BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THÀNH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI
PHẠM TỘI Ở ĐỐI TƯỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THÀNH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI
PHẠM TỘI Ở ĐỐI TƯỢNG RỐI LOẠN CẢM XÚC
Chuyên ngành: Khoa học thần kinh
Mã số : 9720159


học Học viện Quân y, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, sửa chữa, đóng góp
cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ban chủ nhiệm và toàn thể các thầy cô Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y
học- Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và lời cám ơn chân thành tới:
- Gia đình, Người thân và các bạn bè đồng nghiệp yêu quí đã luôn bên
cạnh tôi, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành luận
án này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 7năm 2019

Nguyễn Thành Quang
MỤC LỤC


Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt

1



HPA

(Trục hạ đồi tiền yên thượng thận)

6

ICD- 10

International Classification of Disseases and related
Health problems. 10th Edition (Bảng phân loại bệnh quốc tế
lần thứ 10)

8

GABA

γ- aminobutyric acide

9

MRI

Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)

10

n



16

TC

Triệu chứng

17

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Biểu đồ

Tên bảng

Trang

Tên biểu đồ

Trang


8



Trong pháp y tâm thần, người ta nhận thấy có nhiều đối tượng rối loạn
cảm xúc gây ra các hành vi phạm tội. Các hành vi này bao gồm trộm cắp,
cướp giật, gian lận tài chính, gây hấn, đánh người, cố ý gây thương tích, giết
người và giết người rồi tự sát. Hậu quả của các hành vi này không những gây
ra các tổn thất về người và của mà còn gây ra những hoang mang cho xã hội.
Nghiên cứu về các triệu chứng của bệnh, các phương thức gây án và
các yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc là rất
quan trọng. Các kết quả nghiên cứu này sẽ giúp cho ngành pháp y tâm thần,
các cơ quan tố tụng (công an, tòa án, viện kiểm sát) quản lý, giám sát và điều
trị bắt buộc những đối tượng rối loạn cảm xúc phạm tội, qua đó làm giảm
những nguy cơ phạm tội ở các đối tượng này khi sống trong cộng đồng.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình
thức gây án, tính chất phạm tội và các yếu tố liên quan đến phạm tội ở đối
tượng rối loạn cảm xúc. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận một công trình
nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về lĩnh vực này mà chỉ là các thông báo
lẻ tẻ có tính chất thống kê mà thôi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hành vi
phạm tội ở đối tượng rối loạn cảm xúc” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở các đối tượng rối loạn cảm xúc có hành
vi phạm tội.
2. Phân tích các hình thức gây án và tính chất của hành vi phạm tội ở
đối tượng rối loạn cảm xúc.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hành vi phạm tội ở đối tượng
rối loạn cảm xúc.


10

CHƯƠNG 1

không phải là tất cả mà còn chịu sự tác động của môi trường thuận lợi hay
không. Mặc dù có bộ gen di truyền là hoàn toàn giống nhau, nhưng tỷ lệ cùng
bị rối loạn cảm xúc ở các cặp sinh đôi cùng trứng không phải là 100%. Trong
số các cặp sinh đôi cùng trứng lớn lên ở các môi trường cách biệt, khi một
người bị trầm cảm thì người kia cũng phát triển rối loạn tương tự với tỷ lệ
67% [3], [6].
Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), nguy cơ bị trầm cảm tăng cao ở
một người có họ hàng mức độ 1 là người nghiện rượu. Rối loạn loạn khí sắc
cũng phổ biến hơn ở những người có quan hệ họ hàng mức độ 1 với bệnh
nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực so với dân
số chung [7].
Theo Bùi Quang Huy và cộng sự (2016), nguyên nhân gây ra rối loạn
trầm cảm không phải là do một gen duy nhất mà là nhiều gen cùng chịu trách
nhiệm theo một cơ chế tổ hợp gen phức tạp [2].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy các gen gây ra trầm cảm có thể nằm ở
nhiễm sắc thể 2q33-34, 3p, 12q, 15q và 18q... [8], [9]. Chính các gen gây
bệnh này được truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác khiến cho rối loạn
trầm cảm có tính chất gia đình. Các gen gây ra trầm cảm này sẽ được hoạt
hóa khi gặp yếu tố môi trường thuận lợi khiến rối loạn trầm cảm chủ yếu
xuất hiện [10].
Một số nghiên cứu đã phát hiện ra tác động qua lại của gen vận chuyển
serotonin (5-HTT) với các sang chấn tâm lý trong cuộc sống. Nguy cơ bị trầm
cảm rất cao ở người có một hoặc hai alen ngắn của gen 5-HTT bị sang chấn
tâm lý. Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra gen Gen GR và FKBP5 cũng có
vai trò gây ra trầm cảm khi tương tác với các sự kiện gây sang chấn tâm lý


