B ộ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC
•

•

B ộ Y TÉ

•

•

•

Dược HÀ NỘI

•

•

•

LÊ THỊ VÂN ANH
•

ĐÁNH GIÁ HIềỆU QUẢ s ử DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH
NGHIỆM Đ I U TRỊ BỆNH VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG
•

•

Hà Nội
ìà hai người thầy đã tận tình dìu dăt và ơi úp đỡ tô ì hoàn thành luận
văn này.
Tôi cũng xin gửi ỉời cam ơn chân thành tới tập thê cản bộ nhân viên
khoa Khám Bệnh và khoa Vi Sinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ, các thây cỏ
Bộ môn Dược lâm sànẹ - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình %iủp
đở tôi íronẹ quá trình nơ/liên cừu.
Cuỗi cũng, tôi xin ẹừi ìời cam on tới ơịa đình vờ bạn bò, nhũng nẹười
ỉuôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành tỏt luận văn này.

Hà Nội ngàv 27 tháng 12 năm 2009

Dược sĩ: Lê Thị Vân Anh


Tiếng Viêt
Amox/clav:

Amoxicillin + acid clavulanic

Amp/sul:

Ampicillin + sulbactam

BN:

Bệnh nhân

C1G:


VXMT:

Viêm xoang mạn tính

Tiếng Anh
AUC:

Area under plasma drug concentrate - time curve
Diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian

MBC:

Minimal bactericidal concentration
Nồng độ diệt khuẩn tối thiếu

MIC:

Minimal inhibitory concentration
Nồng độ ức chế tối thiểu

PBP:

Protein binding penicillin
Protein mang penicillin (protein £ẳn penicillin)

PK/PD:

Pharmacokinetic/ pharmacodynamic
Dược động học/ dược lực học


1.1.1. Định nghĩa..........................................................................
1.1.2. Nơuyên nhân ơây viêm mũi xoanơ mạn tính................
1.1.3. Vi khuấn học......................................................................
1.1.4. Triệu chứnQ, bệnh viêm mũi xoane.................................
1.1.5. Phân loại viêm mũi xoang .............................................
1.1.6. Các xét nghiệm chấn đoán viêm mũi xoang.................
1.1.7. Biến chứng của viêm mũi xoang....................................
1.2. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính........................................
1.2.1. Mục đ ích ............................................................................
1.2.2. Các biện pháp điều trị.......................................................
1.2.3. Một sô phác đồ KS sử dụng đê điêu trị viêm mũi
xoang...................................................................................
1.3. Đại cương về kháng sinh và đề kháng kháng sinh............
1.3.1. Sơ lược về kháng sinh.......................................................
1.3.2. Nguyên nhân lan truyền đề kháng khánơ sinh..............
1.3.3. Nguyên tẳc sử dụnơ kháng sinh trong; điều trị đê
hạn chê đê kháng..............................................................
1.3.4. Cơ chê đê kháng; kháng sinh............................................
1.3.5. Sự đề kháng; vói các họ kháng sinh chính.....................


1.3.6. Đề kháng một phần hoặc đề kháng tuyệt đ ố i ...............

27

1.3.7. Các vi khuân khánơ thuốc chu vèu hiện n a y ................

27

1.4. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm..............................

34

2.1.1. Tiêu chuân lựa chọn..........................................................

34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................

34

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................

34

2.2.1. Bệnh phẩm ........................................................................

36

2.2.2. Phươne; pháp thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuân....

36

2.2.3. Lira chọn KS và đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh ...

38

2.2.4. Phương pháp xử lý kết quả..............................................

38


43

3.3.1. Sự đề kháns của các liên c ầ u ..........................................

44


3.3.2. Sự đề kháng của M. catarrhciỉis.......................................

45

3.3.3. Sự đề kháng của 5. aureus (tụ cầu vàng).......................

46

3.3.4. Sir đề kháng của Kìebsieỉìa species................................

47

3.3.5. Sự đề kháng của các vi khuân khác................................

48

3.3.6. Mức độ đề kháng chung của các vi khuẩn với các

48

kháng sinh..........................................................................
3.4. Hiệu quả các phác đồ kháng sinh đưọc sử dụng...............


4.1.2.

về mức độ đề kháng kháng

sinh của cácvi khuấn........

4.2. v ề hiệu quả kháng sinh điều trị viêm mũixoang mạntính

59
63

4.2.1. Hiệu quả các phác đồ theo kinh nghiệm........................

63

4.2.2. Hiệu quả các phác đô thay th ê ........................................

68

KẾ T LU ẬN

71

KIẾN NGHỊ

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIÉU THU THẬP THÔNG TIN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


Tuổi các bệnh nhân tham gia nghiên c ứ u ...............................

