ KCB BHYT tại Trung tâm y tế Văn Giang trong
thời gian tới 94
4.3.1 ðịnh hướng 94
4.3.2 Hệ thống các giải pháp 97
5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 110
5.1 Kết luận 110
5.2 Kiến nghị 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO 114
3.2 Tình hình phát triển và cơ cấu kinh tế của huyện Văn Giang 3
năm (2008-2010) 40
3.3 ðiểm nghiên cứu và tiêu thức lựa chọn 51
3.4 Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố 52
4.1 Thực trạng quỹ KCB BHYT của TTYT Văn Giang năm 2008 –
2010 57
4.2 Số ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010 59
4.3 Thu BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010 60
4.4 Số ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT
Văn Giang năm 2008 – 2010 61
4.5 Thu BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm
2008 – 2010 62
4.6 Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ
tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 63
4.7 Số thu BHYT tự nguyện từ học sinh – sinh viên ñược phân bổ tại
TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010)
64
4.19 Cán bộ thuộc bộ phận giám ñịnh y tế năm 2008 – 2010 84
4.20 Trang thiết bị của TTYT Văn Giang 86
4.21 Trình ñộ chuyên môn của cán bộ TTYT huyện 88
4.22 Nguồn nhân lực của phòng kế toán TTYT huyện Văn giang 2008
– 2010 90Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… viii
DANH MỤC ðỒ THỊ
STT Tên ñồ thị Trang
2.1 Tình hình thu và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên 34
3.1 Cơ cấu lao ñộng của huyện Văn Giang 38
3.2 Cơ cấu kinh tế huyện Văn Giang giai ñoạn 2008 - 2010 41
4.1 Mức sẵn sang chi trả của người tham gia BHYT 68
4.2 Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các ñối tượng tham gia 78
4.3 Mức hài lòng về cơ sở KCB BHYT của ñối tượng tham gia 78
4.4 Mức hài lòng về thái ñộ phục vụ của cán bộ y tế 79
4.5 Hài lòng về mức hưởng BHYT của ñối tượng tham gia 80
4.6 Mức ñộ hiểu biết về chính sách BHYT của ñối tượng tham gia 92
4.7 Tiếp cận nguồn thông tin về chính sách BHYT ở các ñối tượng tham
gia 93
Bảo hiểm y tế (BHYT) là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng
vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà
còn là nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế
nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia
khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân.
Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của Bảo hiểm xã hội nói chung là sự huy ñộng
ñóng góp của các cá nhân, Nhà nước và ñể hỗ trợ cho các dịch vụ y tế bảo hiểm, chia
sẻ gánh nặng cho tài chính y tế, giảm gánh nặng chi phí ñiều trị. BHYT ñược thực
hiện dựa trên nguyên tắc “Cộng ñồng cùng chia sẻ rủi ro”. Ngày 15 tháng 8 năm
1992 chính sách BHYT ra ñời ở Việt Nam theo Nghị ñịnh số 299/HðBT của Hội
ñồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trải qua hơn 19 năm thực hiện chính sách BHYT ñã khẳng ñịnh tính ñúng
ñắn chính sách xã hội của ðảng và Nhà nước phù hợp với tiến trình ñổi mới ñất
nước. Tuy nhiên công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong thời gian qua lại là vấn ñề
mà các cấp bộ ngành cần phải bàn bạc thêm bởi lẽ Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT)
không phải là nguồn lợi mênh mông, mà nó ñã từng vỡ nhanh quá mức tưởng
tượng. Chỉ tròn một năm kể từ ngày sửa ñổi ðiều lệ BHYT mới (tháng 6-2006), ñến
giữa năm 2007, quỹ BHYT ñã tiêu hết sạch 2.800 tỉ ñồng kết dư từ gần mười năm
qua. Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2009 số chi
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 2
BHYT là 15.221 tỷ ñồng, ñã gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ ñồng. Trong sáu tháng
ñầu năm 2010, số chi ñã là 9.301 tỷ ñồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ ñồng). Do
vậy công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong giai ñoạn hiện nay là vô cùng quan
trọng. Hiệu quả của việc quản lý Quỹ KCB BHYT chính là giảm ngân sách Nhà
nước, ñảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực và
tin cậy ñối với nhân dân.
huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
1.3.2 Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu những vấn ñề ảnh hưởng tới công tác
quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên;
- Phạm vi về không gian: ðề tài ñược tiến hành nghiên cứu tại TTYT huyện
Văn Giang.
- Phạm vi về thời gian: ðề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2008
ñến năm 2010, thời gian thực hiện ñề tài từ tháng 6/2010 ñến tháng 7/2011.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 4
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1 Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.1.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT
a. Quỹ bảo hiểm y tế
Theo khoản 3, ðiều 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược
sử dụng ñể chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản
lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến BHYT.
