BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN THÀNH

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D
ë PHô N÷ SAU M·N KINH Cã HéI CHøNG
CHUYÓN HãA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN THÀNH

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D
ë PHô N÷ SAU M·N KINH Cã HéI CHøNG
CHUYÓN HãA
Chuyên Ngành: Nội Khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia (Hoa Kỳ)
Bảng điều trị dành cho người lớn III
Parathyroid hormone
Triglycerid
Tăng huyết áp
ức chế men chuyển
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Số lượng người thừa cân và béo phì ngày càng tăng là một vấn đề toàn
cầu đáng báo động; những điều kiện này là các yếu tố nguy cơ cho sự phát
triển của các vấn đề sức khỏe như hội chứng chuyển hóa (MetS), tiểu đường
týp 2, xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch.Nhiều báo cáo đã chỉ ra rằng số
người thừa cân và béo phì đã tăng lên trong những năm gần đây. Vấn đề ảnh
hưởng đến trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn. Béo phì dẫn đến nhiều rối
loạn toàn thân, bao gồm hội chứng chuyển hóa (MetS), tiểu đường týp 2, xơ
vữa động mạch, biến chứng tim mạch, bệnh ung thư, vv. Có những báo cáo
cho thấy rằng béo phì dẫn đến viêm mãn tính, làm rối loạn hoạt động đúng
đắn của hệ thống miễn dịch và trao đổi chất. Tăng kích hoạt viêm được đặc

2. Xác định mối tương quan giữa nồng độ Vitamin D trong huyết
thanh với Hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ sau mãn kinh.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng chuyển hóa
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng chuyển hóa (MetS) thường được định nghĩa là một nhóm
các chứng bệnh gồm: Cao huyết áp, tăng đường huyết, béo phì, hay rối loạn
về Cholesterol máu (tăng Triglycerid hoặc giảm HDL) xảy ra đồng thời, làm
tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các vấn đề khác về sức khỏe như đái tháo
đường, đột quỵ…
Năm 1998. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa hội chứng này là
sự hiện diện của không dung nạp glucose hoặc kháng insulin hoặc đái tháo
đường với bất kỳ hai trong số các thành phần nào sau đây: béo phì,
triglyceride huyết thanh cao, cholesterol lipoprotein mật độ cao trong huyết
thanh thấp và tăng huyết áp [6], Nhóm nghiên cứu về kháng insulin (EGIR)
của Châu Âu [7], Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Bảng điều trị
dành cho người lớn III (NCEP ATP III) mô tả hội chứng chuyển hóa là sự
hiện diện của bất kỳ ba thành phần nào sau đây: béo bụng, rối loạn lipid máu
(nồng độ triglyceride cao, HDL thấp), tăng huyết áp và tăng đường huyết lúc
đói [8], Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) lấy béo phì trung tâm làm
thành phần bắt buộc để chẩn đoán MetS cùng với bất kỳ hai thành phần nào
khác: tăng huyết áp, đường huyết bất thường, triglyceride huyết thanh cao và
cholesterol lipoprotein mật độ cao thấp [9]. Gần đây, IDF, Viện Tim, Phổi và
Máu Quốc gia (NHLBI), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim
mạch Thế giới (WHF), Hiệp hội Xơ vữa động mạch Quốc tế (IAS) và Hiệp

≥150 hoặc
≥100 hoặc
-

Đề nghị ngưỡng chu vi vòng bụng cho người béo bụng ở người châu Á.
1.1.2. Dịch tễ học
Tần xuất của MetS đã và đang gia tăng khắp Châu Âu và Bắc Mỹ song
song với sự gia tăng ở người thừa cân, béo phì và Đái tháo Đường. Theo Ford
ES , Giles WH, Dietz WH, tần xuất của HCCH là 24 % trong cộng đồng (nếu
định nghĩa theo NCEP ATP III) và nó gia tăng theo tuổi với khoảng 40% dân
số trên 50 tuổi ở Hoa Kỳ và gần 30% dân số > 50 tuổi ở Châu Âu.


10

Ở Đông Nam Á, theo MetgS JB, mặt dù chỉ số BMI thường thấp hơn ở
phương tây nhưng tần suất của HCCH cũng đang tăng đáng kể. Ngay từ 1986
báo cáo kỷ thuật số 841 của WHO đã khuyến cáo là không thể hoàn toàn giải
thích bệnh mạch vành tăng cao ở Đông Nan Á bằng những yếu tố nguy cơ cũ
mà phải xét đến yếu tố di truyền với đề kháng inslin và môi trường .
HCCH là do sự tác động qua lại giữa gen và lối sống và được biểu hiện
khi những người vốn đã có yếu tố di truyền bắt đầu mập lên; Philip Barter: có
khoảng 20 - 40% hoặc hơn nữa dân chúng các nước đều có yếu tố di truyền
tiềm ẩn.
Các bất thường về chuyển hoá khi kết hợp với nhau chúng sẽ thúc đẩy
tình trạng sinh xơ vữa rất mạnh dẫn đến hình thành và phát triễn các mãng
vữa xơ trong lòng mạch từ đó gây nên những biến cố tim mạch . Đề kháng
Insulin / tăng Insulin và những rối loạn chuyển hoá Insulin có tương quan với
sự xuất hiện các thành phần của MetS và làm giảm chức năng của hệ tiêu sợi
huyết ngay cả khi không có đái tháo đường.

động thể chất, tuổi giới tính và mức độ dinh dưỡng quá mức và thiếu dinh
dưỡng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên, tất
cả các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa
cao trên toàn thế giới có thể là do chế độ ăn uống quá mức, và lối sống ít vận
động. Điều này cũng phản ánh sự cần thiết của việc can thiệp điều trị.
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo định nghĩa NCEP ATP III thì một bệnh nhân có hội chứng chuyển
hóa có nếu đáp ứng từ ba hoặc nhiều hơn trong năm tiêu chí sau: Chu vi vòng
bụng trên 102 cm (nam) hoặc 88 cm (nữ), huyết áp trên 130/85 mmHg,
triglyceride lúc đói (TG) trên 1,7 mmol/l, mức cholesterol lipoprotein tỷ trọng


12

cao (HDL) lúc đói dưới 1,03 mmol/l (nam) hoặc dưới 1,29 mmol/l (nữ) và
đường huyết lúc đói trên 5,6 mmol/l( hoặc đang điều trị đái tháo đường).
1.1.4. Tương quan giữa MetS - bệnh tim mạch và đái tháo đường
Hội chứng chuyển hoá liên quan đến nguy cơ tim mạch và đái tháo
đường týp 2, sự hiện diện của MetS thường kết hợp với sự gia tăng nguy cơ
bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ
G.J L/Italien theo dõi 5 năm trên 6.447 nam giới thấy tỉ lệ các tai biến
tim mạch là 12.6% ở đối tượng có MetS (khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau: BMI >30
kg/m2, Triglycerid >150mg/dL, HDL < 40mg/L, HA > 130/85 mmHg, đường
huyết lúc > 110mg/dL) và 7.3% ở đối tượng không có MetS (P < 0.0001). Tác
giả nhấn mạnh sự can thiệp vào yếu tố nguy cơ nào của MetS cũng đều mang
lại lợi ích cho bệnh nhân.
Nghiên cứu quốc gia giai đoạn III về dinh dưỡng và sức khoẻ
(NHANES III) cũng kết luận bản thân MetS và từng thành phần của MetS đều
là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối với nhồi máu cơ tim và đột quỵ trừ
béo phì (có lẽ béo phì liên quan đến tất cả các thành phần của HCCH nên khi

qua màng và có thể gây rối loạn tiết oxide nitric bởi nội mạch.
Huyết áp theo tiêu chuẩn ≥ 130 /85 mmHg trong định nghĩa MetS của
NCEP ATP III là thuộc “tiền tăng HA” của JNC VII 2003. Mốc HA ≥ 140 /90
mmHg theo định nghĩa của WHO về HCCH là thuộc giai đoạn I của JNC VII,
và là mốc định nghĩa tăng HA của hội tăng HA Châu Âu.
Như vậy trị số huyết áp trong định nghĩa của WHO là cao hơn .Tuy
nhiên, chúng ta cần biết rằng bệnh tiền tăng HA thường có nguy cơ tiến triễn
thành tăng HA. Những người có HA từ 130/80 đến 139 /89mmHg có nguy cơ
tiến triển tăng HA gấp hai lần người có HA thấp hơn . Mối liên quan giữa HA
và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy


14

cơ khác. Đối với người 40 - 70 tuổi mỗi sự gia tăng 20mmHg HA tâm thu hay
10mmHg HA tâm trương làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch (trong giới hạn
HA từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg).
Các bất thường về chuyển hoá như tăng Triglyceride, giảm HDL-C,
tăng mỡ bụng, tăng Insulin, tăng huyết áp, tăng nhẹ đường huyết là những yếu
tố liên quan đến đề kháng Insulin. Đề kháng Insulin xuất hiện trước và tạo
điều kiện khởi phát đái tháo đường type 2, tăng đường huyết thường xuất hiện
khi tế bào tuỵ không bù trừ được hiện tượng kháng Insulin bằng cách phóng
thích Insulin. Vì vậy đái tháo đường type 2 chỉ là hậu quả của sự kháng
Insulin và các bất thường chuyển hoá đi trước. Đái tháo đường type 2 đã được
biết chắc chắn có tương quan với nguy cơ cao bị các biến chứng vi mạch và
các bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh mạch
ngoại vi [20].
Đạm niệu vi thể (theo E.Ritz và Betteridge) là yếu tố đi kèm thường
gặp trong hội chứng chuyển hóa. Đây là tiền triệu nguy cơ quan trọng đối với
bệnh tim mạch ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường.

tụy cấp. Không có mục tiêu chuyên biệt cho HDL-C, nhưng nên nâng HDL-C
lên đến mức có thể sau khi đạt được các mục tiêu đối với LDL-C và nonHDL-C.
Statin là nhóm thuốc làm giảm nồng độ LDL-C hiệu quả nhất. Statin
làm tăng HDL-C lên 5-10%, và làm giảm TG từ 7-30% tùy liều sử dụng.
Statin còn có tác dụng có lợi đối với tình trạng viêm, chức năng nội mạc, và
biến cố tim mạch, do đó có thể mang lại nhiều lợi ích cho người có HCCH.
Statins có thể được kết hợp an toàn với fibrate, đặc biệt là fenofibrate, và
niacin để đạt được mức mục tiêu non-HDL-C, TG và HDL-C.


16

Niacin là thuốc cải thiện HDL-C (15-35%) có hiệu quả nhất. Niacin
làm giảm đáng kể TG (20-50%) và LDL-C (5-25%). Tác dụng phụ thường
gặp của niacin là ban đỏ và tăng đường huyết. Vì vậy, nếu sử dụng ở những
bệnh nhân bị IFG/IGT hoặc ĐTĐ, thì nên dùng liều thấp(1-2 g mỗi ngày) và
phải theo dõi đường huyết cẩn thận.
Gemfibrozil và fenofibrate đều có thể làm giảm TG từ 25% đến 30%.
Fibrate làm tăng HDL-C từ 5-15% và giảm LDL-C từ 0-30%. ATP III đề nghị
nên kết hợp fenofibrate với statin vì sẽ giảm được nguy cơ bệnh tiêu cơ vân.
Liều thấp hoặc trung bình của statin (10-40 mg/ngày) kết hợp với fenofibrate
(200 mg / ngày) hoặc bezafibrate (400 mg / ngày) được coi là hiệu quả và an
toàn trong điều trị rối loạn lipid máu.
Các chất đóng vón acid mật (BAS) và chất ức chế hấp thu cholesterol
(CAI) làm giảm LDL-C bằng cách giảm hấp thu acid mật và cholesterol trong
ruột. Ezetimibe đã được chứng minh là làm giảm 15-25% LDL-C. Một số
nghiên cứu cho thấy BAS và ezetimibe giảm nguy cơ tiềm ẩn của bệnh mạch
vành ở người có HCCH.
1.1.5.3. Điều trị tăng huyết áp.
Điều trị theo hướng dẫn của JNC VII. Các thuốc ức chế men chuyển

7-dehyro cholesterol phản ứng với tia tử ngoại ở bước sóng 290 - 315 nm.
Viamin D3 có dạng bột, tinh thể màu vàng, bị phân hủy chậm khi để ngoài
không khí, không hòa tan trong nước, hòa tan trong mỡ. Ở tự nhiên cơ thể hấp
thu được vitamin D3 từ dầu gan cá hoặc dầu cá.
Vitamin D4: 22–dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7 – dihydrositosterol)
Hai dạng chính của vitamin D là: vitamin D3 (cholecalciferol) là dạng
được tổng trong da động vật và người sau tiếp xúc với ánh sáng mặt trời


18

hoặc tia cực tím, vitamin D2 (ergocalciferol) là dạng được chiết xuất từ thực
vật, nấm…vv.
1.2.2. Tổng hợp Vitamin D
Trong cơ thể vitamin D được tổng hợp qua 2 con đường chính: qua da
và qua đường tiêu hóa.
Tổng hợp qua da: da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất
vitamin D. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím
B (UVB) có bước sóng khoảng 290 và 315 nm gây một sự phân quang của
7–dehydrocholesterol (DHC) ở trong da, (7 DHC hoặc provitamin D3)
thành chất tiền vitamin D3, chất này đồng phân hóa thành vitamin D3.
Vitamin D3 gắn với protein mang vitamin D (DBP) và được vận chuyển
trong hệ tuần hoàn.
Tại ruột: Vitamin D là một chất hòa tan trong mỡ, được hấp thu ở phần
trên của ruột non ruột bình thường. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ
chế khuyếch tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng
các vi nhũ chấp. Một số thức ăn sử dụng hằng ngày là nguồn cung cấp
vitamin D một cách tự nhiên như: cá, trứng…và nấm phơi khô là một nguồn
cung cấp vitamin D tốt.


20

Nguồn từ: Anne Marie Z Jukic, et al. Là J Epidemiol. 2018 tháng 4; 187 (4): 879-890.

1.2.4 Vai trò của Vitamin D.
1.2.4.1. Vai trò đối với xương.
Tác dụng chính của vitamin D là duy trì nồng độ canxi và phốt pho trong
huyết thanh. 1,25 (OH) 2 D giúp tăng cường hấp thu canxi ở ruột non bằng cách
tăng biểu hiện protein vận chuyển canxi, kênh canxi . Không có vitamin D, chỉ
có 10 đến 15% canxi trong chế độ ăn uống và khoảng 60% phốt pho được hấp
thụ. Với sự hiện diện của 1,25 (OH) 2 D, hiệu quả của việc hấp thụ canxi và
phốt pho trong ruột tăng lên lần lượt là 30 đến 40% và 80% [3].


21

Trong xương, 1,25 (OH) 2 D tạo ra các nguyên bào xương trước để trở
thành các nguyên bào xương trưởng thành. Các nguyên bào xương trưởng
thành loại bỏ canxi và phốt pho từ xương để duy trì mức độ tương ứng của
chúng trong máu. Tác dụng huy động canxi và phốt pho ở trên là mâu thuẫn
với tác dụng thúc đẩy khoáng hóa đã biết của vitamin D. Bằng cách tăng
cường hấp thu Ca 2+ và PO 4 3 từ ruột và ống thận, vitamin D làm tăng nồng độ
của cả Ca 2 + và PO 43−trong máu và dịch ngoại bào. Điều này làm tăng sản
phẩm canxi và phốt pho dẫn đến khoáng hóa xương ròng. Một số nghiên cứu
đã chỉ ra mối liên quan giữa mức 25 (OH) D và còi xương và mật độ khoáng
xương [25].
Vitamin D rất cần thiết cho sự phát triển và duy trì khoáng hóa bộ
xương. Thiếu vitamin D dẫn đến còi xương ở động vật đang phát triển và
nhuyễn xương ở người trưởng thành [23].

T.1,25(OH)2D tác động như một chất điều biến hệ thống miễn dịch, dự phòng
hiện tượng giải phóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ
oxy hóa “của các đại thực bào. Điều quan trọng nhất là vitamin D kích hoạt
các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2) có mặt trong các
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt tự nhiên và trong
các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào này đóng vai trò chính
bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm. Với những người Mỹ gốc
Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩn lao (TB), đã được báo cáo là có
nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp và kém đáp ứng với điều hòa
sản xuất cathelicidin. Cho thêm vitamin D vào huyết thanh của các bệnh nhân
người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuất cathelicidin của đại thực bào và làm
tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao. Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính
kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm cả hoạt tính kháng virus và đã được chứng
minh là có thể bất hoạt được virus cúm. Những người tình nguyện được tiếp
xúc với virus cúm sống được làm giảm độc tính gây nên trong mùa đông


23

nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệu chứng sốt và các bằng chứng huyết thanh
của một đáp ứng miễn dịch so với những người tiếp xúc với virus vào mùa hè,
điều này gợi ý có mối tương quan giữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất
hiện theo mùa của dịch cúm. Thiếu hụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị
nhiễm khuẩn hô hấp. Tăng nồng độ vitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và
cho ăn gan cá tuyết giúp làm giảm tần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ
em. Điều này gợi ý khả năng sản xuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng
đến tính nhạy cảm hoặc đề kháng với các nhiễm khuẩn [27] [28].
1.2.4.5 Vai trò đối với bệnh lý tim mạch, huyết áp.
Vitamin D không những làm thay đổi các hormon tham gia vào cơ chế
bệnh sinh của tăng huyết áp và đái tháo đường mà còn tác dụng trực tiếp lên hệ

thể làm chậm một số hậu quả của sự lão hóa não [30].
1.2.5. Các nguyên nhân của tình trạng thiếu vitamin D
- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời, dùng kem chống nắng, hoạt động trong nhà, béo
phì, tuổi cao, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo.
- Các bệnh nhân bị giảm hấp thu mỡ: bệnh Crohn, phẫu thuật nối tắt dạ
dày, hoặc dùng thuốc làm giảm hấp thu cholesterol…
- Các đối tượng béo phì có tăng lắng đọng vitamin D trong mỡ nhưng
giảm tính sinh khả dụng để sẵn sàng sử dụng cho các tổ chức khác.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc glucocorticoid, các thuốc chống thải
ghép, liệu pháp điều trị chống retrovirus có hoạt lực cao dùng điều trị cho
bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
+ Giảm tổng hợp 25(OH)D
+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư
+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính
- Còi xương
- Tăng chuyển hóa 25(OH)D thành 1,25(OH)2D.
+ Cường cận giáp trạng tiên phát


25

1.2.6. Các phương pháp định lượng vitamin D và phân loại.
Chỉ số chính của tình trạng vitamin D là đo nồng độ 25OHD trong
huyết thanh, với chu kỳ bán hủy khoảng3 tuần cao hơn rất nhiều khi so sánh
với dạng hoạt tính sinh học 1,25 (OH) 2 D có thời gian bán hủy chỉ 4- 6 giờ
[31] chính vì vậy đo nồng độ 25OHD được coi là chỉ số biểu hiện của Viamin
D trong huyết thanh.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội… và các phương pháp định lượng khác