39

3.2

Các hình thái lâm sàne; của b ệ n h .............................................

40

3.3

Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tín h .................................................

41

3.4

Các loại vi khuẩn phân lập được..............................................

42

3.5

Mức độ đề kháng kháng sinh của các liên c ầ u ......................

44

3.6


Hướng xử lý khi có kết quả K S Đ ............................................

53-54

3.12

Hiệu quả của các phác đồ thay thế...........................................

55


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIẺU ĐỒ
Tên hình và biểu đồ

mg

Dưọ'c động học trong máu của một kháng sinh.................

18

Quy trình thu thập thông tin..................................................

35

Giới tính các bệnh nhân tham gia nghiên c ứ u ....................

39

Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tín h ..............................................

Viêm mũi xoang là một trone, nhũng bệnh khá phô biên ở nước ta, đặc
biệt đôi với điêu kiện khí hậu cua các tỉnh phía Băc. Bệnh anh hưởng không
ít đến sức khoẻ và sinh hoạt thường ngày vì đa sô người măc bệnh này ở lứa
tuổi học tập và lao động. Mặt khác, bệnh có thê gây ra các biến chứng nguy
hiêm như viêm dây thần kinh thị giác, viêm màng não, áp xe não hay viêm
tắc tĩnh mạch xoang hang. Các tai biến này tuy hiếm gặp nhung, khi xay ra
lại có thể nguy hiểm đến sinh mệnh.
Do câu tạo rât phức tạp cua các xoang trong khối xương mặt, do xoans,
chỉ được dần lun qua các khe, ns;ách, ống lồ rất hẹp nên viêm mũi

xoanơ

dễ trở

thành mạn tính. Viêm mùi xoang mạn tính có thê được giải quvết băng phẫu thuật
hoặc điều trị bảo tồn: dùng thuốc phối họp với các phương pháp thông rửa xoang,
khí dung...
Viêm mũi xoang mạn tính có nhiêu nguyên nhân trong đó nhiễm khuân
là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Các kháns; sinh được lựa
chọn đê điều trị viêm mũi xoang mạn tính thường dựa trên các hướng dẫn
điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ về vi khuẩn học tại địa phương. Tuy nhiên
ngày nay, các chủng vi khuân đã ngày càng đề kháne, với nhiều nhóm kháng
sinh do việc sử dụng kháng sinh khôna, hợp 1Ý. Các kết qua báo cáo về đề
kháng kháng sinh của vi khuân tại mỗi bệnh viện được thay đổi liên tục
nhưng vẫn khôn" cập nhật được thôns, tin đến với các bác sĩ một cách
thường xuyên. Vì vậy, sư dụng kháng sinh dựa trên kết qua nuôi cấv, phân
lập vi khuân và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết đế lựa chọn đúng
thuôc cho từng bệnh nhân riêng biệt. Với mục đích góp phần nghiên cứu vấn
đê sử dụng thuôc hợp lý trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính tại Việt


của một hay nhiều xoarm. Do mũi và xoang thônu với nhau nên thườn 2; thì
niêm mạc mũi cũng bị liên quan. Hon nữa nhiêu nơhiên cứu đã chỉ ra răng
viêm xoang thường được nối tiếp sau viêm mũi và hiếm khi xảy ra mà không
đồng thời với tình trạne; viêm nhiễm đường thở. Vì vậy mà người ta thường
gọi viêm mũi xoangthav cho viêm xoang.
Viêm mũi xoangdo VK thường do nhiễm virus cua các xoang trước đó. Sự
phù nề và non nót về miễn dịch của màng niêm mạc cùng với sự bít tắc của lồ
thông xoang do nhiễm virus làm cho các xoanR cạnh mũi dề bị bội nhiễm bởi
các VK tại chỗ. Chính sự bội nhiễm này làm cho viêm mũi xoangcấp càng nặng
thêm, diễn diến kéo dài và gâv nên các triệu chứng lâm sàng.
Viêm mũi xoang mạn tính là do sự suy yêu thông khí và rôi loạn dân
lưu xoang do bít tăc phức hợp lồ thông, xoang ỏ' khe giữa cua các xoans, cạnh
mũi, do sự biên đôi khôníi hồi phục cua niêm mạc xoang 2,âv nên loạn sản,
tiêt dịch, tiêt nhầy hoặc viêm mủ.


