VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA

2.9. Kết luận Chương 2.............................................................................................77
Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG.........78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế.......................................................................78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế.............................................................................87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh........................................103
3.5. Kết luận Chương 3...........................................................................................108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG...........................110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách.........................................................110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ.........................................................120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ....................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


C
B
K
T

C
C
D
K
K

Bảng 4.4. Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện
2014..129 Bảng 4.5. Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn
nghiên cứu.130 Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân
trên 18 tuổi ...138 Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế khi đi khám, chữa bệnh..................................................................................140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam............................................ 24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm.....................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế 2010 – 2015..................................................................................... 37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen......................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..............65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án.............................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp............................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình.....................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm...........................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm.......................................................................................................... 94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc..............................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân...............................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã....................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.............................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế............................ 98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định......................................................................................................................... 98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế

Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung
thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức khỏe
cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói
nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần.
Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách, năng lực
của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có thể là những
yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các nghiên cứu
cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh
tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các
rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm
sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

2


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường
tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung
của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của
hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai
bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi
người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu được
triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch
định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm
kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả
dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v... nhằm làm tăng
khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm
dân cư đặc thù nói riêng.

 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ
góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa
ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái
niệm chính liên quan đến nghiên cứu


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực
trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân
tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các
yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận dịch
vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.

độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị bệnh/
ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;
(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân,
được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người
bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng
dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có
nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần
nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được
vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân
tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ
trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo
hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân.


Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục
đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên
cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu
thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo
luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2 .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân từ góc
độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó. Đây có thể
coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án.

Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu
tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực
chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ
thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan
đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận


dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu
của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các
giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập
thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn. Hạn chế của
nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem
xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này.
Chƣơng 3. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở
địa bàn nghiên cứu

của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe
cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế
thiết yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và
được xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình
HGĐ trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng
đồng và quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự
lực, tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của
CSSK ban đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người
dân với hệ thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt
Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan
Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa
bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate
keeper” – của hệ thống y tế.
1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân
Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và
liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp


cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ
CSSK toàn


dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong
tiếp cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành
viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với
sự dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo
đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK
ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh
sức khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013 . Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được
Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều

1.1.3. Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước
Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc
gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết
định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng.
Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK
toàn dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân
với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại
trú đến 0,94 đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người
cho y tế 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ
kinh phí hàng năm cho các cơ sở KCB công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao
nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người
bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư
nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để
được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của
bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem
xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư
để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT cho người dân mà còn bảo vệ người dân
trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của BHYT toàn dân.
Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp
cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T.,
Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 .
Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT
xã hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản. Đầu tư
phát triển hệ thống CSSK ban đầu để bảo đảm mọi người dân đều dễ dàng tiếp cận


DVYT không tốn kém ngay tại cộng đồng là một yếu tố cơ bản tiến tới bao phủ toàn
dân theo





2011).


Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc
trong Luật BHYT (Obermann K. và cộng sự, 2006). Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho
người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các
quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân
sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt
vai trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi
ngay tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt.
1.2. Quan điểm định hƣớng chính sách của Việt Nam
1.2.1 . Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng
hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam. Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có
nêu: “...thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức
khỏe...” (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992). Trong Hiến pháp mới ban
hành năm 2013, Điều 38 qui định: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức
khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các
quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”; Điều 39 nêu rõ trách nhiệm của
Nhà nước về an sinh xã hội: “Nhà nước tạo bình đẳng về cơ hội để công dân thụ
hưởng phúc lợi xã hội, phát triển hệ thống an sinh xã hội, có chính sách trợ giúp
người cao tuổi, người khuyết tật, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn
khác”; Điều 58 nhấn mạnh: “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách
ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải
đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn”. Đây là định hướng
quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng
trong CSSK, thể hiện tính nhân đạo và trách nhiệm chia sẻ, tinh thần tương thân