B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

M QUANG TNG

KếT QUả PHẫU THUậT Lỗ TIểU THấP THể TRƯớC
BằNG PHƯƠNG PHáP SNODGRASS TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Từ 2016 - 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

M QUANG TNG

KếT QUả PHẫU THUậT Lỗ TIểU THấP THể TRƯớC
BằNG PHƯƠNG PHáP SNODGRASS TạI BệNH VIệN
VIệT ĐứC
Từ 2016 - 2018
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123


1.7.2. Gen................................................................................................10
1.7.3. Enzyme..........................................................................................10
1.7.4. Yếu tố môi trường và nội tiết........................................................11
1.8 Phân loại lỗ tiểu thấp............................................................................11
1.9. Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp..................................................................13
1.9.1. Sửa tật cong dương vật..................................................................13
1.9.2. Tạo hình niệu đạo..........................................................................14
1.10. Một số phương pháp phẫu thuật.........................................................16
1.10.1. Kỹ thuật Thiersch – Duplay........................................................16
1.10.2. Kỹ thuật Snodgrass.....................................................................17
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu.........................................................................18
1.10.4. Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo..........................................................18
1.10.5. Kỹ thuật MUGPY........................................................................19
1.11. Thời điểm phẫu thuật và biến chứng..................................................20
1.11.1. Thời điểm phẫu thuật...................................................................20
1.11.2. Biến chứng...................................................................................20
1.12. Tình hình điều trị lỗ tiểu thấp ở Việt Nam.........................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu.....................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu..........................................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.3.1. Địa điểm........................................................................................24
2.3.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................24
2.3.3. Cách thức tiến hành.......................................................................25
2.3.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................25
2.4. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................27


Dương vật

LTT

Lỗ tiểu thấp

TSM

Tầng sinh môn


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu dương vật........................................................................5
Hình 1.2. Phân loại lỗ tiểu thấp.....................................................................12
Hình 1.3. Kỹ thuật Thiersch-Dupaly Nguồn:“Hypospadias Surgery An
Illustrated Guide 2004”.................................................................16
Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass với thể 1/3 trước............................................17
Hình 1.5. Kỹ thuật Mathieu..........................................................................18
Hình 1.6. Kỹ thuật Duplay............................................................................19
Hinh 1.7. Kỹ thuật MUGPY.........................................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗ tiểu thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất, có tần
suất khoảng 1/300 bé trai ra đời [8]. Đặc điểm của dị tật này là lỗ tiểu nằm
thấp so với đỉnh qui đầu, ở bất cứ vị trí nào trên mặt bụng dương vật đến tầng

phẫu thuật viên do tính đơn giản của kỹ thuật, thể hiện đây là phẫu thuật một
thì với số đường khâu và số đường rạch da ít; việc sử dụng sàn niệu đạo dồi
dào mạch máu mà không phải sử dụng mô từ nơi khác đến, qui đầu và dương
vật cân đối, da che phủ dương vật đủ sau mổ, dương vật không xoay và miệng
niệu đạo hình khe tự nhiên (slit like meatus); đây chính là những ưu thế mà
phương pháp này ngày càng được ưa chuộng.
Bệnh viện Việt Đức đã triển khai kỹ thuật Snodgrass nhiều năm và đã
đạt được nhiều thành tựu nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả
phương pháp này. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả
phẫu thuật lỗ tiểu thấp thể trước bằng phương pháp Snodgrass tại bệnh
viện Việt Đức từ 2016-1018” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật bằng
phương pháp Snodgrass tại bệnh viện Việt Đức từ 2016 - 2018
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật của nhóm BN trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa lỗ tiểu thấp
Từ hypospadias có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “hypo” nghĩa là thấp
hoặc dưới, “spadon” có nghĩa là mở ra. [38]. LTT được định nghĩa là sự kết
hợp của ba bất thường giải phẫu của DV, trong đó đặc điểm thứ nhất là điều
kiện bắt buộc của định nghĩa.
+ Lỗ tiểu có thể nằm bất cứ đâu dọc theo mặt bụng DV, kể cả giữa bìu
hay đáy chậu.
+ Thiếu da qui đầu ở mặt bụng DV.
+ Kết hợp với DV cong về phía mặt bụng DV
1.2. Phôi thai học

•

Phần niệu đạo qui đầu : tiếp nối với niệu đạo DV ở khấc qui đầu.