1.1.2. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang mạn tính [11], Ị13].
+ Do nhiềm khuân.
+ Do viêm mũi xoaniĩ cấp tính điều trị không triệt đẽ, tái phát nhiều
lần, không tạo được sự dẫn lưu tôt.
+ Thương tổn xương (viêm mùi xoang do răng), do chân thương, do
cúm, do sởi.
+ Vai trò cua thể địa cũng rất quan trọriR, nhât là thê địa dị ứng. Dị
ứng dần tới nhiễm trùng phát triên và khi bị nhiễm trùn 2,, dị ứnẹ lại nặng hơn.
Do đó, điều trị bệnh thuyên giảm nhưng rất khó khỏi hăn.
1.1.3. Vi khuẩn học.
Neu 40% trường hợp viêm mùi xoan 2; là do virus [8] thì những trường
hợp khác thường do phối hợp nhiều loại VK khác nhau, ơ mũi và xoang tôn
tại các loại VK phô biên như: Phê cầu, H. influenzae, M. catarrhal is và các
nhóm VK tụ cầu Staphylococcus [2], [4], [8]. Ớ trẻ em, VK thường gâv viêm

1.1.5. Phân loại bệnh viêm mũi xoang[43], [47], [48].
Tùy theo thời gian diễn tiến bệnh, các biêu hiện lâm sàng và những
đặc điếm riêng của bệnh, người ta chia viêm mùi xoangthành 4 loại: cấp, hôi
viêm câp, bán câp và mạn.
ĩ . 1.5. ỉ. Cấp tính:
+ Khởi phát đột ngột, các triệu chứng kéo dài và hết trong vòng 4 tuân.
Đa số các trường hợp viêm mũi xoane,câp tính đêu băt đâu băns, tình trạng
nhiễm virus.
+ Triệu chứng cơ nănẹ:
- Đau là dấu hiệu co định, quan trọng, khu trú ở vùng quanh hôc
mắt, góc trong mắt và vùng trước trán hoặc ô mat.
- Khi đau thường kèm cảm giác nặng vùng mặt.
- Thường hơi thở có mùi hỏi.
- Tắc mũi và mât ngửi.
+ Triệu chứng thực thê:


- Chảy mũi, mủ nhầy, vàng, mùi nhạt nếu không nhiễm VK kỵ khí
cũng không có tiến trình viêm hoại tử hoặc có mùi thối trong các trường hợp
ngược lại. Chay mũi làm dịu cơn đau nhưns, hi mũi làm đau nhiêu hơn.
- Khám bằng nhìn bèn tiRoài thấv rõ những thav đôi trên gương
mặt nếu đã có xuất ngoại: vùng má và vùng xoang trán phông lên.
- Soi mũi thấv rõ dịch tiêt mủ khu trú 0' khe mũi 2;iừa.
+ Nội soi mũi:
- Thấy rõ mủ chảy ra hay đọng lại tại các lồ thông xoang.
- Thấy hình ảnh phù nề hay tẳc các lồ thông xoang.
- Mủ chảy theo khe trên xuống vòm hay đọng nhiều ỏ' vòm.
+ Viêm mũi xoang được coi là do nhiễm khuân nêu các triệu chứng
bệnh diên biên xâu đi sau 5 neàv hoặc bệnh kéo dài đên 10 ngày.
1.1.5.2. Bán cấp:

mủ ở một bên, khá nhiêu, mâu vàng nhạt, mùi nhạt.
Nhìn: không thấv có sự biến dạng nào O' mặt.
Soi mũi trước: cuốn dưới hơi phì đại, niêm mạc hơi phù nê và
đỏ. Khe giữa thay đối nhiều nhất: có thế thấy hình ảnh polyp
hay niêm mạc phì đại.
Soi mũi sau: đôi khi thây có mu đọng ơ sàn mũi và đuôi cuôn
dưới.
+ Nội soi mũi: Thấy sự bất thường của niêm mạc khe giữa, phì đại mỏm
móc và bóng sàng. Chọc dò xoang hàm để soi thấy hình ảnh niêm mạc dày,
sung huvết hay có polyp.
*

Ngoài cách phân loại trên, người ta còn có thê chia viêm mũi

xoangthành 4 loại: viêm mũi xoang cấp nhiêm khuân (ABS), viêm mũi
xoang mạn tính có polyp mũi, viêm mũi xoanơ mạn tính không có polyp mũi
và viêm mùi xoang dị ứng, nâm [26],


