BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ U GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

2.5.2. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ................................23
2.5.3. Các biến số trong mổ......................................................................24
2.5.4. Các biến số sau mổ..........................................................................25
2.5.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................28
2.5.6. Sai số nghiên cứu............................................................................28


2.5.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................28
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................29
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................29
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới................................................................29
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................29
3.1.3. Phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan.................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................30
3.2.1. Tiền sử.............................................................................................30
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................30
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................31
3.3. Cách thức phẫu thuật.............................................................................33
3.4. Thời gian mổ trung bình cắt gan...........................................................34
3.5. Truyền máu trong và sau mổ.................................................................34
3.6. Kết quả phẫu thuật................................................................................35
3.6.1. Thời gian trung tiện sau mổ............................................................35
3.6.2. Số ngày nằm viện............................................................................35
3.6.3. Biến chứng sau mổ..........................................................................35
3.7. Kết quả gần...........................................................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Bảng 3.8.

Vị trí thương tổn giải phẫu xác định trong mổ..........................33

Bảng 3.9.

Kích thước khối u trong mổ......................................................33

Bảng 3.10.

Hình thái cắt gan.......................................................................34

Bảng 3.11.

Thời gian mổ trung bình cắt gan...............................................34

Bảng 3.12.

Truyền máu trong và sau mổ.....................................................34

Bảng 3.13.

Thời gian trung tiện sau mổ......................................................35

Bảng 3.14.

Số ngày nằm viện......................................................................35

Bảng 3.15.



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các khối u gan ở trẻ em tương đối hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1- 4% các khối
u đặc ở trẻ em; được chia làm nhiều loại khác nhau: Lành tính, ác tính,
nguyên phát, thứ phát. Trong đó thường là các khối u nguyên phátỞ trẻ em
hay gặp là các khối u nguyên phát, 2/3 khối u gan ở trẻ em là ác tính. Không
giống như các khối u gan ở người lớn, ở trẻ em các khối u ác tính thường gặp
là u nguyên bào gan (Hepatoblastoma), ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Các khối u lành ở trẻ em gồm u máu, u tuyến, tăng sản thể nốt…Phân độ về
mô bệnh học, giải phẫu có giá trị trong điều trị và tiên lượng các khối u gan ở
trẻ em [1].
Có nhiều phương pháp điều trị các khối u gan ở trẻ em được áp dụng
như: Phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt bằng sóng cao tần, tiêm cồn qua da,
các phương pháp điều trị tắc mạch…Trong đó phẫu thuật cắt gan là phương
pháp điều trị cơ bản và hiệu quả, đóng vai trò trung tâm [2]. Đối với những
trường hợp cắt gan nhỏ (cắt dưới 3 hạmột phân thùy), thì phẫu thuật cắt gan
tương đối đơn giản, ít nguy cơ biến chứng sau mổ. Nhưng đối với các trường
hợp cắt gan lớn (cắt trên 3 hạ phân thùy gan) thì biến chứng sau phẫu thuật có
thể lên đến 30% .[3],[4],[5].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu và các kĩ thuật cắt gan kinh điển
như Lortat- Jacob (1952) [6], Henry Bismuth (1978) [7] với các ưu điểm và
nhược điểm riêng. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt gan được tiến hành từ những
năm 1960 của thế kỷ trước với phương pháp mổ gan khô của GS Tôn Thất
Tùng [4], tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,
xác định và tiếp cận khối u trong lúc mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện
cắt sạch u…



Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan [9]
1.1.1.1. Các khe của gan [10],[11].:
Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:
- Khe giữa: Chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, , mỗi
phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng. Khe này nằm trên một
mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 - 80o mở về phía trái. Mặt trái khe
này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới
ngay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái. Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia
giường túi mật thành hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng
đuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới; đây chính là giới hạn phân chia thành 2
nửa gan: gan phải và gan trái. Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
- Khe rốn: Khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan, chính là chỗ bám của
dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thùy: thùy phải to và thùy trái nhỏ.
Khe rốn tạo thành một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45 o mở về
phía trái. Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius. Khe rốn
có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theo
đường này để cắt gan trái.
- Khe bên phải: Bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và
bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt trên gan khe này đi song song với bờ phải của gan,
mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùy
Spiegel. Mặt phẳng của khe này hợp với mặt phẳng dưới gan một góc 30-45 o
mở về phía trái. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: Phân thùy trước và
phân thùy sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải.
- Khe bên trái: Theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đườn chéo từ bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn
từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái một khoát ngón tay về phía trái.



mật chủ nằm trên, sau là tĩnh mạch cửa và động mạch gan.
- Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt nhất để cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thùy Spiegel
là mốc để tìm cuống gan trái cũng như mỏm đuôi là mốc tìm cuống phải).
Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc
vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây
chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: Bờ phải của dây chằng tròn cho


7

2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hạ
phân thùy II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: Đường mật nằm trên tĩnh
mạch cửa nên rất khó thấy, động mạch ở phía trước nên rất dễ tìm. Tĩnh mạch
cửa có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và đoạn sau trước. Đoạn sau
trước còn gọi là ngách Rex. Ngách Rex có đường kính gấp 2 lần tĩnh mạch
cửa trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương
ứng với chỗ bám của ống Arantius; ống này đi theo mặt trái của thùy Spiegel
để tận cùng ở tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan:
Tĩnh mạch gan giữa: Nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm
thấy bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ
dưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan
một góc 70o mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phâ thùy V và
phân thùy IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia
đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: Một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một
nhánh ở hạ phâ thùy IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phâ thùy
IV, phân thùy trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan giữa được
coi là trục của gan.

kính từ 2-10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch
chủ dưới.
1.1.1.4. Phân chia thùy gan:
Có nhiều cách phân chia phân thùy gan
- Goldsmith và Woodburne: Chia gan làm 4 phân thùy, căn cứ vào sự
phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan: Phân thùy sau, phân thùy
trước, phân thùy giữa và phân thùy bên. Ngoài ra còn có phân thùy lưng. Như
vậy thực chất gan có 5 phân thùy


9

- Couinaud phân gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệt nhau
bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đường nối bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật. Gan phải bao gồm:
phân thùy V, VI, VII, VIII. Phân thùy V và VIII hợp thành khu vực cạnh giữa
phải. Phân thùy VI và VII hợp thành khu vực bên phải. Gan trái bao gồm
phân thùy II, III và IV. Phân thùy II và III hợp thành khu vực bên trái. Phân
thùy IV tương đương với khu vực cạnh giữa trái. Còn phân thùy I còn gọi là
phân thùy Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạch chủ dưới.
- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh
mạch trên gan, GS Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy
và hạ phân thùy từ năm 1937. Phương pháp phân chia này là nền tảng cho
phương pháp cắt gan có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt
Nam và trên thế giới. Phương pháp cắt gan này được đặt tên là phương
pháp Tôn Thất Tùng.
+ Gan được chia làm 2 phần: Gan phải và gan trái cách nhau bởi khe
giữa, ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái của
tĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạch
gan giữa.



11

thùy trong gan trái hợp thành ống gan trái; hai ống gan này sẽ hợp lại với
nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa để tạo
thành ống gan chung. Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng
với ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi xuống tá tràng. Ống gan chung và
ống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật
phụ. Ống mật chủ độ dài và đường kính tăng theo lứa tuổi, trung bình 5-6cm,
đường kính khoảng 5-6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau
tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Sauk hi ra khỏi cuống gan
ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua
bóng Vater, xung quanh là cơ vòng Oddi có vai trò điều tiết mật.
1.2. Các hình thái cắt gan:
Theo Tôn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: Cắt gan lớn khi ta cắt từ hai
phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi ta cắt dưới một phân thùy [4].
1.2.1. Cắt gan lớn:
1.2.1.1. Cắt ba phân thùy:
Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển
Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân
thùy trước.
1.2.1.2. Cắt hai phân thùy:
Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải.
Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái.
Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa.
1.2.2. Cắt gan nhỏ:
1.2.2.1. Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên ( hoặc cắt thùy trái kinh
điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt
phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc phân thùy Spiegel).



13

pháp này là cặp cuống gan và tĩnh mạch gan phần gan cắt bỏ trong nhu mô
gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay, hay bằng kẹp cắt gan. Thời
gian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan, thả cặp cuống gan và cầm máu
diện cắt gan.
Ưu điểm:
Cắt được gan nhỏ: Phân thùy, hạ phân thùy.
Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được các
cuống mạch trong gan
Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương
Nhanh hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat - Jacob:
Phương pháp cắt gan của Lortat - Jacob được thông báo năm 1952 [6].
Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các
thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành
phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất
máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt
Ưu điểm:
Khống chế được các mạch máu ngoài gan ( Cắt theo diện thiếu máu)
Giảm số lượng máu mất trong mổ
An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát được
tĩnh mạch trên gan.
Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuống
mạch trong gan ít.
Nhược điểm:
Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạch
ngoài gan rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này

U máu (Hemangioma)
U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)
Nang gan (Liver cyst)
U trung mô (Mesenchymal hamartoma)
Tổn thương giả u


15

1.4.2. U gan ác tính [13]:
Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular
U biểu mô

carcinoma)
Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma)
Fibrolamellar hepatocellular carcinoma (FHCC)

Loạn sản- tăng sản
U nguyên bào
Các khối u khác

Các tăng sản tuyến nhầy ở gan (Mucinous cystic
neoplasms)
U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)
U nội mô mạch máu (Epithelioid

hemangioendothelioma)
* U nguyên bào gan (Hepatoblastoma): Là các khối u ác tính thường gặp ở
trẻ em.
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ tuy nhiên bệnh có liên quan với một số

- Đại thể: Các khối u có kích thước lớn, giàu mạch máu, dễ nát, không có
giới hạn rõ, có các vùng chảy máu và hoại tử. Khối u nằm ở thùy phải nhiều
hơn thùy trái.
- Vi thể: Ishak và Glunz đã mô tả hai hình thái tổ chức học cơ bản của
ung thư nguyên bào gan [14]:
+ Loại biểu mô đơn thuần: Bao gồm các tế bào gan thai hoặc gan phôi
hoặc cả hai. Các tế bào gan thai có kích thước nhỏ hơn tế bào gan thông


17

thường và có tỷ số nhân/bào tương thấp. Các tế bào rất giống nhau, hoạt động
nhân chia nghèo nàn và các dây của tế bào u được sắp xếm thành hai tấm tế
bào có thể tạo nên các ống mật. Các tế bào phôi có hình dáng lớn hơn tế bào
gan thai, có hoạt động nhân chia và hoại tử
+ Loại trung - biểu mô kết hợp: Các thành phần trung mô kết hợp với
các thành phần biểu mô. Biểu hiện hay gặp nhất của trung mô biệt hoá trong
ung thư nguyên bào gan là tổ chức xương. Các mô biệt hoá khác có thể gặp
như biểu mô sừng, sụn, cơ xương, ống thận và các tế bào hạch.
+ Khoảng 30% các ung thư nguyên bào gan là u phức tạp
+ Ung thư nguyên bào gan cũng có những hình thái tổ chức học khác.
Kasai và cộng sự đã thông báo các khối u gồm những tấm tế bào nhỏ, không
biệt hoá giống như ung thư nguyên bào thần kinh. Được gọi là ung thư
nguyên bào gan không biệt hoá. Đây là nhóm có tiên lượng xấu nhất.
+ Một số tác giả khác chia ung thư nguyên bào gan thành 5 loại dựa
trên hình ảnh mô học [15]:
o Thai nhi đơn thuần
o Phôi thai
o Hình bè
o Tế bào nhỏ không biệt hoá

điều trị 4-6 đợt hoá chất sau mổ.
-Với các bệnh nhân u không thể cắt bỏ, điều trị hoá chất 2 đợt rồi đánh
giá lại khả năng cắt u. Nếu không mổ được điều trị hoá chất hai đợt tiếp rồi
đánh giá lại. Sau đợt hoá chất mà vẫn không có khả năng cắt bỏ u thì xét
ghép gan
- Các yếu tố tiên lượng nguy cơ ghép gan:
+ Sau 4 đợt điều trị hoá chất không có khả năg cắt bỏ u


19

+ Bệnh nhân trên 3 tuổi, u nhiều ổ, AFP lúc phát hiện bệnh < 100µg/ml,
khối u vượt quá tĩnh mạch chủ dưới, 3 tĩnh mạch gan, hoặc nôi phân đôi của
tĩnh mạch cửa [18].
* Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma):
Loại ung thư biểu mô tương đối hiếm gặp ở trẻ em so với người lớn
nhưng vẫn là loại u gan phổ biến thứ hai ở trẻ em.

Hình 2.21.5. Mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào gan [13].
- Đại thể: U có kích thước từ 2- 25cm, 60% trường hợp có biểu hiện xơ
quanh u trên đại thể hoặc vi thể. Hơn 1/3 bệnh nhân có u ở nhiều nơi.
- Vi thể: Các tế bào gan xếp thành hình bè từ 2- 10 lớp, đôi khi có hoại tử
ở giữa. Các tế bào có kích thước lớn hơn tế bào gan bình thường, nhân kém
bắt màu và có hình ảnh nhân quái. Các khối u