12

trong cuộc sống. Bệnh trầm cảm có thể là hậu quả của các sự tác động qua lại

họ. Nghiên cứu về di truyền phân tử gần đây đã cho thấy các gen điều tiết
đồng hồ sinh học liên quan đến rối loạn cảm xúc. Các gen cốt lõi của đồng hồ
sinh học là CRY1, CRY2 cũng như TTC1, liên quan chặt chẽ đến trầm cảm.
Sự liên quan giữa CRY2 với trầm cảm xuất hiện vào mùa đông. Các nghiên
cứu về gen di truyền của rối loạn lưỡng cực I đã chứng minh rằng
gen CRY2 có vai trò quan trọng điều tiết đồng hồ sinh học trong rối loạn
lưỡng cực [21].
Như vậy, chúng ta có thể thấy rằng nhiều gen tương tác với nhau theo
những cách đặc biệt có thể gây ra bệnh trầm cảm, vì thế chúng mang tính di
truyền trong gia đình. Tuy nhiên, các nhà khoa học đến nay vẫn chưa xác định
chính xác được đâu là gen “trầm cảm”.
* Vai trò của chất dẫn truyền thần kinh
Trong số 30 loại chất dẫn truyền thần kinh đã được xác định, người ta
đã phát hiện ra mối liên quan giữa lâm sàng trầm cảm với vai trò của ba chất
dẫn truyền thần kinh chính: serotonin, noradrenaline và dopamine. Chức năng
chính của ba chất dẫn truyền thần kinh này là điều chỉnh cảm xúc, phản ứng
với sang chấn tâm lý, giấc ngủ, sự thèm ăn và ham muốn tình dục [22].
Theo Cao Tiến Đức và cộng sự (2016), các giả thuyết về vai trò của các
chất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn cảm xúc dựa trên những tác động của
các thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm. Các loại thuốc này
điều chỉnh nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trong não nên đã tạo ra hiệu
quả điều trị [7].


14

Đến nay, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh trong rối loạn trầm
cảm cũng chưa hoàn toàn rõ ràng. Người ta đã thấy rằng rất nhiều người bị
trầm cảm có nồng độ chất dẫn truyền thần kinh noradrenaline thấp. Việc sử
dụng của một số thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nồng độ noradrenaline

