B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN

NGHIÊN CứU CĂN NGUYÊN Và GIá TRị
CủA MộT Số CHỉ Số TRONG CHẩN ĐOáN Và
TIÊN LƯợNG TĂNG áP LựC TĩNH MạCH CửA ở
TRẻ EM
NGHIấN CU CN NGUYấN V
GI TR CA MT S CH S TRONG
CHN ON V TIấN LNG TNG P LC
TNH MCH CA TR EM


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TH LAN


GS. TS. Phạm Nhật An, chủ tịch hội đồng và các thầy cô trong hội đồng.


Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác
đáng của các thầy cô trong Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch
tổng hợp và các phòng khoa của Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Và cuối cùng, tôi luôn trân trọng và mãi khắc ghi trong tim mình những
tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu luôn bên
cạnh động viên, để tôi có được thành quả bước đầu như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 210 tháng 910 năm 2018
Đoàn Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Thị Lan, Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. BS. Nguyễn Phạm Anh Hoa và TS. BS. Phan Thị Hiền
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn



2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu............................................................................30
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu........................................................................30
2.3.4. Thu thập số liệu.....................................................................................31
2.3.5. Quy trình nghiên cứu.............................................................................37
2.4. Quản lý và xử lý số liệu............................................................................40
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..................................................................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................42
3.2. Nguyên nhân TALTMC ở trẻ em.............................................................43
3.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................43
3.2.2. Các nguyên nhân TALTMC tại gan.......................................................44
3.2.3. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan..................................................49
3.3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày thực quản.................................53
3.3.1. Các tổn thương thực quảntrên nội soi...................................................53
3.3.2. Các tổn thương dạ dày trên nội soi dạ dày thực quản...........................55
3.3.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu..........................................55
3.3.4. Giá trị của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở
trẻ tăng áp lực tĩnh mạch cửa......................................................58
3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC…………………………………………………………
…………60
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC……….........................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................64
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC.........................................64
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................64
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................64



1.2. Các phương pháp không xâm lấn dùng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch
thực quản ở bệnh nhân TALTMC...............................................23
1.2.1. Số lượng tiểu cầu...................................................................................23
1.2.2. APRI 23
1.2.3. CPR 24
1.3. Các nghiên cứu về TALTMC ở trẻ em tại Việt Nam................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1.

Đối tượng nghiên cứu.................................................................27

2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................27

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................27

2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................28

2.3.

Phương pháp nghiên cứu.............................................................28

2.3.1.

Thiết kế nghiên cứu.....................................................................28

3.3.4. Giá trị của chỉ số APRI trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC.....................................................................................51
3.3.5. Giá trị của chỉ số CPR trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ
TALTMC.....................................................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân TALTMC........................................54
4.2. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em................................................54
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân TALTMC........................................................54
4.2.2. Nguyên nhân TALTMC tại gan.............................................................58
4.2.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ngoài gan...........................................61
4.3. Các chỉ số APRI, CPR và số lượng tiểu cầu và giá trị trong chẩn đoán
TALTMC.....................................................................................64
4.3.1. Đặc điểm nội soi tiêu hoá của bệnh nhân TALTMC.............................64
4.3.2. Giá trị của các chỉ số dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân
TALTMC.....................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AASDL
APF
APRI
CPR
CT
ET-1
FHVP

American Asociation for the study of liver disease
Artero-portal fisstula
AST to Platelet Ratio Index
Clinical predict rule
Computed Tomography
Endothelin- 1
Free hepatic venous pressure
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
Glutamat pyruvat transaminase
Hepatoportal sclerosis
Hepatic stellate cells
Hepatic venous pressure gradient
Idiopathic portal hypertension
Liver Stiffness
LS-spleen diameter to platelet ratio score
Magnetic resonance imaging
Multislice computer tomography
non-cirrhotic portal fibrosis
nitric oxide
Siêu âm
Serum ascites albumin gradient
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Tĩnh mạch thực quản
Wedge hepatic venous pressure
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
AST to Platelet Ratio Index
Clinical predict rule
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
Glutamat pyruvat transaminase

Free hepatic venous pressure
Wedge hepatic venous pressure
Hepatoportal sclerosis
American Asociation for the study of liver disease
Idiopathic portal hypertension
non-cirrhotic portal fibrosis
nitric oxide


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Các nguyên nhân gây TALTMC...................................................6

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................29

Bảng 3.1.

