VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
GS. LÊ ĐIỀN NHI
Bộ môn Ngoại thần kinh TTĐT-TPHCM
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG :
- Tóm tắt sinh lý bệnh và nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu não ;
- Trình bày những quan niệm cơ bản về chỉ đònh phẫu thuật trong tai biến mạch máu não ;
- Tóm lược một số phương thức phẫu thuật tương ứng với nguyên nhân gây ra tai biến mạch
máu não.
TỪ KHÓA
: Tai biến mạch máu não –TBMMN ( Stroke, cerebral vascular accidents );
Thiếu máu não cấp ( Acute ischemic stroke ) ; Nhồi máu não –NMN (Cerebral infarction)
Huyết khối não ( cerebral thrombosis) ; Xuất huyết não ( không do chấn thương ) –XHN
( intracerebral hemorrhage ); Mở sọ theo phương pháp kinh điển ; Khoan sọ và chọc hút
(Burr hole and aspiration ); phương pháp “ Stereotaxis”;
nội soi thần kinh ( neuroendoscopy ) .

NỘI DUNG :
Đònh nghóa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1990) :” TBMMN là sự xảy ra đột ngột
các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây
tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”.
Trong số hai loại chính của TBMMN , độ 80% là Nhồi máu não (NMN) và 20% là
XHN (trong đó 14% là xuất huyết trong não và 6% là xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi
phình mạch máu).
I. TBMMN LOẠI THIẾU MÁU NÃO CẤP – TMNC( ISCHEMIC STROKE ) Thiếu máu não cấp tính (TMNC) cho nhu mô não xảy ra khi sự phóng thích các chất
cần thiết, đặc biệt là oxy và glucose, bò giảm dưới ngưỡng nguy hiểm, không còn duy trì
được chức năng của tế bào. TMNC có thể khu trú, khi chỉ có một nguồn cấp máu động
mạch bò tắc, hoặc toàn thể, như trong trường hợp ngưng tim, không có máu đến toàn thể não


Chúng tôi xin phép không trình bày lại những phương thức điều trò nội khoa . Chúng
ta cần chú ý có những trường hợp nhồi máu não bán cầu rất rộng có di lệch các cấu trúc não,
tụt não và phù não nặng. Phù não thường đạt đỉnh cao độ 3-5 ngày sau TBMMN. Điều trò
triệu chứng phù não gồm những phương cách chuẩn như tránh dùng dung dòch nhược trương,
Dùng loại lợi tiểu như Mannitol. Hiện nay không thấy Glucocorticoid có vai trò gì trong
TBMMN có phối hợp phù não. Mở nửa sọ giải áp thường được dùng như là một phương cách
cuối cùng để cứu bệnh nhân khi mọi cách điều trò nội khoa không có kết quả, tuy vậy vẫn
còn phải lượng giá qua nhiều công trình nghiên cứu kiểm chứng.

I.2.1. CHỈ ĐỊNH MỞ NỬA SỌ GIẢI ÁP :

1. Tuổi < 70 ( não của người trẻ ít teo, vì vậy không có nhiều chỗ cho phù não trong hộp sọ
…).
2. Chú ý đặt chỉ đònh giải áp ở nhồi máu bán cầu não phải hơn bán cầu não trái , vì cho
rằng mất khả năng thông tin và liệt ưu thế ở chi trên được coi là thương tổn quá nặng.
3. Lâm sàng và CT ( Cắt lớp vi tính – CLVT ) não cho thấy rõ nhồi máu não hoàn toàn, cấp
tính theo lónh vực động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa với các dấu hiệu trực
tiếp tụt não hay phù não bán cầu toàn thể và rất nặng .

I.2.2. KỸ THUẬT MỞ NỬA SỌÏ GIẢI ÁP :

Cần mở xương sọ đủ rộng để làm giảm bớt các triệu chứng phù não ác tính. Nếu nhồi
máu não quá lớn, phải mở xương sọ vùng trán, thái dương, đính ngay trên bán cầu não bò
nhồi máu não. Mở màng cứng và vá rộng màng cứng bằng màng xương, màng cứng nhân
tạo hoặc cân cơ thái dương cùng bên để tránh dính vỏ não vào. Treo màng cứng quanh lỗ mở
sọ để ngừa và giới hạn chảy máu ngoài màng cứng. Khâu cơ và da.
2
Nắp sọ được gởi ngân hàng mô hoặc vùi dưới da bụng. Vá sọ được thực hiện về sau ,
khi tình trạng bệnh nhân ổn đònh và có phục hồi. Cũng có thể vá sọ bằng các mảnh vá nhân

Phương hướng trong tương lai cần đặt trọng tâm vào sự hiểu biết các cơ chế của XHN liên
hệ đến thương tổn não và cải thiện các phương pháp để lấy máu tụ thật sớm.

II. 1. SINH LÝ BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG :

Sinh lý bệnh XHN có hai phần chính : (1)- loại mạch máu bò vỡ đưa đến chảy máu
não và (2) thương tổn do XHN gây ra cho nhu mô não.
Sinh lý bệnh của vỡ mạch máu liên hệ đến nguyên nhân gây ra XHN, các nguyên
nhân gây XHN có thể tóm tắt theo bảng 1 sau đây :
Bảng 1 : Nguyên nhân gây ra xuất huyết não :

 XHN nguyên phát : - Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu thoái hóa tinh bột
( Amyloid angiopathy )
 XHN thứ phát :
- Mạch máu : - Rối loạn đông máu :
Túi phình động mạch Di truyền
Dạng túi ( saccular) Mắc phải
Dạng nấm ( mycotic ) Do thuốc
Dò dạng mạch máu
- Khối u :
U não p xe não
___________________________________________________________________________

Nguy cơ chính và biến chứng đáng sợ của XHN là chảy máu lại. Tuy nhiên , tiên lượng từ
XHN ban đầu bò ảnh hưởng nhiều nhất bởi thể tích của máu tụ và tình trạng lâm sàng, tình
trạng này biểu hiện bởi thương tổn não lúc ban đầu do XHN gây ra.
Tăng huyết áp kinh niên phối hợp với độ 70% của toàn thể XHN. XHN do tăng
huyết áp (THA) thường xảy ra ở nhân bèo (putamen), đồi thò, cầu não và tiểu não.
Phần lớn XHN do THA xảy ra trên lều tiểu não, XHN ở tiểu não và thân não chiếm độ 10-

Vỡ dò dạng mạch máu não cũng có thể gây ra XHN: dò dạng động-tónh mạch, dò dạng
mạch máu thể hang (cavernous malformation), dò dạng tónh mạch ..v.v.
XHN tự phát trong u não thường xảy ra với u ác tính như glioma ác tính, melanoma,
carcinoma từ thận, phế quản ..v.v. Cơ chế được cho là do thứ phát sau hoại tử u, hậu quả
của sự phát triển u quá nhanh của hệ thống mạch máu nuôi u, nhiều nhưng dễ vỡ.
5