VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS NGUYỄN HỮU MINH


Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG ............... 78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế ............................................................................................. 78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế ..................................................................................................... 87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................... 103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh...................................................... 103
3.5. Kết luận Chương 3 ....................................................................................................................... 108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG ...................................... 110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách ........................................................................... 110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ ........................................................................... 120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .................................................................................. 146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ ...........................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................. 152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế


Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế

PKĐKKV

Phòng khám đa khoa khu vực

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

TTYT

Trung tâm Y tế

TYT

Trạm y tế

UBND

Ủy ban Nhân dân

YTTN

Y tế tư nhân


Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân trên 18 tuổi ...138
Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám,
chữa bệnh ................................................................................................... 140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam ..................................................24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm .........................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh ..........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm
y tế 2010 – 2015 .........................................................................................................37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế ....................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen ...........................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..................65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án ...................................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp ................................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình .........................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm ...............................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm .....................................................................................................................94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc ..................................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân ...................................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã .........................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.................................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế.................................98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định ............................................................................................................................98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế ở
Bình Định ...................................................................................................................99
Hình 3.12. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Hải

yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các nghiên cứu
cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh
tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các
rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm
sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

1


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường
tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung
của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của
hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai
bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi
người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu được
triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch
định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm
kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả
dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v... nhằm làm tăng
khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm
dân cư đặc thù nói riêng.
Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe
và chăm sóc sức khỏe đối với cuộc sống của con người và xã hội, bởi sự phát triển
liên tục của cuộc sống qua các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội khác nhau với
những biến đổi về cơ cấu dân số, mô hình bệnh tật, đặc thù vùng miền và những
tương tác qua lại giữa con người với môi trường sống, cũng như những kỳ vọng
ngày càng nhiều của người dân vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tiếp cận

2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ
góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa
ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái
niệm chính liên quan đến nghiên cứu

3


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực
trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân
tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các
yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận dịch
vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.
Khách thể nghiên cứu trong điều tra hộ gia đình là người dân từ 18 tuổi trở lên
đại diện cho hộ gia đình. Đối với phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, khách thể nghiên

(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân,
được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người
bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng
dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có
nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần
nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được
vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân
tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ
trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo
hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân.

5


Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục
đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên
cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu
thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo
luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2 .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân từ góc độ
cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó. Đây có thể coi
như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án.

này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập.
Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu
tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực
chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ
thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan
đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận

7


dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu
của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các
giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập
thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn. Hạn chế của
nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem

1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của
sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi
người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa
trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp
nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng
đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể
chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố
Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở
(YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế. Tuyến
YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình
tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung
cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá
chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế.
1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân
Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên
tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ CSSK toàn

9


dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong tiếp
cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành viên
Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự dịch
chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo đảm tính
sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban đầu để
đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức khỏe Nghị

trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói
nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013).
1.1.3. Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước
Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc
gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết
định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng.
Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn
dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức
đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94
đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007
với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng
năm cho các cơ sở KCB công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn
gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7%
tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến
trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng
chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về
ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc
gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT
cho người dân mà còn bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên
những nguyên tắc của BHYT toàn dân. Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm
bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và
Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 .
Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT xã
hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản. Đầu tư phát
triển hệ thống CSSK ban đầu để bảo đảm mọi người dân đều dễ dàng tiếp cận DVYT
không tốn kém ngay tại cộng đồng là một yếu tố cơ bản tiến tới bao phủ toàn dân theo

11



12


Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc
trong Luật BHYT (Obermann K. và cộng sự, 2006). Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho
người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các
quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân
sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt
vai trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi
ngay tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt.
1.2. Quan điểm định hƣớng chính sách của Việt Nam
1.2.1 . Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng
hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam. Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có nêu:
“...thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe...”
(Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992). Trong Hiến pháp mới ban hành năm
2013, Điều 38 qui định: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình
đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về
phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”; Điều 39 nêu rõ trách nhiệm của Nhà nước về an
sinh xã hội: “Nhà nước tạo bình đẳng về cơ hội để công dân thụ hưởng phúc lợi xã hội,
phát triển hệ thống an sinh xã hội, có chính sách trợ giúp người cao tuổi, người khuyết
tật, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn khác”; Điều 58 nhấn mạnh: “Nhà
nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực
hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào
dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc
biệt khó khăn”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân,
nhằm từng bước đạt tới công bằng trong CSSK, thể hiện tính nhân đạo và trách nhiệm
chia sẻ, tinh thần tương thân tương ái (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 2013).
Quan điểm về công bằng trong CSSK được thể hiện trong Nghị quyết số 46 của
Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình

Trong bối cảnh NSNN khó đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của người dân,
việc thiết lập một hình thức huy động tài chính nhằm chia sẻ rủi ro trong CSSK là rất
cần thiết và BHYT được xem là một trong những giải pháp tài chính quan trọng của
chiến lược phát triển hệ thống y tế Việt Nam.