chọn các thuốc chống trầm cảm dựa trên cơ chế tác động của chúng đến các
triệu chứng nổi bật nhất. Ví dụ như các bệnh nhân lo lắng nhiều nên được
điều trị với SSRIs hoặc ức chế tái hấp thu noradrenaline, còn những bệnh
nhân với sự mất năng lượng và mất các hứng thú trong cuộc sống thì được
điều trị bằng các loại thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline và các loại thuốc
chống trầm cảm mới [26].
Trong hơn hai thập kỷ qua, nhiều nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rất
nhiều hạn chế của giả thuyết monoamine. Các nghiên cứu chuyên sâu đã
không tìm thấy bằng chứng thuyết phục về những rối loạn chức năng của một
hệ thống monoamine chuyên biệt ở những bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ
yếu [27]. Một số thuốc chống trầm cảm không tác động trên hệ thống
monoamine vẫn có tác dụng chống trầm cảm. Một số thuốc gây suy giảm
nồng độ monoamine nhưng không gây ra trầm cảm ở những người khỏe mạnh
và cũng không làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở bệnh nhân trầm cảm.
Giả thuyết monoamine đã được đơn giản hóa quá mức khi công bố [26], [28].
Một nhánh của giả thuyết monoamine cho rằng monoamine oxidase
(MAO-A), một loại enzyme chuyển hóa monoamine, có thể hoạt động quá
mức ở những người bị trầm cảm, dẫn đến giảm nồng độ monoamine [29],
[30]. Nhưng sự giảm hoạt động của MAO-A có liên quan với các triệu chứng
trầm cảm chỉ quan sát thấy ở thanh thiếu niên bị ngược đãi. Điều này cho thấy
rằng cả hai yếu tố sinh học (gen MAO) và tâm lý rất quan trọng trong sự phát
triển của rối loạn trầm cảm [31], [32].


16

* Vai trò hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượng thận
Một hướng nghiên cứu nguyên nhân của trầm cảm tập trung vào hệ
thống nội tiết. Hệ thống dưới đồi – tiền yên – thượng thận là một chuỗi các
tuyến nội tiết được kích hoạt trong quá trình phản ứng của cơ thể đối với các

gây nghiện thường làm tăng tác dụng của dopamine trong hệ thống này, trong
khi các loại thuốc chống phóng thích dopamine gây ra mất quan tâm thích
thú, hay gặp ở người bị trầm cảm [36].
+ Nhân suprachiasmatic : là trung tâm điều khiển “đồng hồ sinh học”
của cơ thể. Nhân suprachiasmatic kiểm soát chu kỳ thức ngủ cũng như một số
nhịp điệu sinh học khác, như thay đổi nhiệt độ cơ thể. Rối loạn chu kỳ này là
một triệu chứng rất quan trọng của trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm u sầu [16].
+ Nhân accumbens: tiếp xúc lâu dài với các yếu tố gây stress làm giảm
phóng thích dopamin trong nhân accumbens [36].
+ Vỏ não cingulate phía trước: phần phía trước của vỏ não cingulate, có
hình “cổ áo” xung quanh thể trai. Nó bao gồm khu vực 24, 32 và 33 của
Brodmann, đóng một vai trò quan trọng trong một loạt các chức năng tự động
như: điều chỉnh huyết áp và nhịp tim cũng như các chức năng nhận thức:
chẳng hạn như phê phán, phán đoán, sáng tạo và ra quyết định. Ở những
người bị trầm cảm vỏ não Cingulate phía trước tăng hoạt động hơn so với
những người không bị trầm cảm [37].
+ Khu vực Brodmann 25, còn được gọi là Subgenual cingulate, có hoạt
động trao đổi chất quá mức ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị. Khu vực này
có hoạt động vận chuyển serotonin rất mạnh mẽ và được xem như là bộ điều


18

hành cho một mạng lưới rộng lớn liên quan đến các khu vực như vùng dưới
đồi và thân não. Vùng này ảnh hưởng đến những thay đổi trong sự thèm ăn
và giấc ngủ, các hạch hạnh nhân và thùy đảo ảnh hưởng đến khí sắc và lo
âu. Vùng dưới đồi đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành trí
nhớ và một số phần của thùy trán chịu trách nhiệm cho lòng tự trọng. Rối
loạn trong hoạt động của khu vực này có vai trò quan trọng trong phát sinh
ra trầm cảm [37].