Các nguyên nhân TALTMC tại gan............................................39

Bảng 3.2.

Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên- Nhóm nguyên nhân tại gan 40

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng - Nhóm TALTMC nguyên nhân tại gan...41

Bảng 3.10. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và các chỉ số APRI, CPR và số
lượng tiểu cầu..............................................................................49
Bảng 3.11. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của tiểu cầu trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................50
Bảng 3.12. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của APRI trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................52
Bảng 3.13. Độ nhạy và độ đặc hiệu tại một số điểm cut off của CPR trong
chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở trẻ TALTMC..................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu....................37

Biểu đồ 3.2.

Các nhóm nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em.....................38

Biểu đồ 3.3.

Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan....................................42

Biểu đồ 3.4.

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân TALTMC.....46

Biểu đồ 3.5.


Sơ đồ nghiên cứu........................................................................35

Hình
Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Trang


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ tĩnh mạch cửa là hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ hầu hết các
tạng trong ổ bụng về gan trước khi đổ vào tuần hoàn chung. Bình
thường, áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa có giá trị từ 5 đến 10 mmHg. Khi
áp lực này tăng cao trên 10 mmHg sẽ dẫn đến tình trạng tăng áp lực tĩnh
mạch cửa [1] Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hậu quả của rất
nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là các bệnh lý gan mạn tính. Sự
xuất hiện của TALTMC ở những trẻ có bệnh lý gan mạn tính là một yếu
tố làm tăng tỷ lệ tử vong. Biến chứng nặng nề nhất đồng thời cũng là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của TALTMC là xuất huyết tiêu hóa
do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ tử vong của xuất huyết tiêu hóa do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản là 2,5 – 20% ở bệnh nhân teo mật bẩm sinh
và khoảng 2% ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa [2], [3], [4]. Vì vậy,
việc phát hiện sớm dấu hiệu của TALTMC và giãn tĩnh mạch thực quản
có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh gan mạn tính.
Nội soi tiêu hoá là xét nghiệm có giá trị caotrong chẩn đoán xác định và
phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, đối với trẻ em,
đặc biệt là trẻ nhỏ thì đây là một thăm dò kỹ thuật cao và chỉ có thể được
thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên khoa. Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu giá

1.1.

Đại cương về TALTMC

1.1.1. Giải phẫu học của hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa và các tuần hoàn bàng hệ [5]


4

Hệ tĩnh mạch cửa nhận máu từ các tĩnh mạch của ống tiêu hóa trong
ổ bụng (trừ hậu môn), lách, tụy và túi mật [1]. Tĩnh mạch cửa được hợp
lại từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở phía trước và tĩnh mạch lách ở
phía sau. Hai tĩnh mạch này gặp nhau tại vị trí ở gần đầu tụy, mức ngang
đốt sống thắt lưng hai. Sau đó, tĩnh mạch cửa đi tiếp về bên phải khoảng
5,5 -8 cm đến rốn gan. Tại rốn gan, tĩnh mạch cửa chia thành các đoạn đi
cùng động mạch gan vào trong gan [6].
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các tĩnh mạch của ruột
non, đại tràng, đầu tụy và đôi khi từ tĩnh mạch vị phải của dạ dày [6].
Tĩnh mạch lách đi từ rốn lách, nhận máu vùng đuôi tụy và các tĩnh
mạch vị ngắn, tạo thành tĩnh mạch lách chính ở mức ngang đầu tụy và
trước dưới so với động mạch. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu
từ nửa trái của đại tràng và toàn bộ trực tràng, sẽ đổ vào tĩnh mạch lách
ở đoạn 1/3 giữa. Đôi khi, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ vào nơi hội tụ
của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên [6].
Tốc độ dòng chảy ở tĩnh mạch cửa khoảng 1000- 1200 ml/ phút,
cung cấp 72% lượng oxy đi đến gan. Mặc dù khối lượng gan chỉ chiếm
2,5% tổng trọng lượng cơ thể, nhưng cơ quan này nhận được gần 25%
cung lượng tim. Chênh áp giữa áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

Yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là tăng sức cản
của hệ mạch. Tuỳ vào từng vị trí mà TALTMC được phân thành nguyên
nhân ngoài gan (gồm trước gan và sau gan) và tại gan (gồm trước xoang,
tại xoang, sau xoang) (bảng 1.1).Ở các bệnh nhân có bệnh gan mạn tính,
sự tăng sức cản mạch máu xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Đối với
bệnh nhân TALTMC do nguyên nhân ngoài gan, cơ chế do tăng sức cản
hệ mạch do hậu quả của tắc nghẽn cơ học. Tuy nhiên, trong TALTMC do


6

nguyên nhân tại gan, cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, gồm cả cơ học và
động lực học [9].
1.1.2.2. Sự tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa
Yếu tố thứ hai trong cơ chế bệnh sinh của TALTMC là sự tăng lưu
lượng máu qua hệ mạch cửa, gây ra bởi tình trạng giãn các động mạch
do phóng thích quá mức các thuốc giãn mạch nội sinh như nitric oxide
(NO), glucagon, endothelin (hoạt hoá bởi các peptide đường ruột), thông
qua cơ chế kích hoạt các hệ thống giao cảm và renin- angiotensin. Những
thay đổi này gây giữ muối nước, tăng thể tích máu, tăng cung lượng tim
và tăng lưu lượng máu tới các tạng, dẫn đến tình trạng quá tải trong lòng
mạch, đặc trưng cho TALTMC.
1.1.3. Các nguyên nhân gây TALTMC ở trẻ em
Tuỳ thuộc vào vị trí mà TALTMC được chia thành 2 nhóm: TALTM
do nguyên nhân tại gan và TALTMC do nguyên nhân ngoài gan.
1.1.3.1. Các nguyên nhân TALTMC ngoài gan
TALTMC do nguyên nhân ngoài gan bao gồm hai nhóm lớn: nguyên
nhân trước gan và nguyên nhân sau gan.
Các nguyên nhân trước gan gây tăng sức cản trong hệ tĩnh mạch
cửagồm huyết khối tĩnh mạch lách, teo hoặc tắc tĩnh mạch cửa bẩm sinh,

Bệnh gan đa nang
Có xâm lấn vào rốn gan
U lành và ác tính
Thuốc và độc chất (asen, vinyl chloride, methotrexate, 6mercaptopurine)
Bệnh lý ứ máu gan
Hội chứng Rendu- Osler- Weber
Viêm gan mạn
Xơ gan
Bệnh wilson
Bệnh gan ứ sắt
Bệnh lý dự trữ (gan nhiễm mỡ, Glycogenose type III, Bệnh
Nieman- Pick, bệnh thiếu hụt α1-antitrypsin)
Viêm gan cấp (virus và tự miễn)
Ngộ độc vitamin A
Bệnh tắc tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-Chiari)
Bệnh lý tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối)
Suy tim phải
Viêm màng ngoài tim co thắt
Bệnh lý van ba lá

Tắc tĩnh mạch lách (thường do huyết khối) thường dẫn đến
TALTMC nhánh trái (cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới), dẫn đến
máu chảy ngược qua các tĩnh mạch dạ dày, hình thành các búi giãn ở dạ
dày. Nguyên nhân hay gặp nhất của tắc tĩnh mạch lách là các bệnh lý về


8

tuyến tuỵ như ung thư tuỵ, viêm tuỵ, nang giả tuỵ. Tổn thương này rất