B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THU HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC BệNH LồNG RUộT ở TRẻ EM DƯớI 2
TUổI TạI BệNH VIệN TRẻ EM HảI PHòNG Và BệNH VIệN
TRUNG ƯƠNG HUế, 2013-2015

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THU HNG

ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC BệNH LồNG RUộT ở TRẻ EM DƯớI 2 TUổI
TạI BệNH VIệN TRẻ EM HảI PHòNG Và BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG
HUế, 2013-2015
Chuyờn ngnh: Y t cụng cng
Mó s: 60720301
CNG LUN VN THC S Y HC

Từ thập kỷ 50, các nghiên cứu đã quan tâm tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh
lồng ruột, đặc biệt là các tác nhân truyền nhiễm bên cạnh các nguyên nhân sinh lý
khác ở trẻ. Trong số các tác nhân (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có mặt trong mẫu
phân của trẻ mắc bệnh, virus có tần xuất phát hiện cao (60-80%) [1]. Việc sử dụng
vắc xin uống phòng rotavirus đầu tiên Rotashield (Wyeth-Lederle) làm giảm nguy
cơ viêm dạ dàyruột cấp đáng kể.Tuy nhiên mối liên quan không mong muốn giữa
vắc xin Rotashield và lồng ruột này dẫn đến việc thu hồi vắc xin, đồng thời đã trì
hoãn những nỗ lực của ngành y tế trong việc giảm bớt gánh nặng bệnh tật do
rotavirus gây ra trên toàn thế giới. Hai vắc xin Rotarix (GlaxoSmithKline) và
RotaTeq (Merck & Co) đang được sử dụng hiện nay đã được đánh giá nguy cơ gây
lồng ruột trước khi được chấp nhận bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Tuy nhiên
những nghiên cứu gần đây từ Mỹ, Úc, Brazil, và Mexico cho thấy nguy cơ mắc lồng
ruột tăng từ 1 tới 5 lần sau khi chủng ngừa với vắc xin Rotarix và RotaTeq [ 2-5].
Không có thông tin có liên quan đến nguy cơ lồng ruột cho Rotavin-M1, một vắcxin rotavirus được cấp phép ở Việt Nam.
Hiện nay ở Việt Nam, các số liệu về nhập viện liên quan đến lồng ruột mới
chỉ có ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh mà chưa được thu thập trên vùng địa lý
rộng hơn. Hơn nữa, tác động của việc sử dụng vắc xin phòng rotavirus đến sức khỏe
cộng đồng ở Việt Nam là rất lớn vì ở nước ta, khoảng 55% số ca nhập viện ở trẻ em
liên quan đến nhiễm rotavirus, với ước tính hàng năm có khoảng 5.300-6.800
5


6

trường hợp tử vong liên quan đến rotavirus ở trẻ em
ở con trai. Các nang bạch huyết này khi viêm sưng nên sẽ cản trở nhu động của ruột
non đang tăng lên do hạch bạch huyết bị viêm. Viêm hạch bạch huyết mạc treo có
liên quan tới nhiễm siêu vi trùng. Mùa xảy ra lồng ruột trùng với thời gian có tỷ lệ
nhiễm trùng đường hô hấp cao nhất.
Năm 1999, thế hệ vắc xin uống phòng rotavirus đầu tiên Rotashield (WyethLederle) bị thu hồi khỏi thị trường Mỹ do nguy cơ lồng ruột gia tăng đáng kể sau
khi sử dụng. Người ta ước tính cứ 10.000 trường hợp sử dụng vắc xin xuất hiện 1
trường hợp bị lồng ruột (tỉ lệ này dao động từ 1/5.000 đến 1/12.000); nguy cơ cao
nhất (> 30 lần) xảy ra sau 3-7 ngày sau liều uống đầu tiên của vắc xin [8, 9]. Dựa
trên những nhận thức về lồng ruột và kết quả của các thử nghiệm tiền lâm sàng, cả 2
vắc xin Rotarix (GlaxoSmithKline) và RotaTeq (Merck & Co) đã được đánh giá về
nguy cơ gây lồng ruột trước khi được chấp nhận bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Đối với RotaTeq, nghiên cứu được tiến hành sau 42 ngày sau liều 1, đối với Rotarix
nghiên cứu được tiến hành sau 30 ngày sau liều 1. Mỗi nghiên cứu đều được thực
hiện trên 60.000 trẻ sơ sinh và đã xác định không có mối liên quan giữa vắc xin với