Mối quan hệ giữa Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở
khám chữa bệnh ñược thể hiện trong sơ ñồ 2.1
Sơ ñồ 2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia
BHYT và cơ sở KCB
Người
- Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc:
+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam
+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống
+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo ñảm cân ñối thu
chi và ñược Nhà nước bảo hộ
b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy ñộng và nguồn lực từ sự
ñóng góp của những người tham gia bảo hiểm ñể hình thành quỹ bảo hiểm, và sử
dụng quỹ ñể thanh toán các chi phí KCB cho người ñược bảo hiểm khi ốm ñau.
ðặc ñiểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất
không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám ñốc
bằng ñồng tiền ñối với mục ñích tạo lập và sử dụng quỹ.
Nguyên tắc hoạt ñộng của BHYT: (i) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm
và bảo ñảm an toàn sức khỏe cho cộng ñồng. (ii) Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro
không lường trước ñược, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xẩy ra hoặc ñã
xẩy ra. (iii) Hoạt ñộng dựa trên nguyên tắc số ñông bù số ít.
ðối tượng của BHYT là sức khỏe của người ñược bảo hiểm (rủi ro ốm ñau,
bệnh tật )
Phạm vi của BHYT:
- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ
chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của mọi tầng lớp xã hội ñể thanh toán
chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.
- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ñược thanh toán chi phí
KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 6
- Một số loại bệnh mà người ñến khám bệnh ñược ngân sách nhà nước ñài thọ
7
- Tiền sinh lời từ hoạt ñộng ñầu tư của quỹ BHYT;
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước;
- Các nguồn thu hợp pháp khác
a. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT bắt buộc
Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược hình thành từ các nguồn sau ñây:
- Thu từ các ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy ñịnh của Nhà nước.
Các ñối tượng này bao gồm: các ñối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân
sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, ñơn vị hành chính sự nghiệp hạch
toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao ñộng trở lên;
các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn
phòng ñại diện tại Việt Nam có thuê lao ñộng Việt Nam; các ñối tượng hưu trí, mất
sức; các ñối tượng thương binh, ưu ñãi xã hội; ủy ban nhân dân các cấp; ñại biểu hội
ñồng nhân dân các cấp
- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT
- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước
- Một phần tiền sinh lời từ hoạt ñộng bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm
cả lãi tiền gửi ngân hàng)
- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài
nước
- Lãi do ñầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy ñịnh trong các văn bản pháp luật
của Nhà nước về BHYT
- Thu từ các nguồn thu khác
b. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT tự nguyện
- Quỹ KCB BHYT tự nguyện học sinh – sinh viên. Quỹ này ñược hình thành
từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh – sinh viên
- Quỹ KCB BHYT cho người nghèo. Quỹ này ñược lấy từ dự toán chi ñảm
thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên tài
khoản tiền gửi ñược hưởng lãi suất tiền gửi theo quy ñịnh của Kho bạc Nhà nước và
ngân hàng thương mại của Nhà nước.
2.1.1.5. Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai ñịnh kỳ, sinh con;
- Khám bệnh ñể sàng lọc, chuẩn ñoán sớm một số bệnh theo quy ñịnh của Bộ y tế
- Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến ñiều trị
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 9
- Trích chuyển 12% quỹ KCB của ñối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở
giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân ñể chăm sóc sức khỏe ban ñầu cho học
sinh, sinh viên.
2.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
2.1.2.1 Một số khái niệm
a. Quản lý
* Một số quan ñiểm về quản lý
Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có rất nhiều học giả
trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến nay,
vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý. ðặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các
quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý học ñã ñưa ra
những ñịnh nghĩa về quản lý như sau:
Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh
nghiệp, Chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo,
ñiều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo ñiều
chỉnh và kiểm soát ấy”
Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp
con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh”
cảnh nào?
b. Quản lý Quỹ KCB BHYT
Như ñã phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB
BHYT liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân
ñối tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy, có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ
quản lý quỹ KCB BHYT như sau:
Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong các cơ
quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm
thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB BHYT
luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ
thống BHYT.
2.1.2.2 Nội dung của quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quản lý quỹ KCB BHYT sẽ giúp cho các cơ quản BHYT xác ñịnh ñược
luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình KCB
BHYT; ñồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu – chi bằng
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 11
tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, ñể chủ ñộng trong hoạt
ñộng của quỹ và huy ñộng các nguồn vốn tài trợ. Quản lý quỹ KCB BHYT không
phải là việc ñiều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà
ñể thực hiện thành công ñòi hỏi các cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong
nội dung quản lý quỹ KCB BHYT theo một trình tự có tính khoa học.
Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT ñược thực hiện thông qua việc nghiên
cứu theo trình tự những vấn ñề sau:
- Nguồn vốn hình thành quỹ
- Các khoản phải chi của quỹ
- Lập kế hoạch quản lý quỹ
- Quỹ KCB BHYT ñược hình thành từ các nguồn vốn sau:
a. ðối với quỹ KCB BHYT bắt buộc
Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ
thống BHYT Việt Nam; hạch toán ñộc lập với ngân sách Nhà nước và ñược Nhà
nước bảo hộ
Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng quỹ KCB BHYT như sau:
- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong ñó dành
5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh
+ Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết ñược kết chuyển vào quỹ dự
phòng
+ Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh
toán của quỹ khám, chữa bệnh thì ñược bổ sung từ quỹ dự phòng.
- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam
theo dự toán hàng năm ñược cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế ñộ chỉ tiêu của
Nhà nước quy ñịnh.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ KCB BHYT ñược mua tín phiếu,
trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành
và ñược thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ KCB BHYT
nhưng phải ñảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết
Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính ñối với BHYT
Việt Nam
b. ðối với quỹ KCB BHYT tự nguyện
BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện.
Liên Bộ y tế - Tài chính quy ñịnh chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ KCB BHYT tự
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 13
nguyện. Nguồn quỹ KCB BHYT tự nguyện ñược hạch toán riêng và sử dụng ñể chi
cho các nội dung sau:
- Chi trả phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy ñịnh
14
- Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT
Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám, chữa
bệnh thực tế cho người dân thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT ñiều hòa trong
hoạt ñộng chung của BHYT và báo cáo Bộ lao ñộng – thương binh và xã hội, Bộ y
tế, Bộ tài chính xem xét ñiều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp.
2.1.2.4 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ
Bảng 2.1 Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ
Nhóm Nhóm ñối tượng
- DN thành lập và hoạt ñộng theo Luật DN, Luật ñầu tư
- Hợp tác xã
- Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, LLVT, các tổ chức chính trị, XH
- Cơ quan tổ chức nước ngoài
- Các tổ chức khác
- Cán bộ công chức
- Cán bộ xã không chuyên trách; Dân số GðTE
- Công an nhân dân
- Thất nghiệp
Nhóm 1:
Người
lao ñộng,
kể cả lao
ñộng là
người
nước
ngoài
làm việc
trong: - ðại biểu Quốc hội, HðND
- Hưu trí, trợ cấp MSLð hàng tháng
- Bảo trợ xã hội hàng tháng
- Cán bộ cơ yếu
- Người ñang bị phạt tù trong trại cải tạo
2.1.2.5 Giám ñịnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Giám ñịnh và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân
- BHXH các tỉnh có trách nhiệm rà soát lại hợp ñồng KCB BHYT năm 2010
ñã ký ñối với các cơ sở KCB tư nhân, trao ñổi, bàn bạc và thống nhất với cơ sở
KCB ñể bổ sung các ñiều khoản quy ñịnh cụ thể về việc cung cấp và thanh toán chi
phí của các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) ñặc biệt là các DVKT như siêu âm mầu, chụp
cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner)… ñảm bảo tính hợp lý,
hiệu quả, khắc phục tình trạng lạm dụng các DVKT nói trên như chỉ ñịnh chụp
MRI, CT-Scanner khi chưa sử dụng các DVKT thông thường (siêu âm, X quang,
nội soi…) hoặc cơ sở KCB không có khả năng ñiều trị nhưng vẫn chỉ ñịnh cho bệnh
nhân sử dụng các DVKT này trước khi chuyển lên tuyến trên hoặc cung cấp các
DVKT ñó nhằm mục ñích kiểm tra sức khỏe
- ðối với các trường hợp ñến KCB vượt tuyến, trái tuyến tại các cơ sở
KCB tư nhân, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí KCB BHYT như sau:
+ Cơ sở KCB tư nhân chưa xếp hạng (quy ñịnh tại khoản 4, khoản 7 ðiều 2
Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009) và cơ sở KCB tương ñương tuyến
huyện về chuyên môn kỹ thuật (CMKT): Mức thanh toán là 70%; riêng các DVKT
ñược phê duyệt thực hiện vượt tuyến CMKT theo Quy ñịnh Phân tuyến kỹ thuật và
Danh mục kỹ thuật trong KCB ban hành kèm theo Quyết ñịnh số 23/2005/Qð-BYT
ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, mức thanh toán ñối với các DVKT ñược
quy ñịnh thực hiện từ tuyến tỉnh trở lên là 50% và với các DVKT chỉ ñược quy
ñịnh thực hiện tại tuyến Trung ương là 30%. Phần chênh lệch còn lại người bệnh
tự thanh toán với cơ sở KCB.
Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………… 16
+ Cơ sở KCB tư nhân tương ñương tuyến tỉnh về CMKT: Mức thanh toán là
Copyright: Tài liệu đại học ©