B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và GIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN VàGIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM

cạnh động viên, để tôi có được thành quả bước đầu như ngày hôm nay.


Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Đoàn Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Thị Lan, Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa và TS. BS. Phan Thị Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Đoàn Thị Lan


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Đại cương về tăng áp lực tĩnh mạch cửa.....................................................3
1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa...............................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa..............................4

3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC..................................................37
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan.................................................38
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan............................................41
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản.................................45
3.3.1. Các tổn thương thực quản trên nội soi............................................45
3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản.....................46
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu....................................47
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực
quản ở trẻ TALTMC..........................................................................48
3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC......................................................................................50
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ TALTMC......................................................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC........................................53
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................53
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC..................................................53
4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan.......................................................57
4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan.....................................61
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC...................................................................................................63
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC.......................63


4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân TALTMC..................................................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................27

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................28


2.3.

Phương pháp nghiên cứu..........................................................28

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu...................................................................28

2.3.2.

Chọn mẫu nghiên cứu...............................................................28

2.3.3.

Công cụ thu thập số liệu...........................................................28

2.3.4.

Thu thập số liệu.........................................................................28

2.3.5. Quy trình nghiên cứu..........................................................................34
2.4. Quản lý và xử lý số liệu..........................................................................36

KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TALTMC
AASDL

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
American Asociation for the study of liver disease- Hội gan mật

APF
APRI
CPR
CT
FHVP
GOT
GPT
HS
HSCs
HVPG
IPH
LS
LSPS
MRI
MS CT
NCFP

Wedge hepatic venous pressure- Áp lực tĩnh mạch gan bít
Receiver operating curve


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các nguyên nhân gây TALTMC..............................................66

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................2829

Bảng 3.1.

Các nguyên nhân TALTMC tại gan....................................3839

Bảng 3.2.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên- Nhóm nguyên nhân tại
gan..........................................................................................3940

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC nguyên nhân tại gan
.................................................................................................4041

Bảng 3.4.

Các xét nghiệm cận lâm sàng của các bệnh nhân TALTMC

.................................................................................................4950


Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của APRI
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC
.................................................................................................5152
Bảng 3.13. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của CPR
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC
.................................................................................................5253


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu.............3637
Biểu đồ 3.2. Các nhóm nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em.............3738
Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan............................4142
Biểu đồ 3.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân TALTMC
..............................................................................................4546
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh tổn thương dạ dày ở các bệnh nhân TALTMC
..............................................................................................4647
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn
tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC...............................4950
Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC của APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở trẻ TALTMC.................................................5051
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC của CPR trong dự đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở trẻ em TALTMC...........................................5152


DANH MỤC HÌNH


TALTMC như thang điểm APRI, CPR, số lượng tiểu cầu.
Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân TALTMC ở trẻ em và bước đầu đánh
giá hiệu quả của các xét nghiệm không xâm nhập trong chẩn đoán TALTMC,


2

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu :“Nghiên cứu căn nguyên và giá trị
của một số chỉ số trong chẩn đoán và tiên lượng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa ở trẻ em”. Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét giá trị của một số chỉ số dùng trong chẩn đoán và tiên
lượng tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ [5]


4

Hệ tĩnh mạch cửa nhận máu từ các tĩnh mạch của ống tiêu hóa trong ổ
bụng (trừ hậu môn), lách, tụy và túi mật [1]. Tĩnh mạch cửa được hợp lại từ