Theo Kaplan H. I. và cộng sự (1994), các nghiên cứu trên các cặp sinh
đôi cho thấy giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực có tỷ lệ phù
hợp cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng (từ 46-92%) (một người bị rối loạn cảm
xúc lưỡng cực thì người kia cũng bị bệnh), tỷ lệ này ở các cặp sinh đôi khác
trứng thấp hơn nhiều (23%). Nếu bố hoặc mẹ bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực
thì nguy cơ bị bệnh của con cái là 15-25%. Các thành viên cùng huyết thống
mức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực I có tỷ lệ cao rối loạn
lưỡng cực I (4% - 24%), còn tỷ lệ rối loạn lưỡng cực II thì thấp hơn (1% 5%) [3].
Mortensen P.B. và cộng sự (2003) thấy các thành viên cùng huyết thống
mức độ 1 của các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực có nguy cơ bị bệnh gấp
13,63 lần so với dân số chung [39].
Nghiên cứu liên kết gen về rối loạn lưỡng cực đã cho thấy kết quả có
nhiều gene, nhiều khu vực có bằng chứng cho mối liên kết, đặc biệt với nhiễm
sắc thể 13q14-32, Xp22, Xq26-28 [40].
Khi nghiên cứu về vai trò của các gen liên quan đến serotonin
(SLC6A4 và TPH2), dopamine (DRD4 và SLC6A3), glutamate (DAOA và
DTNBP1) và tế bào tăng trưởng (NRG1, Disc1 và BDNF), người ta nhận thấy


20

rằng các gen riêng biệt có khả năng gây ra một số khác biệt nhỏ trong bệnh
sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực [41], [42].
Một số khu vực khác cũng có khả năng chứa các gen gây bệnh rối loạn
cảm xúc lưỡng cực là 1q42 [42].
Hai gen lõi đồng hồ sinh học là CRY1 và CRY2 cùng với gen TTC1,
liên quan đến loạn khí sắc, CRY2 còn liên quan với trầm cảm và với rối loạn
lưỡng cực I [21].
Một nghiên cứu thực hiện trên 57 phả hệ người Israel và Hoa kỳ cho
thấy một mối liên quan giữa khu vực 2p13-16 với bệnh rối loạn cảm xúc

rối loạn cảm xúc lưỡng cực [52], [53].
Đối với rối loạn trầm cảm, người ta đã nhận thấy vai trò của yếu tố dinh
dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não. Nhưng nhiều nghiên cứu gần đây đã
cho thấy Val66Met có tác động nhỏ nhưng có ý nghĩa trên rối loạn lưỡng cực
[54]. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đều cho rằng yếu tố BDNF-LCPR có liên
quan với rối loạn lưỡng cực theo một cơ chế phức tạp [55].
Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy G72/G30 (chất hoạt hóa acid Damino oxidase), có liên quan đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Người ta đã
chứng minh rằng DAOA/G30 ảnh hưởng rõ ràng đến các giai đoạn của rối
loạn cảm xúc lưỡng cực [56], [57].
Một số nhà nghiên cứu đã chứng tỏ gen Neuregulin (NRG1) và gen
DISC1có ảnh hưởng đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực [58], [42].
* Giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh
Một giả thuyết phổ biến về bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là
rối loạn chất dẫn truyền thần kinh trong não. Nếu thực sự rối loạn cảm xúc
lưỡng cực có nguồn gốc sinh học, thì có thể nguyên nhân là do rối loạn chất
dẫn truyền thần kinh [3].


