1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên
đường tiết niệu Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ,
vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi
thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Tỷ lệ sót
sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chất
phức tạp của sỏi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường (2007),
tỷ lệ sót sỏi 34,6%; Trần Văn Hinh là 47,22%; Huỳnh Văn Nghĩa
(2010) là 17%.
Để hạn chế tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả trong và ngoài nước
đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô
thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy
hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng
xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh
học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ
nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn.
Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận
từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán
sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều
trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép
tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy
vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Các
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và
chưa nhiều.
Trong hoàn cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá
kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều
viên” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều
trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

- C1: sỏi bể thận đơn thuần.
- C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận.
- C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có
hoặc không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
- C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh
xuống đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có
hoặc không kết hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận.
- C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận.


3
1.2. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể
Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngoài cơ thể
(TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định TSNCT để điều trị cho các
trường hợp sỏi thận. TSNCT điều trị được 70-75% số bệnh nhân, tuy
nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 3-4 lần,
ngoài ra còn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17-57%.
1.2.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với
tán sỏi ngoài cơ thể
Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để
điều trị SSH. LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn không phải là kỹ
thuật thực hiện dễ dàng, nhiều tác giả do dự khi phải chọc nhiều
đường vào thận vì tin rằng việc làm này sẽ làm tăng các biến chứng.
Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng
cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc miniPCNL đã hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mô thận và an toàn hơn.
1.2.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận
Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ định mổ mở vẫn cần thiết
trong các trường hợp sau.
- Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận.

Xquang với cánh tay C-arm cho phép sử dụng phương pháp này có
hiệu quả hơn vì không những cho biết khu trú của sỏi nằm ở nhóm
đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt
trước hay mặt sau của thận
1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
Schlegel J.U. (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ
trong các đài thận. Tương tự Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm
trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà các
đường mở nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm
mà lấy sạch sỏi cho 15/16 bệnh nhân.
1.4.3. Nội soi trong mổ
Năm 1964 Victor F. Marsall đã dùng nội soi ống mềm để soi
niệu quản và bể thận. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử dụng ống cứng
để nội soi trong mổ sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát
phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi


5
nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận. Sau đó Terris M.K. kiểm tra trong
mổ mở sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống
soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang để kiểm tra,
định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận.
Năm 2004 Unsal A. sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua
đường mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm
trong các đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận. Traxel O. và CS
(2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ
trong thận.
1.5. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và Laser Holmium
trong điều trị sỏi thận
Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý các viên sỏi nhỏ nằm rải

Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai
trò của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng trong điều trị sỏi thận
còn rất hạn chế, trong đó tỷ lệ các tai biến và biến chứng cao.
Tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi
mềm đã giúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản
và hệ thống đài bể thận, tuy nhiên chỉ định vẫn còn nhiều tranh luận
1.5.3. Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm
Sự ra đời và cải tiến của nội soi ống mềm đã giúp các nhà niệu
khoa rất nhiều trong điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm trong
LSQD đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. LSQD đã điều trị
được các trường hợp sỏi phức tạp, tuy nhiên việc sỏi sót trong mổ
cũng làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Trong khoảng thời gian
gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã chủ động sử dụng ống soi mềm
để xử lý các viên sỏi còn sót lại trong thận trong cùng một cuộc mổ
và mang lại hiệu quả tốt
1.5.4. Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm
Phẫu thuật sỏi san hô là một phẫu thuật khó, sỏi san hô thường đi
kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ sót trong
phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có
chảy máu nhiều. Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên
nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài.
Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mô thận được các nhà tiết niệu hết
sức quan tâm, làm sao phải lấy cho được hết các sỏi trong mổ đồng


7
thời giảm tổn thương nhu mô thận, giải phóng được hiện tượng ứ tắc
đường tiểu. Nếu để sót sỏi nhỏ trong mổ sẽ gây nhiều biến chứng như
nhiễm khuẩn niệu, rò nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh...
Để khắc phục các yếu tố đó nhiều tác giả đã sử dụng ống soi