Da qui đầu hình thành cùng lúc với niệu đạo và phụ thuộc vào sự phát
triển của niệu đạo. Vào tuần thứ 8, nếp bao qui đầu phía dưới xuất hiện ở cả
hai bên thân DV, tham gia vào mặt lưng để hình thành gờ bằng phẳng ở gần
mép vành. Gờ đó không vòng hết toàn bộ qui đầu vì nó bị khóa lại ở mặt
bụng bởi sự phát triển không hoàn toàn của niệu đạo qui đầu. Do đó, nếp bao
qui đầu được di chuyển xa bởi hoạt động lớn lên của trung mô giữa nó và
phiến qui đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp bao qui đầu bao phủ hết
qui đầu. Sự hợp nhất luôn luôn hiện diện lúc sinh, nhưng sự bong vảy theo
sau sự dính biểu mô làm qui đầu co lại. Nếu nếp sinh dục thất bại trong việc
kết hợp, mô qui đầu không hình thành ở mặt bụng, hậu quả là trong LTT, mô
qui đầu không hiện diện ở mặt bụng và tăng quá mức ở mặt lưng.
1.3. Tần suất
Tỉ lệ mắc LTT ở châu Âu và Mỹ cao nhất là 3 trên 1000 trẻ mới sinh.
Một nghiên cứu của Hà Lan báo cáo tỉ lệ mắc cao hơn là 3,8 trên 1000 trẻ
(Pierik và cs 2002), có thể là độ nhạy chẩn đoán cao do các chuyên viên của
trung tâm chăm sóc sức khỏe trẻ em được huấn luyện thực hiện khảo sát.
Nghiên cứu ở Briston (North và cs 2000) cũng báo cáo tỉ lệ mắc là 3 trên
1000 trẻ, nhưng những trường hợp không được xác nhận đã phẫu thuật có thể
là chẩn đoán dương tính giả hay bất thường da qui đầu hơn là LTT. Nghiên


5

cứu có tầm ảnh hưởng ban đầu là Rochester (Svveet và cs 1974) trong những
năm 1940 - 1970, được trích dẫn trong nhiều tài liệu về phẫu thuật Niệu
nhi,báo cáo tỉ lệ mắc cao 4 trên 1000 trẻ, nhưng thể qui đầu và khấc qui đầu

Da : phía trước liên tiếp với da qui đầu và khi lật vào mặt trong thì liên
tiếp với niêm mạc qui đầu.
Cân Dartos: liên tiếp với cân Dartos của bìu, là một lớp tổ chức liên
kết lỏng lẻo nằm ngay dưới da, chứa mạch bạch huyết nông và tĩnh mạch
lưng DV.
Cân Buck: bao phủ vật hang và chia ra bao phủ vật xốp riêng biệt. Các
mạch máu, thần kinh nằm sâu bên trong cân Buck, ở rãnh giữa lưng hai vật
hang và liên tiếp với dây chằng treo DV, cân đáy chậu nông.
1.4.3 Mạch máu – thần kinh
*Động mạch
Động mạch nông: tách ra từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy
chậu nông, cung cấp máu cho các lớp bao bọc DV.
Động mạch sâu: là nhánh của động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho
các tạng cương, gồm 4 nhánh:
•

Động mạch hang chạy bên trong vật hang và tách ra nhiều động

mạch xoắn.


7

•

Động mạch hành niệu đạo chạy trong vật xốp.

•

Động mạch hành cung cấp máu cho hành xốp nằm sau niệu đạo.

8

Cong DV là một thương tổn quan trọng trong dị tật LTT, thường gặp ở
thể thân DV đến thể TSM. Cong DV gây đau khi cương, nếu không chữa trị
có thể gây ra những rối loạn tâm lý nặng nề. Cong DV có nhiều mức độ khác
nhau từ gập nhẹ qui đầu so với thân DV đến cong toàn bộ thân DV.
Devin và Horton (1991) chia cong DV thành 3 mức độ: [30],[32]
•

Độ 1: khiếm khuyết do thoái hóa thể xốp, cân buck, cân dartos kèm

theo thành niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da và cong DV do mô xơ gây co rút
ở vùng này.
•

Độ 2: thể xốp bình thường, giảm sản cân buck và cân dartos.

•

Độ 3: chỉ giảm sản cân dartos.