7


8

nguy cơ mắc lồng ruột [10, 11]. Sau khi RotaTeq được sử dụng ở Mỹ vào năm
2006, nghiên cứu về tính an toàn của vắc xin sau khi được cấp giấy phép cho thấy
không có nguy cơ gia tăng lồng ruột sau khi sử dụng vắc xin [12]. Tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây từ Mỹ, Úc, Brazil, và Mexico cho thấy nguy cơ mắc lồng ruột
tăng từ 1 tới 5 lần sau khi chủng ngừa với vắc xin Rotarix và RotaTeq [2-5]. Nguy
cơ này thấp hơn 5-10 lần so với Rotashield. Nguyên nhân sinh lý đằng sau mối liên
quan giữa vắc xin phòng rotavirus và bệnh lồng ruột vẫn chưa được sáng tỏ, và
chúng ta cũng không thể biết liệu có mối liên quan tương tự khi sử dụng vắc xin này
cho trẻ ở những nước có thu nhập thấp hay không?
1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

hồi tràng chui vào đại tràng nhiều hoặc ít, tuỳ trường hợp theo hướng về phía hậu
môn. Van Bauhin vẫn ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên qua van), hoặc tạo nên đầu
của khối lồng (lồng ruột hồi-manh tràng, hoặc hồi-manh tràng).
Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn thuần: Rờt ít gặp trừ khi có nguyên nhân thực thể.
Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ hiếm gặp.
Lồng ruột phức tạp là sự kết hợp của các thể đã nêu lên
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: Đau bụng là biểu hiện nổi bật nhất, thể hiện điển hình là: Cơn đau
bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy,
trong khi ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú),
cơn đau mất đi đột ngột cũng như lúc xuất hiện, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút. Sau
cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau
giây lát.
Nôn ra thức ăn: Xuất hiện từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ, nôn ra dịch
xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn.
Đi đại tiện ra máu (chiếm 95%): đây là dấu hiệu thường ở giai đoạn muộn, vì
vậy không nên chờ đợi để xác nhận chẩn đoán. Đi đại tiện ra máu xuất hiện có thể
ngay từ cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc có thể xuất hiện
muộn sau 24 giờ. Đa số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và
cũng có thể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn. Trong nhiều trường hợp máu chỉ
được phát hiện khi thăm trực tràng bằng ngón tay.
9


10

Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc
hoàn toàn).Tuy nhiên đôi khi ruột không tắc hoàn toàn bệnh nhân vẫn tiếp tục đại
tiện được. Đây là tình huống dễ làm cho chẩn đoán nhầm, nhất là có đến 7% số

11

Sandwich.Siêu âm nên được sử dụng để chẩn đoán thay chụp đại tràng khi các biểu
hiện lâm sàng không điển hình hoặc dễ kiểm tra kết quả tháo lồng.Đối với các bác sỹ
có kinh nghiệm, siêu âm có thể cho kết quả chẩn đoán đúng 100% các trường hợp.
2.3.3. Chẩn đoán
2.3.3.1. Chẩn đoán xác định: Trường hợp đến sớm dựa vào phương trình Fovro để
chẩn đoán:
Đau bụng dữ dội từng cơn- khối lồng- lồng ruột.
Đau bụng dữ dội từng cơn- thăm trực tràng có máu = lồng ruột.
Đau bụng dữ dội từng cơn- Hình ảnh x quang đặc hiệu + lồng ruột.
2.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp.
Lị cấp (trẻ còn bú ít bị).
Polip trực tràng, túi thừa Meckel, u nang túi mật.
Phân biệt với các nguyên nhân đi ngoài ra máu khác.
2.3.4. Điều trị
2.3.4.1. Tháo lồng bằng Baryt hoặc bằng khí
Ngày nay việc tháo lồng bằng khí đang được sử dụng phổ biến thay cho tháo
lồng bằng Baryt nếu không có chống chỉ định. Ở Việt Nam tháo lồng bằng khí được
tiến hành 1964 và từ 1973 tác giả Ngô Đình Mạc đã nghiên cứu có hệ thống và toàn
diện. Tác giả đã sản xuất máy tháo lồng có van điều khiển áp lực nhằm đề phòng
biến chứng vỡ đại tràng trong khi tháo lồng.
Tỷ lệ tháo lồng nếu bệnh nhân đến sớm trong 24 giờ đầu là 90% các trường hợp.
Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:
X Quang:
Baryt hoặc khí ùa vào hồi tràng.
Manh tràng và đại tràng lên trở lại vị trí bình thường.