14


Từ khi bắt đầu triển khai chính sách BHYT năm 1992, hệ thống pháp luật về
BHYT đã dần được hình thành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ nhân dân. Kể từ năm 1992 đến 2005, có ba Nghị định về BHYT và nhiều văn bản
hướng dẫn thi hành các Nghị định này được ban hành. Tuy vậy, quá trình triển khai cho
thấy hệ thống văn bản quy phạm pháp luật còn hạn chế bởi cơ chế pháp lý chưa rõ ràng
và các quy định còn trùng lặp, chồng chéo, thiếu đồng bộ. Do đó, Luật Bảo hiểm y tế
được ban hành là một tất yếu, là kết quả của sự kế thừa sau ba lần ban hành Nghị định,
nhằm thể chế hoá và hoàn thiện đường lối, chủ trương chính sách của Đảng và Nhà
nước, tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong việc thực hiện chính sách BHYT.
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 đã được thông qua tại kỳ họp thứ 4, Quốc
hội khoá XII ngày 14/11/2008. Nội dung của Luật BHYT được đánh giá là “…đã cơ
bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính
y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công
bằng, hiệu quả và phát triển.” Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế,
2013). Luật bao gồm 10 chương và 52 điều với các quy định cụ thể về đối tượng tham
gia, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT 4 điều ; quy định về thẻ
BHYT 5 điều); phạm vi được hưởng 3 điều), khám bệnh, chữa bệnh BHYT 6 điều);
thanh toán chi phí KCB BHYT 3 điều); quỹ KCB BHYT 3 điều); quyền và trách
nhiệm của các bên liên quan 10 điều); thanh tra kiểm tra và xử lý vi phạm 4 điều);
các quy định chung và các điều khoản thi hành Luật (Luật Bảo hiểm Y tế, 2008).
Kể từ khi có Luật BHYT đến nay, Đảng đã ban hành các văn bản chỉ đạo quan

Nhằm đẩy mạnh bao phủ BHYT, Chính phủ ra Quyết định 1584/ QĐ-TTg ngày
14/09/2015 giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 – 2020 cho Ủy ban nhân dân
(UBND) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Quyết định này sau đó được thay
thế bởi Quyết định 1167/ QĐ-TTg ngày 28/06/2016 của Thủ tướng Chính phủ điều
chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020. Theo đó, chỉ tiêu thực hiện
BHYT được lồng ghép trong chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội hàng năm và năm năm
của địa phương với các nhiệm vụ, yêu cầu cụ thể đề ra cho các Bộ/ ngành, địa phương.
Các ngành, các cấp được yêu cầu vào cuộc để đẩy mạnh tuyên truyền, phát triển đối
tượng, tạo mọi điều kiện thuận lợi để người dân tham gia và được hưởng đầy đủ quyền
lợi BHYT (Quyết định 1584/ QĐ- BYT, 2015; Quyết định 1167/ QĐ-TTg, 2016).

16


Về KCB BHYT, có nhiều văn bản quy định về vấn đề này, trong đó hơn một nửa
là do Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở y tế, đáng chú ý
có Thông tư số 43/ 2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân
tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong đó có quy định danh mục kỹ thuật trong KCB;
Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 quy định việc chuyển tuyến; Thông tư
số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh
toán vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Đối với đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến là một trong những vấn đề được
người dân rất quan tâm, ảnh hưởng rất lớn đến quyết định tham gia BHYT và KCB
BHYT của người dân, trong giai đoạn từ 2009 đến nay, đã có tới ba Thông tư được ban
hành, thay thế và sửa đổi. Cụ thể là Thông tư số 10/2009/TT-BYT ban hành năm 2009,
sau đó được thay thế bởi Thông tư số 37/2014/TT-BYT ban hành năm 2014 và mới
đây nhất là Thông tư số 40/2015/TT-BYT ban hành năm 2015 quy định đăng ký KCB
BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT được
quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB theo quy định của
Thông tư số 40/2015/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi

Tổng quan các chính sách và quy định về BHYT cho thấy Đảng, Chính phủ,
ngành y tế và các ban/ ngành liên quan thực sự cầu thị và luôn cố gắng điều chỉnh, bổ
sung ở mức tốt nhất có thể Luật và các quy định, hướng dẫn cập nhật, tạo hành lang
pháp lý cần thiết và phù hợp, để đẩy nhanh mức độ bao phủ BHYT cũng như tạo điều
kiện giúp các cơ sở y tế làm tốt vai trò KCB BHYT cho người dân, giúp người dân
được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi khi tham gia BHYT và KCB BHYT khi có nhu cầu.
1.2.3. Các chính sách về y tế cơ sở
Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế từ năm 1989 đến nay, Đảng và Nhà nước
luôn kiên định quan điểm ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở
(YTCS): “Tăng đầu tư của Nhà nước và tạo chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp
mạng lưới y tế cơ sở” Văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X). Chỉ thị số 06/CTTW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa IX về củng cố và hoàn thiện mạng
lưới YTCS xác định YTCS là lĩnh vực quan trọng để nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm
bảo công bằng xã hội (Chỉ thị số 06/CT-TW, 2002). Nghị quyết 46-NQ/TW ngày
23/2/2005 của Bộ Chính trị nêu rõ “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để

18