8
Có 1 bệnh nhân được tiến hành mổ lấy sỏi thận 2 bên, trong đó
mỗi bên thận đều đảm bảo tiêu chuẩn của nghiên cứu. Do vậy sẽ có
56 lần phẫu thuật đã được thực hiện trong nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Chẩn đoán xác định sỏi thận nhiều viên: Có 1 viên bể thận + ít
nhất 2 viên sỏi đài thận.
- Mổ mở lấy sỏi bể thận.
- Có sử dụng ống soi mềm nhằm kiểm soát tình trạng còn sỏi và
xử lý số sỏi còn lại trong thận trong cùng một cuộc mổ.
- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Có đủ hồ sơ để tiến hành phân tích và thống kê số liệu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thận ứ nước nặng, nhu mô thận giãn mỏng
- Bệnh nhân được rạch nhu mô thận kết hợp để lấy sỏi.
- Bệnh nhân được nội soi trong mổ không phát hiện còn sỏi
2.2. Công thức tính cỡ mẫu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, các bệnh nhân được chuẩn bị theo thiết kế
nghiên cứu, thu thập và phân tích kết quả dựa vào theo dõi mô tả các
chỉ số nghiên cứu theo thời gian theo dõi dọc.
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
Tuổi và giới tính; chỉ số BMI; bệnh lý toàn thân kết hợp.
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Các xét nghiệm máu được làm tại Bệnh viện Thanh Nhàn
- Phân độ suy thận: Phân độ suy thận theo KDIGO
* Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu

- Mở bể thận đơn thuần, mở bể thận theo Gil-Vernet
- Gắp và lấy sỏi qua đường mở bể thận.
Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm.
- Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz
- Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF-4
- Các dụng cụ : dây dẫn laser 272µm, kìm 3 chấu, rọ Dormia.
Kỹ thuật:


10
- Bơm rửa đài bể thận bằng NaCl 0,9%; khâu kín đường mở bể
thận bằng Vicryl 4/0, chỉ để một phần cho ống soi mềm đi qua.
- Dùng ống soi mềm 10Fr, tiến hành soi các đài thận và bể thận;
thứ tự soi: bể thận, đài trên, đài giữa và đài dưới thận; khi phát hiện
còn sỏi: sẽ tiến hành lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc kìm 3 chấu nếu sỏi
nhỏ. Nếu sỏi lớn, không lấy qua được cổ đài được, sẽ dùng Laser
Holmium tán vơ sỏi và kéo các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài.
Năng lượng Laser Holmium thường dùng khi tán sỏi, loại dây
272 µm, áp dụng ở hai mức độ:
+ Sỏi mềm mức năng lượng là 1,2J, tần số 10Hz.
+ Sỏi rắn mức năng lượng là 1,4 – 1,6J, tần số 12-14Hz.
- Tiến hành soi kiểm lại toàn bộ các nhóm đài trên, giữa, dưới,
kiểm soát tình trạng sót sỏi.
- Khi không còn sỏi trong các đài, rút ống soi mềm đặt sonde JJ
bể thận niệu quản đóng bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 bằng cách khâu
vắt hoặc khâu mối rời.
2.4.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật
- Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi
- Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan
+ Thành công và thất bại, yếu tố liên quan

- Trung bình: BN có sỏi sót sau mổ được TSNCT kết quả còn
mảnh sỏi dưới 5mm; chức năng thận mổ giảm (suy thận trước mổ).
- Xấu: sỏi vơ ít sau TSNCT; thận mổ có sỏi tái phát sớm sau mổ;
suy thận tăng lên (suy thận trước mổ); có biến chứng thận ứ mủ hay
thận ứ nước toàn bộ phải mổ lại
2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của
Học viện Quân y 103.
- Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tham gia vào quá trình
nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện có đơn kèm theo.
- Các số liệu và bệnh án được lưu giữ tuân thủ các qui định của
Bộ Y tế và qui định của luật pháp hiện hành.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới phẫu thuật


12
Bảng 3.1. Tuổi trung bình 54 ± 12 (26- 81).
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam/nữ là 3/2.
Bảng 3.2. Đau vùng TL 94,6%; tiểu máu 1,8%; tình cờ phát hiện
bệnh 1,8%.
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 1 năm 46 BN (83,6%), 1-3 năm 8
BN (14,5%), 1 BN > 3 năm (1,8%).
Bảng 3.4. Bệnh kết hợp ĐTĐ 7 BN (12,7%), THA 1 BN (1,8%),
lao phổi cũ 1 BN (1,8%).
Bảng 3.5. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thiệp 81,8%,
3 BN đã can thiệp sỏi 5,5%; 2 BN có sỏi NQ cùng bên 3,6%; 3 BN
có sỏi NQ bên đối diện 5,5%.

Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ 157 viên: Đài trên 35 viên
(22,3%), đài giữa 74 viên (47,1%), đài dưới 48 viên (30,6%).
Bảng 3.22. Sỏi lấy bằng dụng cụ: đài trên 29,8%, đài giữa
55,3%, đài dưới 14,9%. Số lượng sỏi tán bằng Laser: đài trên 19,8%,
đài giữa 43,8%, đài dưới 36,5%.
Bảng 3.23. 2 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới.
Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium: Đài trên TB là
31 phút, đài giữa 33- 40 phút), đài dưới 39- 50 phút, ≥ 4 viên 80 phút
Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực
tế: 21 TH có 1-2 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB là 63 phút; 25
TH có 3 viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 TH có 4
viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 TH ≥ 5 viên sỏi trở
lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB là 87 phút.
Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM. 4 TH rách
bể thận và tổn thương cổ đài 7,1%; 3 TH không bẻ được ống soi để
đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o 5,4%; có 2 TH cổ đài chít
hẹp không đưa ống soi qua được 3,6%.
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan
Bảng 3.27. Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3%. Sự
khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 11-20mm.
Bảng 3.28. Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p
15
Chỉ định sử dụng kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi
phụ thuộc vào những yếu tố: đặc điểm của sỏi thận, đặc điểm của đài
bể thận, các biến chứng của sỏi và đặc điểm lâm sàng, thể trạng
chung của bệnh nhân.
4.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tuổi, giới tính, chỉ số BMI và tiền sử phẫu thuật
Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 - 60 tuổi chiếm 50,9%, BN ít
tuổi nhất 26 và nhiều tuổi nhất 81 (Bảng 3.1). Theo Nguyễn Kỳ và
CS, lứa tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân bị sỏi niệu từ 31 - 60 tuổi.
Trần Văn Hinh cũng nhận thấy tuổi bệnh nhân tập trung nhiều trong
độ tuổi từ 20 - 60 (91,78%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/2,
khác với nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ mắc bệnh của
nam và nữ tương đương nhau.
Chỉ số BMI cũng là yếu tố cần được cân nhắc khi chỉ định kỹ
thuật nội soi ống mềm trong mổ để hỗ trợ xử lý tình trạng sót sỏi.
* Lý do vào viện và bệnh lý phối hợp
Tỷ lệ bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng trong nghiên cứu có 52/55
BN, chiếm tỷ lệ 94,6%, thấp hơn so với Nguyễn Kỳ và CS chiếm
96,28% trên 2316 BN sỏi tiết niệu,Trần Văn Hinh và CS là 90%
Có 9 BN chiếm 16,4% có các bệnh kết hợp, trong đó hay gặp nhất
là đái tháo đường 7 BN chiếm 12,7%, bệnh lý tim mạch tăng huyết áp
gặp 1 BN chiếm 1,8%, 1 BN lao phổi cũ chiếm 1,8% (Bảng 3.4).
Các triệu chứng trên cũng tương đương với các tác giả trong
nước: Nguyễn Kỳ (1993) tổng kết về phẫu thuật sỏi tiết niệu. Theo
Martin và CS (2014), phát hiện tình cờ (10 BN chiếm 13,6%), đau
vùng thắt lưng (12 BN chiếm 16,4%), đái máu (4 BN chiếm 5,4%),
đau quặn thận (39 BN chiếm 53,4%).
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận
Đặc điểm của sỏi thận là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới

Tổng số sỏi trên phim KUB là 272 viên/56 thận, trung bình mỗi
thận có 4,9 viên (bảng 3.12).
Trong tổng số 216 viên sỏi đài thận, được phân bố với số lượng
ở các đài như sau: 20 quả thận có 3 viên sỏi chiếm tỷ lệ 35,7%; 23
quả thận có 4 viên sỏi chiếm tỷ lệ 41,1% và 12 quả thận có từ 5 viên
sỏi, chiếm 21,5%.
- Kích thước sỏi trên phim KUB:
+ Sỏi kích thước khoảng 20mm gặp ở 21 quả thận chiếm 37,5%.