11


12


13

1.4.1. Nguyên nhân
Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:
Manh tràng và một phần đại tràng phải di động.
Pô líp hoặc u ruột non hoặc đại tràng.
Túi bịt Meckel còn.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Đau: Đau không dữ dội như ở trẻ nhỏ.
Nôn: Hay gặp.
Đại tiện ra máu: Tỷ lệ không cao (khác với lồng ruột ở trẻ nhỏ). (tỷ lệ
khoảng 44%).
Sờ nắn thấy có khối lồng (tỷ lệ khoảng 89%).
Nói chung: Triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện từng đợt. Bệnh
nhân đau bụng có thể 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến mất.
Sau những khoảng thời gian khác nhau, đau bụng và khối lồng lại tái xuất
hiện.Ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn.
1.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp đại tràng có bơm thuốc Baryt hoặc bơm khí cho dấu hiệu đặc hiệu của
lồng ruột. Tuy nhiên đôi khi không bắt được hình ảnh lồng ruột vì khối lỏng lẻo, rất
dễ bị tháo dưới áp lực trước khi kịp quan sát, do vậy siêu âm trong cơn đau có giá
trị chẩn đoán cao.
1.4.4. Chẩn đoán
Trong đa số các trường hợp lồng ruột có thể chẩn đoán được dựa vào lâm
sàng (đau bụng- khối lồng).Nếu không sờ thấy khối lồng nên chụp đại tràng có bơm
thuốc cản quang hoặc bơm khí hoặc siêu âm để xác định chẩn đoán.

của cả 2 bệnh viện tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu sẽ vẫn giám sát thường xuyên trẻ em nhập viện do lồng
ruột đồng thời cung cấp thông tin lâm sàng, phác đồ điều trị và kết quả điều trị cho
trẻ bị lồng ruột đã từng điều trị ở bệnh viện. Nghiên cứu tiến cứu sẽ cung cấp dữ
liệu đầy đủ hơn về biểu hiện lâm sàng, phác đồ và kết quả điều trị trẻ em mắc lồng
ruột tại bệnh viện. Nghiên cứu tiến cứu sẽ tiến hành từ tháng 2/2015 đến hết tháng
1/2016 ở cả 2 bệnh viện.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối với giám sát hồi cứu và tiến cứu, tất cả trẻ em dưới 2 tuổi được chẩn
đoán mắc chứng lồng ruột tại thời điểm nhập viện hoặc bất kỳ thời điểm nào trong
thời gian nằm viện đều đủ điều kiện tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí chẩn đoán lồng ruột theo phân loại Brighton cấp I:
- Tiêu chí phẫu thuật: Quan sát thấy xuất hiện búi lồng ruột khi phẫu thuật
và/hoặc
- Tiêu chí chụp X-quang, siêu âm: Chứng minh sự lồng ruột khi có sự trào
ngược của khí hoặc dịch lỏng khi thông thụt hoặc xuất hiện một khối ở bụng khi
siêu âm vùng bụng với các dấu hiệu điển hình (hình bia hoặc hình bánh Doughnut
khi siêu âm cắt ngang hay xuất hiện hình thận giả hoặc hình bánh sandwich khi siêu

15


16

âm cắt dọc), hình ảnh này mất đi sau khi sử dụng thủ thuật tháo lồng ruột bằng
hơi/áp suất thủy tĩnh, và/hoặc
- Tiêu chí khám nghiệm tử thi: Xuất hiện hiện tượng lồng ruột khi khám
nghiệm tử thi
Đối với nghiên cứu hồi cứu cán bộ y tế nhận biết các trường hợp lồng ruột
thông qua sổ ghi chép xuất/nhập viện, bệnh án và sổ phẫu thuật sau đó hoàn thành

trong bệnh án gốc tại bệnh viện sẽ không đưa vào phân tích.
Trong nghiên cứu tiến cứu, cán bộ y tế thu thập thông tin trong phiếu điều tra
(phụ lục 1)
Những dữ liệu sau đây sẽ được thu thập khi tiến hành giám sát lồng ruột hồi cứu:
Thông tin bệnh

Thông tin lâm sàng

nhân
Số bệnh án
Họ và tên
Địa chỉ
Tuổi (tháng)
Giới tính
Ngày nhập viện
Ngày xuất viện
hoặc tử vong

Các dấu hiệu để chẩn đoán lồng ruột
Sự cần thiết phải phẫu thuật (So với phương pháp xử lý lồng
ruột khác)
Sự cần thiết phải cắt bỏ ruột
Thông tin lâm sàng (ví dụ: vị trí lồng ruột, các biến chứng)
Thời gian nằm viện (ngày)
Xuất hiện (ví dụ: chuyển viện, sống, tử vong)