22

Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng vai trò của chất dẫn truyền thần kinh
như noradrenalin và serotonin là không rõ ràng trong bệnh sinh giai đoạn
hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Người ta có được một số bằng
chứng sau:
+ Nồng độ noradrenaline trong huyết tương và chất chuyển hóa trong
nước tiểu giảm thấp hơn bình thường ở những bệnh nhân trầm cảm. Ngược
lại, ở bệnh nhân hưng cảm nồng độ của noradrenaline tăng lên [59].
+ Theo Sadock B. J. (2007), bằng chứng quan trọng chứng minh vai trò
của serotonin ở những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực xuất phát từ nghiên cứu
của các thụ thể serotonin. Một số nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng mật độ

của stress, nhưng bệnh sẽ dễ tái phát. Bệnh nhân có hệ dưới đồi – tiền yên –
thượng thận tăng hoạt động, nồng độ cortisol toàn thân cao. Hơn nữa, các
bệnh nhân có mức độ nhạy cảm tăng, chẳng hạn như người thân mức độ một,
đã được chứng minh là đã tăng mức cortisol cơ sở. Như vậy, sự bất thường
của trục hệ dưới đồi – tiền yên – thượng thận dường như là một thuộc tính cơ
bản gây ra tổn thương cho các rối loạn cảm xúc
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn cảm xúc
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm điển hình
* Các triệu chứng chủ yếu
+ Khí sắc giảm: đây là triệu chứng quan trọng, gặp ở hầu hết các bệnh
nhân trầm cảm. Triệu chứng này được bệnh nhân và những người xung quanh
nhận thấy rõ ràng. Tuy nhiên, khoảng 50 % bệnh nhân không công nhận mình
có triệu chứng khí sắc giảm [61].
Triệu chứng khí sắc giảm phải tồn tại hầu hết thời gian trong ngày, diễn
ra hàng ngày .


24

Các bệnh nhân có thể than phiền rằng không còn nhiệt tình, nói rằng
họ cảm thấy buồn hoặc trống rỗng, vô vọng... Bệnh nhân cũng có thể nói rằng
họ luôn trong tình trạng lo âu, hoặc dường như là quá khó chịu, thậm chí vô
cảm. Bệnh nhân dường như mau nước mắt, nét mặt của bệnh nhân rất đơn
điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm trí mất hết nếp nhăn, điều
này xác định sự hiện diện của khí sắc trầm cảm. Một số người bệnh than
phiền các biểu hiện cơ thể nhiều hơn là cảm giác buồn. Nhiều bệnh nhân lại
có trạng thái tăng kích thích (bệnh nhân hay cáu gắt, dễ nổi cáu với các kích
thích rất nhỏ từ bên ngoài).
Triệu chứng này không giống nhau hoàn toàn ở các nhóm bệnh nhân
khác nhau về độ tuổi. Trẻ em và người vị thành niên thường biểu hiện khí sắc

phiền rằng họ cảm thấy luôn mệt mỏi, kiệt sức và mất hết năng lượng
[62]. Bệnh nhân có thể thấy mệt mỏi dù không có tham gia vào bất kỳ hoạt
động thể lực nào. Công việc hàng ngày đối với họ ngày càng trở nên khó
khăn. Bệnh nhân thấy rằng công việc hàng ngày trước đây họ vẫn làm, bây
giờ trở thành gánh nặng [1].
Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút
vào buổi chiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi và có
cảm giác mất năng lượng về buổi chiều. Khi trầm cảm nặng lên thì bệnh nhân
sẽ có cảm giác mệt mỏi, mất năng lượng suốt ngày [61]. Triệu chứng mệt mỏi
về buổi chiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn nhiều. Khi triệu
chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân hầu như không thể
làm được việc gì [2].
Theo ICD-10 (2016) triệu chứng này được coi là một triệu chứng
chính cùng với hai triệu chứng chính khác là khí sắc giảm và mất hứng thú,
sở thích. Tuy nhiên, DSM-IV (1994) thì chỉ cho là một trong các triệu
chứng phổ biến [66].
+ Thay đổi trong ăn uống, sự thèm ăn và trọng lượng: mặc dù những
người bị trầm cảm không ăn kiêng, nhưng 95% số bệnh nhân có giảm trọng
lượng đáng kể. Họ giảm hoặc mất sự thèm ăn, giảm đáng kể cảm giác ăn ngon