17
+ Sỏi kích thước khoảng 10mm gặp nhiều nhất 35/56 thận,
chiếm 62,5% (Bảng 3.13). Không có trường hợp nào có sỏi trên
30mm được chỉ định nội soi tán sỏi qua nội soi ống mềm.
4.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bài tiết của thận
Trong nghiên cứu, thận ứ nước độ 1 có 14 TH chiếm 25%; ứ
nước độ 2 có 5 TH chiếm 8,9%; ứ nước độ 3 có 2 TH chiếm 3,6%; 34
TH chiếm 62,5% thận trong giới hạn bình thường(Biểu đồ 3.2).
Trên phim chụp UIV và CLVT có 52 quả thận ngấm thuốc tốt
(92,9%); 4 quả thận ngấm thuốc trung bình chiếm (7,1%) (Bảng 3.14).
Chúng tôi đánh giá hình thái bể thận theo Nguyễn Thế Trường
(B1, B2, B3, B4, B5): Có 15 TH bể thận trong xoang (B2) chiếm
26,8%, 9 TH bể thận trung gian (B3) chiếm 16,1%, 32 TH bể thận
phần lớn ngoài xoang (B4) chiếm 57,1%.
4.1.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng khác
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
Đánh giá suy thận trước mổ theo KDIGO (2017).
Trong nghiên cứu có 44 TH chức năng thận trong giới hạn bình
thường chiếm 80%; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận
độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Không có BN

chiếm 80,4% trong đó:
+ Có 15 quả thận trong nhóm (B2) được mở bằng PP Gil-Vernet
không điển hình chiếm 26,8% (Bảng 3.17).
+ Có 30 quả thận trong nhóm (B3),(B4) được mở bằng PP GilVernet điển hình chiếm 53,6% (Bảng 3.17).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân
lấy được sỏi qua đường mở bể thận đơn thuần. Tỷ lệ sỏi thận nhiều
viên là 56/56 ca mổ trong đó: Có 9 ca có nhánh vào cả 3 nhóm đài
(16,1%) (Biểu đồ 3.4). Thực tế cho thấy, mặc dù có tới 9 ca có cả 3
nhánh vào các nhóm đài, nhưng đây là những trường hợp các nhánh
sỏi vào đài thường nông và không phức tạp, không có nhánh phụ.
4.1.2.3. Kỹ thuật lấy sỏi đài thận qua chỗ mở bể thận
Sau khi gắp viên sỏi bể thận, tiến hành bơm rửa bằng Nacl 0,9%
hoặc bằng ống hút 14ch để lấy những viên sỏi dễ trước.
Kết quả bơm rửa được 96 viên sỏi ở 47 ca mổ. Có 9 ca không
thấy có viên sỏi nào chạy ra khi bơm rửa.


19
Sau khi bơm rửa chúng tôi tiến hành khâu bể thận bằng chỉ
Vicryl 4/0 và tiến hành nội soi trong mổ để xử lý sỏi sót.
4.1.2.4. Kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm
* Dụng cụ: ống soi mềm được áp dụng trong nghiên cứu là loại
10F của hãng Olympus, dịch vào tưới rửa đi chung 1 kênh với kênh
thao tác. Các dụng cụ phụ trợ trong nội soi ống mềm là rọ bắt sỏi và
kìm 3 chấu. Máy tán sỏi được sử dụng trong nghiên cứu là máy tán
sỏi Sphinx JR Laser Holmium 30W của hãng Lisa Laser (Đức), với
dây dẫn đường kính 272µm.
* Kỹ thuật nội soi đài bể thận: Thứ tự nội soi là đài trên, đài giữa
và đài dưới. Kỹ thuật nội soi hỗ trợ trong mổ là nong rộng cổ đài.
* Mức năng lượng laser hay dùng: 1,2J; tần số 10Hz.

được bằng dụng cụ, chúng tôi tiến hành tán bằng năng lượng
Holmium Laser được 96/110, chiếm tỷ lệ 61,1% (Bảng 3.22)
Unsal A. (2004) sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua đường
mở bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các
đài sau khi đã lấy viên sỏi ở bể thận.
4.1.3.4. Thời gian xử lý sót sỏi theo số lượng, vị trí sỏi
Sau khi xác định số lượng viên sỏi trong các cổ đài, đánh giá
kích thước sỏi, chúng tôi tiến hành dùng dụng cụ để lấy những viên
sỏi dễ trước. Đối với những viên sỏi to không lấy được bằng dụng cụ,
chúng tôi tiến hành tán sỏi bằng nguồn năng lượng Holmium Laser.
Thời gian xử lý sót sỏi trong các đài thận không giống nhau, phụ
thuộc vào số lượng, vị trí sỏi đài thận. Bảng 3.24 cho thấy thời gian
mổ tán sỏi trung bình ở các nhóm đài có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
Liên quan thời gian tán sỏi với số lượng sỏi được thể hiện tại
(Bảng 3.25). Thời gian mổ tăng một cách có ý nghĩa khi số lượng sỏi
từ 4 viên trở lên (82 - 87 phút) so với nhóm chỉ có 1-2 viên (63 phút).
Tính tổng thời gian trung bình mổ 1 ca tính từ khi rạch da đến khi
khâu da, thời gian mổ nhanh nhất của chúng tôi là 100 phút, dài nhất là
200 phút, thời gian mổ trung bình 140 phút. Kết quả của Unsal A. thời
gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (135 - 285 phút).
4.2. Những trường hợp thất bại và yếu tố liên quan (bảng 3.2.6)
- Có 4 TH bể thận trong xoang (B2) khi lấy sỏi làm tổn thương
cổ đài chảy máu nhiều phải tiến hành đặt miếng surgicel và dùng gạc


21
chèn vào bể thận và cổ đài để cầm máu, sau khi thấy nước tiểu trong
đưa được ống soi mềm vào cổ đài xác định được sỏi, nhưng khi
chuẩn bị tán sỏi thì lại chảy máu bắt buộc phải dừng cuộc mổ lại.

22
Nghiên cứu mối liên quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành công,
thất bại của kỹ thuật nội soi thận ống mềm, chúng tôi nhận thấy vị trí
sỏi đài dưới có liên quan có ý nghĩa tới tỷ lệ thất bại của kỹ thuật.
Bảng 3.29 cho chúng ta thấy, 9 trường hợp thất bại trong nghiên
cứu có 7 trường hợp sỏi nằm trong nhóm đài dưới. Có thể là đơn
thuần hoặc kết hợp với cả sỏi các đài thận còn lại. Tỷ lệ thành công ở
nhóm bệnh nhân có sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
4.2.5. Góc bể thận đài dưới
Góc bể thận đài dưới được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu khi
TSNCT, các tác giả cho rằng đặc điểm giải phẫu cổ đài dưới và bể thận
đóng góp một phần quan trọng trong việc đào thải và sạch sỏi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù là phẫu thuật mổ mở có
sử dụng ống mềm trong cùng cuộc mổ để lấy những viên sỏi còn sót
lại trong các cổ đài còn gặp nhiều khó khăn, nguyên nhân hay gặp do
cổ đài nhỏ, gập góc không thể đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cân sỏi
được. Chúng tôi chọn mốc 45 o (Bảng 3.30) cho góc này theo các
nghiên cứu của Resorlu và CS (2012).
4.2.6. Tiếp cận sỏi
Trong nghiên cứu, 47 TH tiếp cận sỏi được ngay và xử lý hoàn
toàn sỏi sót, 4 TH tiếp cận được sỏi nhưng chỉ xử lý được một phần
sỏi sót, 5 TH chiếm 8,9% không tiếp cận được sỏi.
6 TH cổ đài viêm chít hẹp, phù nề nhiều do sỏi nằm lâu ngày
chiếm 10,7% (Bảng 3.20), chúng tôi phải tiến hành nong cổ đài bằng
đầu của ống soi mềm vào đài thận để tiếp cận sỏi. Cũng trong nghiên
cứu này, 2 TH cổ đài viêm chít hẹp hoàn toàn, không thể đưa ống soi
vào tiếp cận được sỏi chiếm tỷ lệ 3,6%.
4.4. Kết quả sau mổ
4.4.1. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân xuất viện
BN được kiểm tra sau mổ ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 10.

- Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 71,4%. Có 16 quả thận còn sót
sỏi với số viên sỏi sót là 32 viên.
- Kết quả điều trị sau 1 tháng:
+ 3 trường hợp sau khi rút sonde JJ bệnh nhân đi tiểu ra sỏi, khi
siêu âm và chụp phim không thấy sỏi chiếm 18,8%.


24
+ Điều trị bổ sung sau mổ bằng tán sỏi ngoài cơ thể 13 trường
hợp: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%, 7 trường hợp còn sỏi
3 viên sỏi. Chúng tôi thấy
rằng tỷ lệ thất bại gặp nhiều hơn ở nhóm có từ 4 viên sỏi trở lên
(33,3%) so với nhóm có số sỏi ≤ 3 (9,8%).
- Tỷ lệ thành công của nội soi ống mềm ở những trường hợp có
góc bể thận đài dưới nhỏ là không cao. Tỷ lệ thành công ở nhóm
bệnh nhân có sỏi đài dưới chỉ chiếm 81,6%.
- Tiếp cận sỏi và xử trí các viên sỏi sót nằm trong các đài thận