Những thông tin trong giám sát tiến cứu
Thông tin bệnh nhân

Thông tin lâm sàng

của bệnh nhân sẽ được công bố cho tất cả các tổ chức tham gia nghiên cứu. Tỷ lệ
mắc và xu hướng lồng ruột sẽ được đánh giá bằng phần mềm Microsoft Excel hoặc
SAS phiên bản 9.3.A. Dữ liệu sẽ được tổng kết bằng phương pháp thống kê mô
tả.Phân tích so sánh các thông tin nhân khẩu học, bệnh học sử dụng chi bình
phương hoặc Fisher exact.
2.5. Khống chế sai số
Khống chế sai số về thông tin bệnh án: Thực hiện đối chiếu kiểm tra ngẫu
nhiên 10% phiếu điền thông tin với bệnh án.
Nhập số liệu được thực hiện bởi 2 người độc lập, sử dụng phần mềm Epi-Info.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đã được thông qua bởi Hội đồng Y đức Viện Vệ sinh dich tễ
Trung ương trước khi thực hiện.
Thông tin sẽ được chuyển sang dạng cơ sở dữ liệu trong máy tính được bảo
mật bằng mật mã. Các dữ liệu và kết quả không chứa bất kỳ thông tin cá nhân nào
của bệnh nhân sẽ được công bố cho tất cả các tổ chức tham gia nghiên cứu.

18


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành
phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi
( Tháng )

Hải phòng


Bảng 3.2. Phân bố theo giới
Hải phòng
Số bệnh
Tỷ lệ
Giới

Huế
Số bệnh

Tỷ lệ

Tổng
Số bệnh
Tỷ lệ

nhân

bệnh

nhân

bệnh

nhân

bệnh

(n)


Số bệnh

Tỷ lệ

nhân

bệnh

nhân

bệnh

nhân

bệnh

(n)

nhân

(n)

nhân (%)

(n)

nhân (%)

(%)



bệnh

nhân

bệnh

(n)

nhân (%)

(n)

nhân

(n)

nhân

(%)
1/2013 – 1/2014
2/2014 – 1/2015
2/2015- 1/2016
Tổng
P

20

(%)


Trong thời
gian nằm viện

Trước nhập
viện

Trong thời gian
nằm viện

Có(Tên kháng sinh
sử dụng)
Không
Không biết
Bảng 3.7. Vị trí khối lồng trên siêu âm

Vị trí khối lồng
Hồi đại tràng
Hỗng hồi tràng
Đại tràng đại tràng
Đa vị trí
Không rõ

21

Hải phòng

Huế

Số bệnh nhân (%)


Tỷ lệ

đoạn ruột gây

nhân

bệnh

nhân

bệnh

nhân

bệnh

lồng ruột

(n)

nhân (%)

(n)

nhân

(n)

nhân



Biến chứng

Hải phòng

Huế

Số bệnh nhân (%)

Số bệnh nhân(%)

Nhiễm trùng vết mổ
Toác vết mổ
Viêm phúc mạc
Lồng ruột tái phát
Biến chứng khác
Bảng 3.11. Kết quả điều trị

22

Tổng
Số bệnh nhân
(%)


23

Hải phòng
Kết quả điều trị


3.3. Mô tả một số yếu tố nguy cơ của bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở
thành phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015
3.3.1. Tuổi của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành
phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015
Bảng 3.12. Tuổi của mẹ ảnh hưởng đến bệnh lồng ruột ở trẻ em dưới 2 tuổi ở thành
phố Hải Phòng và thành phố Huế trong giai đoạn 2013-2015
Tuổi của
me

Hải phòng

Huế

Số bệnh

Tỷ lệ bệnh

Số bệnh

Tỷ lệ

Số bệnh

Tỷ lệ bệnh

nhận

nhân (%)

nhân (n)

Hải phòng

Huế

Số

Tỷ lệ bệnh

Số bệnh

Tỷ lệ

Số bệnh

Tỷ lệ bệnh

bệnh

nhân (%)

nhân (n)

bệnh

nhân (n)

nhân (%)

nhận


Radio
Tivi
Tủ lạnh
Đệm
Xe đạp
Xe máy
Xe hơi
Điện
thoại di

Huế

Tỷ lệ

Tỷ lệ

Số bệnh

Tỷ lệ bệnh

bệnh

bệnh

nhân

nhân (n)

nhân (%)


P

25

Số

bệnh

động
Máy tính

Tổng