máu, R là kháng trở của mạch máu.
Vì sức cản của tĩnh mạch cửa tỷ lệ nghịch với 4 lần bán kính (phương
trình Poiseuille), nên các nguyên nhân gây hẹp tĩnh mạch cửa sẽ gây tăng sức
cản tĩnh mạch cửa. Ở người bình thường, sức cản của gan thay đổi theo sự
thay đổi của lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa để giữ áp lực tĩnh mạch cửa
luôn trong giới hạn bình thường. Trong điều kiện sinh lý, tĩnh mạch cửa vẫn
có sự giãn nở để điều hoà áp lực, đặc biệt sau ăn uống [6], [8].
1.1.2.1. Sự tăng sức cản hệ mạch
Hệ thống tĩnh mạch cửa có áp suất thông thường là 7- 10 mmHg và
chênh lệch áp lực tĩnh mạch gan (Hepatic venous pressure gradient- HVPG)
dao động từ 1 đến 4 mmHg. TALTMC được xác định khi áp lực tĩnh mạch
cửa lớn hơn 10 mmHg hoặc HVPG lớn hơn 4 mmHg. Ở người lớn, HVPG
trên 10 mmHg đã có thể xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản, HVPG trên 12
mmHg có thể dẫn đến cổ chướng và xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch
thực quản [8].
Yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là tăng sức cản của
hệ mạch. Tuỳ vào từng vị trí mà TALTMC được phân thành nguyên nhân
ngoài gan (gồm trước gan và sau gan) và tại gan (gồm trước xoang, tại xoang,
sau xoang) (bảng 1.1). Ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, sự tăng sức
cản mạch máu xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Đối với bệnh nhân
TALTMC do nguyên nhân ngoài gan, cơ chế do tăng sức cản hệ mạch do hậu
quả của tắc nghẽn cơ học. Tuy nhiên, trong TALTMC do nguyên nhân tại gan,
cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, gồm cả cơ học và động lực học [9].
1.1.2.2. Sự tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
Yếu tố thứ hai trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là sự tăng lưu lượng
máu qua hệ mạch cửa, gây ra bởi tình trạng giãn các động mạch do phóng


6


Bệnh lý tăng sinh tuỷ (Bệnh Hodgkin, bạch cầu cấp)
Tăng sản thể nốt
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (IPH)/ Xơ hoá tĩnh mạch cửa
không do gan (NCFP)/ Xơ cứng tĩnh mạch cửa trong gan
Bệnh u hạt (sán máng, bệnh sarcoidosis, lao)
Bệnh Amyloidosis
Bệnh Gaucher
Bệnh gan đa nang


7

Sau gan

Có xâm lấn vào rốn gan
U lành và ác tính
Thuốc và độc chất (asen, vinyl chloride, methotrexate, 6mercaptopurine)
Bệnh lý ứ máu gan
Hội chứng Rendu- Osler- Weber
Viêm gan mạn
Xơ gan
Bệnh wilson
Bệnh gan ứ sắt
Bệnh lý dự trữ (gan nhiễm mỡ, Glycogenose type III, Bệnh
Nieman- Pick, bệnh thiếu hụt α1-antitrypsin)
Viêm gan cấp (virus và tự miễn)
Ngộ độc vitamin A
Bệnh tắc tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari)
Bệnh lý tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối)

thường, trong TALTMC do nguyên nhân sau gan, ứ đọng máu trong gan có
thể làm tổn thương gan dẫn đến xơ gan [16].
Hội chứng Budd- Chiari (BCS) là nguyên nhân phổ biến nhất của
TALTMC do nguyên nhân sau gan ở cả người lớn và trẻ em. BCS được đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan ở nhiều mức độ từ các tĩnh mạch gan
nhỏ đến vị trí giao nhau giữa tĩnh mạch chủ và nhĩ phải. Sự tăng cấp tính sức
cản mạch máu do tắc nghẽn tĩnh mạch gan gây ra TALTMC đột ngột, khi tình
trạng này xảy ra mạn tính có thể gây xơ gan [17].
Có rất nhiều nguyên nhân được xác định gây khởi phát BCS, bao gồm
các nguyên nhân bẩm sinh, mắc phải của hệ tĩnh mạch trung tâm, viêm nhiễm
hay ung thư di căn. BCS hiếm gặp ở trẻ em nên thường bị chẩn đoán muộn.
Trong khi đó, thời điểm chẩn đoán bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến điều trị [18].
Trong các nghiên cứu ở các bệnh nhân dưới 10 tuổi, tỷ lệ BCS chiếm 1-7%,
mặc dù ở một số khu vực như châu Phi, Ấn Độ và Trung Quốc, tỷ lệ trẻ mắc
BCS có thể lên đến 16% [19].