BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ NGUYỆT

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG
TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TIỀN PHẪU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ NGUYỆT

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC SARCOM XƯƠNG
TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TIỀN PHẪU
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HMMD

Hóa mô miễn dịch

KHVQH

Kính hiển vi quang học

MDM2

Mouse double minute 2

MRI

Magnetic resonance imaging

PET

Positron-emission tomography

WHO

World Health Organization

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................28
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................29
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu và chỉ số nghiên cứu.....................29
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................33
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................34
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và X quang....................................35
3.1.1. Tuổi bệnh nhân................................................................................35
3.1.2. Giới tính..........................................................................................36
3.1.3. Thời gian xuất hiện bệnh đến lúc được chẩn đoán..........................36
3.1.4. Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên..................................................37
3.1.5. Các vị trí xương bị tổn thương........................................................37
3.1.6. Hình ảnh trên phim X quang lúc chẩn đoán....................................38
3.1.7. So sánh hình ảnh X quang trước và sau điều trị.............................38
3.2. Hình ảnh mô bệnh học sarcom xương trước và sau hóa trị...................39
3.2.1. Các loại mô bệnh học sarcom xương..............................................39
3.2.2. Phân độ mô học trên mô bệnh học..................................................40
3.2.3. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học và vị trí u....................................41
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học và X quang.................................43
3.2.5. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học và nhóm tuổi..............................44
3.2.6. Một số hình ảnh mô bệnh học sau điều trị hóa chất tiền phẫu........45
3.2.7. Tính chất đa hình thái tế bào trên mô bệnh học sau điều trị hóa chất
tiền phẫu....................................................................................................45
3.3. Đối chiếu mức độ hoại tử sau điều tri với một số đặc điểm lâm sàng và
mô bệnh học.................................................................................................46
3.3.1. Đánh giá mức độ hoại tử u trên mô bệnh học theo Huvos..............46
3.3.2. Đối chiếu mức độ hoại tử với nhóm tuổi........................................47

Bảng 3.1.

Tuổi............................................................................................35

Bảng 3.2.

Giới tính.....................................................................................36

Bảng 3.3.

Thời gian xuất hiện bệnh đến lúc được chẩn đoán....................36

Bảng 3.4.

Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên.............................................37

Bảng 3.5.

Các vị trí xương bị tổn thương..................................................37

Bảng 3.6.

Hình ảnh trên phim X quang lúc chẩn đoán..............................38

Bảng 3.7.

So sánh hình ảnh X quang trước và sau điều trị........................38

Bảng 3.8.



Bảng 3.16.

Đối chiếu mức độ hoại tử với nhóm tuổi...................................47

Bảng 3.17.

Đối chiếu mức độ hoại tử với giới.............................................48

Bảng 3.18.

Đối chiếu mức độ hoại tử với hình ảnh X quang sau điều trị....49

Bảng 3.19.

Đối chiếu mức độ hoại tử và vị trí u..........................................50

Bảng 3.20.

Đối chiếu mức độ hoại tử và loại mô bệnh học.........................51

Bảng 3.21.

Đối chiếu độ mô học và mức độ đáp ứng với hóa chất.............52

Bảng 4.1.

So sánh các xương tổn thương..................................................55




Biểu đồ 3.8.

Đối chiếu mức độ hoại tử với giới...........................................48

Biểu đồ 3.9.

