BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẶNG THI THÙY DƯƠNG

NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN
GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐẶNG THI THÙY DƯƠNG

NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN
GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH
Chuyên ngành: Nhi khoa

Bệnh viện Nhi Thái Bình
C- reactive protein
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumonia
Kháng sinh
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Rút lõm lồng ngực
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Suy dinh dưỡng
Suy hô hấp
United Nations Children's Fund

VK
VP
WHO

(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)
Vi khuẩn
Viêm phổi
World Health Organzation (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm bộ máy hô hấp.........................................................................3
1.1.1. Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh...................3



2.4.1. Lâm sàng.........................................................................................30
2.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................32
2.5. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................35
2.5.1. Thu thập số liệu...............................................................................35
2.5.2. Xử lý số liệu....................................................................................35
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................36
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................36
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................36
3.2. VK và tính kháng KS............................................................................37
3.2.1. Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh.........................................37
3.2.2. Phân bố các chủng VK gây bệnh....................................................37
3.2.3. KS đồ của các VK gây bệnh thường gặp........................................38
3.3. Mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng..........................................................................................41
3.3.1. VK gây bệnh theo nhóm tuổi..........................................................41
3.3.2. VK gây bệnh theo giới....................................................................41
3.3.3. Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện...............................42
3.3.4. Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp..42
3.3.5. Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp......................43
3.3.6. Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp.......................43
3.3.7. Tình trạng viêm theo VK gây bệnh.................................................44
3.3.8. Mức độ viêm phổi theo VK gây bệnh.............................................44
3.3.9. Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện......................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46


KS đồ của VK Haemophilus influenza.....................................39

Bảng 3.7.

KS đồ của VK Moraxella catarrhalis........................................40

Bảng 3.8.

KS đồ của VK Klebsiella pneumonia.......................................40

Bảng 3.9.

VK gây bệnh theo nhóm tuổi....................................................41

Bảng 3.10.

Vi khuẩn theo giới.....................................................................41

Bảng 3.11.

Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện.........................42

Bảng 3.12.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp.42

Bảng 3.13.

Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp................43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Đặc biệt là trẻ nhỏ.
Bệnh có tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam
cũng như trên toàn thế giới. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO),
năm 2015 có 922.000 trẻ tử vong do VP. Tức là, cứ 35 giây lại có một trẻ tử
vong [1].
Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù tỷ lệ tử
vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm
1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010. Tuy nhiên, VP vẫn là nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung dưới 5
tuổi [2] và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp [3]. Như vậy đây vẫn là
thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng nhi khoa.
Căn nguyên VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vi
khuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch…
Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ở trẻ
em. Tuy nhiên các căn nguyên có thể thay đổi theo thời gian, địa dư [4],[5],
[6],[7].
Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi và không đúng
đã dẫn đến tình trạng kháng KS ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều VK
kháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ và tốc độ báo động. Gánh nặng do
kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnh
hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của xã hội.
Và trong tương lai con người có thể phải đối mặt với không có thuốc để điều
trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù
hợp [8].


2

Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụ

1.1. Đặc điểm bộ máy hô hấp
1.1.1. Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh
Sự phát triển và trưởng thành của phổi tuân theo “ 3 luật phát triển” của Reid:
- Cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc 16 tuần thai.
- Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng
về kích thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở tuổi trưởng thành.
- Các mạch máu nuôi dưỡng các đường dẫn khí phát triển song song với
sự phát triển của các đường thở và các động mạch túi nang phát triển song
song với sự phát triển các phế nang [9].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu


4

Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản,
khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi.
a. Mũi: Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn, nhỏ; lỗ mũi và ống mũi
hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc. Niêm mạc
mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô lông rung hình trụ
giàu các mạch máu và bạch huyết. khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém
nên trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng.
b. Họng – hầu: Họng trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng
đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Vòng Waldayer phát triển từ 4 -6 tuổi
cho đến dậy thì. Từ 2 tuổi trở đi, amydal khẩu cái mới phát triển. Khi các tổ
chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thở
bằng miệng.
c. Thanh khí phế quản: Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối
hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc
nhiềumạch máu. Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh,
khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng.

người lớn, trong khí tỷ lệ khí cacbonic lại thấp hơn. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn
nhịp thở [9].
Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đã mô tả ở trên nên trẻ em, đặc
biệt trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh VP và bệnh thường nặng.
1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
- Hàng rào niêm mạc:
+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.
Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự
tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theo
nhịp thở. Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở.


6

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển. Có khoảng 250270 lông mao ở mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số
1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phía
hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc
10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm
không lọt được vào phế nang.
- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch
+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loại
typ I và typ II. Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng
fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào.
+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại
thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào
quá trình viêm.
+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi
hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại
thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra các

-

Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành [12]:

+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện.
+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ.
1.4. Viêm phổi trẻ em do vi khuẩn
1.4.1. Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em [12]
Nguyên nhân VP do VK thường gặp theo lứa tuổi
- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.