1.1.6. Các xét nghiệm chẩn đoán viêm mũi xoang[4].
/. 1.6.1. N ội soi m ũi xoang:

Được sử dụng trong các trường họp:
+ Bệnh không có đáp ửne; với điêu trị;
+ Có cấu trúc bât thưòne, O' mũi;
+ Trẻ nhỏ có bệnh sử không rõ ràng;
+ Có nhiễm trùng ngoài mũi xoang hoặc có chỉ định mô.
Trong nội soi mũi xoang thườne, dùng ông nội soi cứng hoặc mêm đê
kiêm tra toàn bộ vùng mũi - hầu - họng sau khi xịt thuôc tê và thuôc co
mạch tại chồ. Vị trí quan trọng nhất là khe bán nguyệt, có chiêu dài khoảng 2

là 2- 4% [4],
1.1.7. Biến chứng của viêm mũi xoang [4], [11 Ị, [13].
+ Thường bị nhiễm khuân do những VK thông thường.
+ Viêm nhiễm đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phôi...
+ Viêm màng não thông qua sự dẫn lưu tĩnh mạch và hệ bạch huyêt
vào thần kinh trung ương hoặc VK xâm nhập trực tiếp từ thành sau xoang
trán và vùng khứu giác. Thỉnh thoảng biến chứng dò dịch não tủy xuất hiện
sau phẫu thuật xoang. Đây là các biến chứng rất nặn£ nề.
+ Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang: Xoang hang là vùng rất nhiêu mạch
máu, là vùng thần kinh thị giác, thần kinh sọ não so III, IV, VI. Nguyên nhân
có thế bắt nguồn từ viêm mũi xoang bướm. Biến chứng này tuy hiêm gặp
nhưng khi xảy ra thì rất nguy hiêm đoi với tính mạng bệnh nhân.
+ Viêm mô tế bào trong ô mat.
1.2.

ĐIÈU TRỊ VIÊM MỦI XOANG MẠN TÍNH.

1.2.1. Mục đích.
Mục đích việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính là làm giảm tình
trạng viêm, nhầy mủ, thiết lập lại sự thông thoáng dẫn lưu xoang và tiêu diệt
các tác nhân gây nhiễm khuấn [26],


1.2.2. Các biện pháp điều trị.
1.2.2.1.

Các biện pháp không (lùng thuốc:

+ Giữ nhiệt độ trong nhà vừa phai, xônii mũi bằng hơi nước nóng,
uống nước nhiều đê làm loãng các chât tiêt.

Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân đã không đáp ứng đầy đủ với điêu trị
nội khoa, bệnh nhân có sự lan rộng, nhiễm trùng ra ngoài phạm vi mũi xoang,
hoặc được dành cho các trườn 2, hợp mà theo kinh nghiệm, tình trạne; bệnh lý
gần như chắc chan không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn thuần [4], [47]:
+ viêm mũi xoang nấm xâm lấn
+ viêm mùi xo a nu nâm dị ứ nu
+ những bất thườne, cơ thê như lệch vách neăn, cuôn mũi giữa cong
ngược chiều...


- Phương pháp phẫu thuật xoang:
+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi, xoang.
+ Phẫu thuật tiệt căn.
1.2.3. Một số phác đồ KS sử dụng để điều trị viêm mũi xoang.
Điều trị viêm mũi xoang mạn tính bằng phẫu thuật chỉ được chỉ
định dè dặt trong một số trường hợp [4]. Vì vậy mà sử dụn 2; KS giữ vai trò
quan trọng trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính. Mục đích của điều trị
KS là tiêu diệt VK gây nhiễm khuẩn xoang, v ề phổ kháng khuẩn, một KS
được lựa chọn phải đáp ứng được một sô tiêu chuân sau [4]:
♦ Có hiệu lực cao đối với phế cầu khuân;
♦ Hiệu quả tốt với VK Gr (-) (H. influenzae, M. catarrhalis);
♦ Phô kháng khuân bao phủ cả tụ câu (Staphylococcus);
♦ Phô kháng khuân bao phủ cả VK kị khí;
Với viêm mũi xoang, cân thiêt phải lựa chọn một thuôc có khả năng
khuếch tán tốt vào các xoang. Với những điều kiện trên thì amox/clav
thường được ưu tiên lựa chọn. KS thay thế gồm clindamycin, cefuroxim
và clarithromycin. Ngoài ra có thê dùng ciprofloxacin, cefprozil hay
levofloxacin [48].
Người ta thường điều trị viêm mũi xoana, mạn tính băng cácKS phô
rộng và thời gian điêu trị thường kéo dài đên 3 tuân [48]. Thường thìsau