Theo Duckett (1994), cong DV có nguyên nhân do khiếm khuyết tổ
chức bình thường ở mặt bụng DV, có thể là khiếm khuyết da, cân dartos, tổ
chức xơ gây co rút mặt bụng và khiếm khuyết thể hang trên mặt lõm của DV.
Theo đó, chữa tật cong do khiếm khuyết thể hang là khó nhất.
1.5.3. Da dương vật và da qui đầu
Sự thay đổi da DV do bất thường trong quá trình hình thành niệu đạo ở
mặt bụng DV, da khuyết hình chữ V, có đỉnh là vị trí lỗ tiểu và 2 cạnh bên liên
tục với cánh da qui đầu cùng bên tạo thành hình “tai chó”. Không có hãm da
qui đầu. Da ở vùng lưng DV dư, lùng nhùng nhưng không phủ được trọn vẹn

kèm dị tật đường tiết niệu trên gồm: hẹp khúc nối bể thận -niệu quản, trào
ngược bàng quang - niệu quản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận móng ngựa.
Không cần khảo sát thêm dị tật đường tiết niệu trên trong những trường hợp
LTT kèm theo tinh hoàn ẩn hay thoát vị bẹn. Tuy nhiên, LTT kèm theo dị tật
các cơ quan khác như tim bẩm sinh, dị dạng đường tiêu hóa thì nên khảo sát
đường tiết niệu trên bằng siêu âm bụng.


10

LTT thể nặng kèm tinh hoàn ẩn, DV nhỏ nên làm xét nghiệm
Karyotypc và nội tiết vì nghi ngờ lưỡng giới.
1.7. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính xác gây ra dị tật LTT vẫn chưa được biết rõ. [18]
1.7.1. Hormone receptor
Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm mối liên kết của bất thường trong
chuyển hóa androgen hay nơi tiếp nhận androgen với LTT. Kỹ thuật sinh học
phân tử chứng minh rằng khiếm khuyết gen androgen recepter có liên quan.
Tuy nhiên, những khiếm khuyết về gen đó chiếm một phần nhỏ trong các
trường hợp, nên có các yếu tố khác là nguyên nhân chính.
1.7.2. Gen
Càng ngày, nhiều nghiên cứu kiểm tra vai trò của tín hiệu tế bào ngoài
testosterone và dihydrotestosterone (DHT) trong hình thái của DV. Tín hiệu
khác thường giữa biểu mô và trung mô có thể dẫn đến LTT.
Một nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân liên quan đến sự biểu hiện và
quy định của homeobox (Hox) gen. Gen Hox A va Hox D biểu hiện trong
việc hình thành trục dọc của đường niệu dục. Estrogen và estrogen tổng hợp
diethylstillbestrol (DES) ức chế Hox A9, A10, All và A13 trên chuột. Gần
đây, ATF3 và MAMLD1 (Cxorf6) là những ứng cử viên mới liên quan.
ATF3 là gen đáp ứng estrogen, tăng ở trẻ trai bị LTT. MAMLD1 biểu lộ ở


•

Độ 2: lỗ tiểu từ thân DV xa đến gốc DV bìu.

•

Độ 3: lỗ tiểu từ gốc DV bìu đến TSM.

Schaefer và Erbes (1950), có 3 thể:
•

Thể qui đầu : từ khấc qui đầu trở lên.

•

Thể DV: từ khấc qui đầu đến gốc DV bìu.

•

Thể TSM: từ gốc DV bìu đến TSM.

Brown (1936) chi tiết hơn, gồm các thể: qui đầu, khấc qui đầu, DV xa,
giữa thân DV, DV gần, gốc DV bìu, bìu, TSM.
Có nhiều nhầm lẫn trong những cách phân độ LTT trên do chỉ đánh giá
vị trí lỗ tiểu mà không đề cập đến cong DV. Vì vậy, nhiều tác giả chọn phân
độ dựa theo vị trí mới của lỗ tiểu sau khi cong DV được làm thẳng.


12


DV biểu hiện bằng độ cong DV.
1.9. Lịch sử điều trị lỗ tiểu thấp
Lịch sử điều trị LTT đã có từ rất lâu, được Smith tóm tắt lại trong một
báo cáo năm 1997. Hầu hết những kỹ thuật mổ ngày nay đều được phát triển
từ những ý tưởng của các bác sỹ phẫu thuật của thế kỷ trước, với hơn 300
phương pháp được mô tả trong vòng khoảng 60 năm. Hai điểm chính của điều
trị là sửa tật cong và tạo hình niệu đạo.
1.9.1. Sửa tật cong dương vật
Sau Galen và Oribasus (325 - 403) cong DV hầu như không được đề
cập tới trong các tài liệu trong khoảng 1500 năm. Các phẫu thuật viên chỉ tập
trung vào vị trí lỗ tiểu.
Cho tới năm 1842, Mettauer lần đầu tiên nhận ra dính da DV là nguyên
nhân chính gây ra cong DV. Ông đã đề xuất điều trị bằng cách cắt tổ chức xơ
dưới da mặt bụng DV cho đến khi DV được giải phóng. Năm 1860, Étienne
Bouisson nhấn mạnh dải xơ trung tâm là nguyên nhân của cong DV. Sự thật


14

là khái niệm của Mettauer bị quên lãng cho đến năm 1967, D.R. Smith định
nghĩa lại da mặt bụng DV bị ngắn và dính làm cong DV.
Sự nhận biết muộn về yếu tố chính gây cong DV cũng bị bỏ quên bởi
Duplay (1874 và 1880), là người tiên phong trong việc giải phóng cong DV
trước khi tạo hình niệu đạo, cũng như Lauenstein (1892), người thêm da trên
xương mu cho phần da DV thiếu và Edmunds (1913), người chuyển da qui
đầu đến thân DV. Phương pháp mổ của Blair và cs (1933), Blair và Byers
(1938), Byers (1955) được biết đến nhiều hơn, sử dụng vạt da qui đầu để
tạo hình cho thân DV bị thiếu, đến nay là một kỹ thuật tiêu chuẩn trong nhiều
phẫu thuật chữa LTT. Năm 1936, Young phổ biến khái niệm ngắn niệu đạo

(1927) thay thế cho khiếm khuyết niệu đạo cũng cho kết quả kém. Mảnh
ghép tự do từ niêm mạc bàng quang bởi Memmelar (1947), Marshall Spellman (1955) cho kết quả hứa hẹn nhưng không là phương pháp thường
qui phẫu thuật niệu đạo. Sau những thất vọng với các dạng khác nhau của
mảnh ghép, dùng niêm mạc má dường như là một bước phát triển quan trọng
có thể nên nhắc tới như thử nghiệm nổi bật thay niệu đạo khiếm khuyết trong
một thì, được Buerger và cs báo cáo năm 1992, với thành công đầu tiên trên
động vật. Dựa trên phát hiện đó, Dessant và cs báo cáo 8 bệnh nhân bao gồm
cả dùng niêm mạc má hay bàng quang để thay thế niệu đạo thành công.
Những phát hiện khích lệ đó dẫn đến tăng sử dụng mảnh ghép niêm mạc má
điều trị không chỉ cho LTT mà còn cho hẹp niệu đạo. Nhiều báo cáo thành
công trong việc dùng niêm mạc miệng cho LTT phức tạp được đăng và ngày
nay mảnh ghép niêm mạc má được phổ biến trong tái tạo niệu đạo.
Năm 1994 Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn
niệu đạo (tubulazied incised plate-TIP) và nhanh chóng trở nên phổ biến và
chiếm dần ưu thế so với các kỹ thuật khác. Cải tiến kỹ thuật Duplay với điểm
mấu chốt là đường rạch giữa sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp
mô tại chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo


16

Tóm lại, lịch sử phát triển của phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị hẹp
niệu đạo sau chấn thương, viêm nhiễm, LTT, lỗ tiểu đóng cao cải thiện liên
tục hơn một thập kỷ qua. Nhiều kỹ thuật khác nhau được sử dụng ngày nay
như những phẫu thuật thông thường và kết quả điều trị tốt hơn so với cách
đây 20 - 30 năm. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng chúng ta vẫn phụ thuộc vào
ý tưởng và kỹ thuật của những phẫu thuật viên từ cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ
20. Chỉ vài phẫu thuật nổi bật trong lịch sử còn hiện diện. Chúng ta có thể
xây dựng ý tưởng và dù kết quả phẫu thuật của chúng ta tốt hơn thì vẫn nên
nhớ rằng sự cải thiện này nhờ vào những yếu tố hỗ trợ phẫu thuật tốt hơn như:

+ Bước 4 : Hình d
- Khâu tạo hình qui đầu
+ Bước 5 : Hình e
- Tạo hình da che phủ DV


18

a

b

c

d
e
Hình 1.4. Kỹ thuật Snodgrass với thể 1/3 trước
Nguồn Surgery Illustrated BJU INTERNATIONAL / 95,683-693/ 2005
1.10.3. Kỹ thuật Mathieu
Rạch hai đường rạch song song cạnh máng niệu đạo từ đỉnh qui đầu
kéo dài qua miệng sáo có chiều rộng khoảng 5mm. Chiều dài của vạt da phía
dưới miệng sáo bằng hoặc dài hơn một chút so với chiều dài của máng niệu
đạo từ miệng sáo đến đỉnh qui đầu. Tách vạt da dưới miệng sáo khỏi cân
dương vật. Tách qui đầu hai bên đường rạch rộng sang hai bên. Lật ngược vạt
da phía dưới miệng sáo khâu úp vào vạt niêm mạc của máng niệu đạo để tạo
hình niệu đạo. Khâu tổ chức qui đầu hai bên với nhau trùm lên niệu đạo. Tạo
hình qui đầu, khâu da.