8

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, M. pneumonia (sau 3
tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…
- Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),
phế cầu, tụ cầu…
1.4.2. Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em
1.4.2.1. Nhóm VK Gram dương
- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.
Pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân VP
cấplà 1 loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọn
nến, nên còn được gọi là song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di
động. Vỏ polysaccharide là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc
lực duy nhất được biết. Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci)
đã được nhận biết. Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất. Vỏ của phế cầu là
yếu tố độc lực quan trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự
thực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh

dịch, tràn khí màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu
hiện của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng
10 ngày. Xquang phổi có các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn
dịch, tràn khí màng phổi [3].
- Streptococcus mitis: Là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả
năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S. mitis khu trú lượng lớn
trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là
gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm
khuẩn hô hấp cộng đồng. S. mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi
thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men betalactamase cùng tồn tại trong họng [3].
1.4.2.2. Nhóm VK Gram âm
- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc
Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh


10

nhân VP ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer. Tên VK là sự kết hợp
của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có
mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của VK về hình thể H. Influenza có
kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra được kháng
thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f. Trong đó 95% chủng gây bệnh
là typ b [15]. Tổn thương mô bệnh học của VP do H. Influenzae thường có
tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [16]. Hình ảnh
tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều
tế bào viêm như BC đa nhân, lympho bào.Biểu hiện lâm sàng VP do
H.influenzae rất đa dạng. H. Influenzae hay gây VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là
những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch. Hình ảnh tổn
thương VP do H. Influenzae trên Xquang là các đám, nốt mờ lan tỏa khắp 2
phổi. Hiếm khi gặp hình ảnh VP thùy.

nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân [7].
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của VP do VK
Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế
cận. Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp. Quá trình gây bệnh VP của VK
phải trải qua 4 giai đoạn như sau:
- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các
VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống. Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở
phổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài
nhờ chuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.
Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.
- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây
bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất
là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào. Tuy nhiên, các VK


12

không dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch
nhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs.
- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK
gây bệnh VP. Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệt
nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgAs, lactoferin, lysozyme,
interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phần
của vách tế bào hoặc một số enzym của VK. Đại thực bào phế nang, tế bào
diệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quan
trọng chống lại VK gây bệnh. Nếu như các VK chống lại được hiện tượng
thực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm
nhập vào nhu mô phổi và gây bệnh. VK xâm nhập là do chúng có khả năng
tiết ra một số độc tố và enzym.
- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng [3].
* Triệu chứng hô hấp:
- Ho khan hoặc ho có đờm vàng, xanh; trẻ ho ở các mức độ khác nhau,
nhiều hoặc ít, có thể có chảy mũi trong hoặc vàng xanh.
- Thở nhanh: là dấu hiệu quan trọng (theo WHO) [17]:
Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực
- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.
1.4.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng


14

* Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân
trung tính) thường tăng cao khi VP do VK, bình thường nếu do virus hoặc VK
không điển hình [12]. Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VP do căn nguyên
VK và virus, Vikki (2002), Don M và cs (2009) cùng có nhận xét: tỷ lệ các
bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai
nhóm bệnh nhi VP do VK và do virus [18], [19].
* Xét nghiệm sinh hóa:
- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai
trò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không
đặc hiệu.
CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong
một nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu. Trong giai
đoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một
phần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C). Vì vậy, người ta gọi protein
này là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l.

độ nặng của bệnh. Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có
thể lựa chọn KS theo kinh nghiệm như căn nguyên là VK hay virus, căn
nguyên gây bệnh theo lứa tuổi để quyết định lựa chọn loại KS. Thời gian và
đường dùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh.
1.4.5.2. Chống SHH
Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo, thông thoáng
đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
1.4.5.3. Các điều trị hỗ trợ khác


16

Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện
giải do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh... vì vậy việc bồi phụ nước và điện
giải cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ.
Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo
năng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứng
khác nếu có.
1.5. Tình trạng kháng KS của VK
1.5.1. Giới thiệu một số nhóm KS và cơ chế tác dụng, cơ chế đề kháng [21]
1.5.1.1. Nhóm β-lactam
Về cấu trúc đều có vòng β-lactam
Về cơ chế đều gắn với transpeptidase (hay PBP: Penicilin Binding
Protein), enzym xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo thành vách VK. Các
β-lactam và KS loại glycopeptid (như Vancomycin) tạo phức hợp bền vững
với transpeptidase.
Các KS nhóm β-lactam được chia thành 4 phân nhóm dựa theo cấu trúc
hóa học:
-

-

Dẫn xuất của Penicilin G: Penicilin G có nhược điểm là

tiêm nhiều lần để đạt nồng độ diệt khuẩn. Vì vậy người ta tìm ra cá dẫn
xuất có tác dụng kéo dài.
-

Penicillin V: có nhóm phenoxy giúp phân tử thuốc chống

chọi với môi trường acid, vì vậy có thể dùng đường uống.
-

Penicillin bán tổng hợp: là các KS thường gặp như

Ampicilin, Amoxicilin và các Penicillin có phổ tác dụng rộng.
Carboxypenicilin và Ureidopenicilin là các KS quan trọng được dùng
điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram âm như trực khuẩn mủ
xanh, Proteus, Enterobacter, VK kháng penicillin và ampicilin. Thường là
nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết
niệu, VP. Các KS này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicililnase phá hủy.
 Các Cephalosporin:
Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn
xuất của amino-7-cephalosporanic, có mang vòng β-lactam. Tùy theo tác
dụng kháng khuẩn, chia thành 4 thế hệ:
-

Cephalosporin thế hệ 1: