B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MAI LONG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ BệNH NHIễM
KHUẩN HUYếT
LIÊN QUAN ĐƯờNG TRUYềN TĩNH MạCH
TRUNG TÂM

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V MAI LONG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CNS:

Coagulase negative Staphylococcus
(Tụ cầu không sinh men đông)

CLABSI:

Central-line Associated Blood Stream Infection

IDSA:

Infectious Diseases Society of America
(Hội các bệnh nhiễm trùng của Mỹ)

KSNK:

Kiểm soát nhiễm khuẩn

NK:

Nhiễm khuẩn

NKBV:

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH:


1.3.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................9
1.3.2. Đặc điểm vi sinh vật........................................................9
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT.......10
1.4.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.................................10
1.4.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter....................................11
1.4.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter.............................12

Chương 2........................................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................14
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................14
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................14
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................14
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................14
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến
catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (2009)......14
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter TMTT.........................................14
2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT........15


2.3.3. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong
catheter và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi
khuẩn phân lập được......................................................15
2.4. Phương pháp nghiên cứu.....................................................17
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................17
2.4.2. Quy trình chọn mẫu......................................................17
2.4.3. Các biến nghiên cứu......................................................18
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................21
2.6. Xử lý số liệu.........................................................................21

Chương 3........................................................................................................23

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi......................23
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng.............24
Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc CLABSI..................................................24
Bảng 3.4: Phân bố tần suất BN được đặt catheter...............24
Bảng 3.5: Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt
catheter................................................................................25
Bảng 3.6: Màu sắc vùng da chân catheter...........................25
Bảng 3.7: Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian
lưu catheter và kết quả cấy.................................................25
Bảng 3.8: Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian
và kết quả cấy......................................................................26
Bảng3.9: Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và
kết quả cấy...........................................................................26
Bảng 3.10: Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu
catheter................................................................................26
Bảng 3.11: Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu
catheter................................................................................27
Bảng 3.12: Liên quan Glucose và thời gian lưu....................27
Bảng 3.13: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu
catheter:...............................................................................28
Bảng 3.14: Thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu
bệnh nhân:...........................................................................28
Bảng 3.15: Tỷ lệ CLABSI ở nhóm cân nặng..........................28


Bảng 3.16: Mối liên quan giữa vị trí đặt với NKH liên quan
catheter TMTT......................................................................28

USD/năm [1] [2] [3] [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng
1, ở khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấy
tần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn
nhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày
[5], khoa HSTC nhi tổng quát là 9,6/1000 bệnh nhân nhập khoa HSTC, thời
gian nằm viện tăng thêm 4 ngày [6].


2

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bênh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người
già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy
dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố nguy cơ của NKH liên quan tới đặt
catheter trong lòng mạch phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại
catheter dùng ngắn ngày hay dài ngày, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, khi đặt
catheter TMTT nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang
chấn khi đặt. Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng.
Tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh nhân
vào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp, có các can
thiệp ngoại khoa nên việc đặt catheter TMTT được chỉ định bắt buộc. Tỷ lệ
NKBV nói chung cũng như tỷ lệ CLABSI nói riêng đang là vấn đề thách
thức, khó khăn lớn trong điều trị và chăm sóc. Xuất phát từ những vấn đề
trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan
đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mắc CLABSI, nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền
tĩnh mạch trung tâm.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến

dưới đây:


4

Sốt (>380C), hạ thân nhiệt ( 38 0C, ớn lạnh,
tụt huyết áp và ít nhất 1 trong các dấu sau (**)
* Tiêu chuẩn 3:
Trẻ ≤ 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng dưới đây:
sốt > 38 0C, hạ thân nhiệt < 35 0 C, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1
trong các dấu hiệu sau (**)
Và **
- Vi khuẩn phân lập được từ 2 lần cấy máu là vi khuẩn thường trú trên
da và không có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác.
- Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên BN có đặt catheter và
BS sử dụng kháng sinh thích hợp.
- Tìm thấy antigen trong máu (H. Influenzae, S. Pneumoniae….) không
có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác


nguyên tắc vô khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau
đó vào dòng máu, dẫn đến sự tụ tập vi khuẩn trong và ngoài lòng mạch, hậu
quả là gây nhiễm khuẩn huyết (NKH). Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT)
là loại catheter thiết kế đặc biệt được đặt trực tiếp vào các mạch máu lớn đổ
về buồng tim nhằm mục đích hỗ trợ tích cực trong điều trị hồi sức các bệnh
nhân nặng tại các đơn vị hồi sức cấp cứu (HSCC).
Ngày nay, trên toàn thế giới, việc sử dụng catheter TMTT là một phần
không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng hơn 300
triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao gồm hơn 3 triệu catheter
TMTT, ở Anh khoảng 250.000 catheter TMTT), nhằm đưa thuốc, các loại
dịch, máu và các sản phẩm của máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, theo
dõi huyết động và lọc máu [2] [3] [4].
Việc áp dụng một chương trình KSNK hiệu quả trong các bệnh viện và
đặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ NKH sẽ đem lại hiệu quả
đáng kể. Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải pháp tổng thể gồm một số biện
pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay
với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn),
sát trùng da bằng Chlorhexidine 2%. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút
catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm trên 60% các trường hợp NKH có liên
quan đến việc đặt catheter. Tương tự bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triển
khai các biện pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa HSTCSS, đã
làm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống 3 ca/1000
ngày mang catheter (2008), chi phí và ngày nằm viện đều giảm [5].


7

Một nghiên cứu của Andea M. Kline và cộng sự về NKH liên quan
catheter ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1992- 2003 cho thấy NKH liên quan catheter

điều trị thông thường. Điều này cũng dễ thấy được trong một nghiên cứu ở Ấn
Độ, khi so sánh giữa hai nhóm BN có đặt và không đặt catheter TMTT thì thấy
rằng tỷ lệ tử vong đến 22,9% ở nhóm có đặt so với nhóm không đặt catheter
TMTT chỉ là 0,2% (p
Enterobacter spp 1 – 4%, Acinetobacter spp 1- 2%, Serratia spp < 1%. Trong
đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS,
do chúng có động lực khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng
một cách rộng rãi, những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do
những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp,
Micobacterium, fortutum… ngày càng tăng lên [18].
Đối với nhiễm khuẩn huyết catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy
nhất, từ 28 – 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiêm cứu
gần đây. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của NNIS
thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986 – 1989 và tăng lên 39%
từ 1995 – 2001. Các mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16%
xuống 11,5 % và các vi khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại, các
chủng nấm Candida lại tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [20].
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKH liên quan catheter TMTT
1.4.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân
Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,
giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều trị hóa chất, giảm
miễn dịch, mất lượng lớn da như bỏng, mắc bệnh nặng như bệnh máu ác tính,
AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần, sự hiện diện của nhiễm khuẩn xa…
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: nhiễm trùng nặng, nhiễm virus, HIV,
lao hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
Người già, trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng…
Các trường hợp can thiệp phẫu thuật lớn, phức tạp.


11

1.4.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter
1.4.2.1. Dụng cụ
Trong nghiên cứu của Maki, polyurethane là 1 vật liệu ít gây ra huyết

cực khi thực hiện các quy tắc về vô trùng khác nhau được coi như là yếu tố
nguy cơ hoặc yếu tố bảo vệ [26].
1.4.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter
1.4.3.1. Thời gian đặt catheter
Về mặt logic thì số lượng nhiễm khuẩn sẽ tăng lên cùng với thời gian
đặt catheter. Tuy nhiên nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2
tuần đầu đặt catheter và tăng lên sau 2 tuần.
Trong điều tra nghiên cứu của REACAT, các phân tích chỉ ra rằng tỷ
suất chênh của nhiễm khuẩn catheter tăng khi kéo dài thời gian đặt catheter và
nguy cơ nhiễm khuẩn là ổn định trong thời gian này. Các nghiên cứu của
EPIC cũng cho thấy cùng kết quả, tỷ suất chênh được điều chỉnh chính xác
với thời gian đặt catheter, nó chỉ bằng 1 khi thời gian ít hơn 4 ngày và là 13,5
khi thời gian nhiều hơn 13 ngày. Nguy cơ tức thì có thể tăng ngay từ ngày đầu
tiên đặt catheter.
1.4.3.2. Thay đổi catheter
Không có sự giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nếu như cứ 3 hoặc 7 ngày
lại thay catheter vào chỗ cũ so với vị trí mới, tuy nhiên có sự tăng không có ý
nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn [27]. Trong những nghiên cứu tiến cứu
về nhân tố nguy cơ của việc đặt theo đường dẫn cho thấy nguy cơ nhiễm
khuẩn có lúc cao hơn và đôi khi lại thấp hơn [28] [29].


13

Đã có sự so sánh cứ 3 ngày hoặc 7 ngày lại có sự thay đổi catheter về vị
trí mới với thay đổi khi cần thiết. Trong nghiên cứu đầu tiên, tỷ lệ khuẩn lạc
và nhiễm khuẩn là như nhau trong 2 nhóm trên, tuy nhiên biến chứng về kỹ
thuật là cao nhất trong nhóm 3 ngày thay đổi 1 lần. Trong nghiên cứu thứ 2, tỷ
lệ nhiễm khuẩn như nhau nhưng tỷ lệ khuẩn khuẩn lạc thì cao hơn khi thay
đổi catheter 7 ngày 1 lần [30].

tim mạch, tiêu hóa…
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN được đặt catheter từ khoa khác chuyển đến hoặc có thời gian
lưu catheter dưới 48 giờ.
- Các bệnh nhân có bệnh nền là nhiễm khuẩn phải sử dụng kháng sinh
trước đó.
- Các BN mắc nhiễm khuẩn trong vòng 48h sau khi đặt catheter.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter
tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (2009)
2.3.1. Nhiễm khuẩn catheter TMTT
Cấy đầu catheter bằng phương pháp định lượng cho kết quả dương tính
khi số lượng khuẩn lạc mọc ≥ 15 CFU/ml.


15

2.3.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT
Tác nhân phân lập đầu catheter trùng lặp với mẫu máu ngoại vi trong
cùng thời điểm, kèm theo triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm
khuẩn huyết, thời gian lưu catheter trên 48 giờ.
2.3.3. Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và
mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
2.3.3.1 Thời điểm lấy bệnh phẩm
Sau đặt catheter TMTT 48 giờ, khi rút catheter theo chỉ định của bác sỹ
điều trị, sau rút catheter 24h.
2.3.3.2. Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm
- Chuẩn bị dụng cụ:
+ Khay vô khuẩn
+ 01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏ
+ Bông cồn iode, băng dính


< 1 : hiếm

1-4: thỉnh thoảng

5-9 : ít

10-50: trung bình

>50 : nhiều

+ Loại vi khuẩn:
• Không có vi khuẩn
• Trực khuẩn Gram dương, song cầu gram âm, song cầu gram dương
giống S.pneumoniae, cầu khuẩn gram dương (xếp đuôi, chuỗi,