Đối chiếu mức độ hoại tử với hình ảnh X quang sau điều trị. .49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sarcom xương (Osteosarcoma) là một ung thư hiếm gặp, chiếm
0,2% ung thư nói chung và 54,8 đến 60% u nguyên phát của xương [1]. U có
nguồn gốc từ những tế bào tạo xương, thường gặp nhất ở độ tuổi vị thành niên
và người cao tuổi (>60 tuổi) [1],[2],[3],[4].
Theo thống kê của WHO vào năm 2012 trên toàn thế giới có 14,1 triệu
trường hợp ung thư mắc mới, 8,2 triệu người chết vì ung thư và 32,6 triệu
người đang sống có u ác tính (trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán) [1].
Theo công bố của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1000
trường hợp mới mắc sarcom xương được chẩn đoán, gần một nửa (khoảng 450
trường hợp) là trẻ em và người lớn trẻ trong độ tuổi 10-30 (chiếm 4.5%) [5].
Tại Việt Nam, ung thư xương nguyên phát có tỷ lệ mắc là 1,7/100000,
đứng hàng thứ 16 và chiếm 1,6% trong tổng số ung thư nói chung ở cả 2 giới,
riêng sarcom xương có tỷ lệ 5% trong tổng số các ung thư trẻ em [6],[7].
Theo thống kê tại bệnh viện K, tỷ lệ mắc ung thư nói chung ngày càng
tăng và trẻ hóa, sarcom xương không phải ngoại lệ. Năm 2014, có 40 bệnh
nhân sarcom xương được phát hiện và phẫu thuật, riêng 6 tháng đầu năm
2018 đã ghi nhận có 40 ca [8].


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư xương nguyên phát
1.1.1. Trên thế giới
Theo công bố của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 1000
trường hợp mới mắc sarcom xương được chẩn đoán. Khoảng 450 trường hợp
là trẻ em và thanh thiếu niên (chiếm 4.5%). Bệnh thường gặp trong độ tuổi từ
10 đến 30 và > 60 [5].
1.1.2. Tại Việt Nam
Hiện vẫn chưa có thống kê chính xác về số ca mới mắc sarcom xương
hàng năm. Theo các nghiên cứu trong nước về sarcom xương độ tuổi hay gặp
nhất là 11- 20, chủ yếu nam giới [16],[17],[18],[19].
1.2. Đặc điểm mô học của mô xương [20]
Mô xương gồm 3 thành phần: Chất căn bản xương, sợi liên kết, tế bào.
1.2.1. Chất nền xương (chất gian bào xương)
Chất nền xương bao gồm chất căn bản xương và các sợi liên kết vùi
trong chất căn bản. Dưới KHVQH, chất căn bản xương mịn, không có cấu
trúc, ưa a xít, tạo thành các lá xương gắn với nhau. Vùi trong chất căn bản là
những sợi collagen và những hốc nhỏ gọi là ổ xương, các ổ xương được nối
thông với nhau bởi những ống nhỏ gọi là vi quản xương.
Chất nền xương được cấu tạo bởi thành phần vô cơ chiếm 70-75%
trọng lượng khô, trong đó chủ yếu là muối can xi và phốt pho dưới dạng tinh
thể hydroxyapatit. Thành phần hữu cơ chiếm 20-30% trọng lượng khô gồm :
Collagen chiếm 90-95 % ở dạng sợi, bó sợi hoặc phân tán, chủ yếu là collagen
típ I và Glycosaminoglycans (Chrondroitin sulfate, keratin sulfate) kết hợp
với các protein, ngoài ra còn một số glycoprotein đặc hiệu như: Sialoprotein,




5

1.2.2.3. Hủy cốt bào
Hủy cốt bào là những tế bào có kích thước lớn, nhiều nhân, xuất hiện ở
những vùng xương hoặc sụn đang trong giai đoạn phá hủy hoặc phía đối diện
với tế bào tạo xương. Nhân thường hình cầu, bào tương ưa axit và chứa nhiều
tiêu thể (ly-sô-sôm), nhiều không bào, ty thể và bộ golgi phát triển. Tạo cốt
bào xuất hiện tại vùng sụn hoặc xương đang bị phá hủy, bề mặt tế bào có
nhiều vi nhung mao ăn sâu vào chất căn bản xương.
Hủy cốt bào có khả năng làm tiêu xương hoặc sụn. Hủy cốt bào chế tiết
a xít, enzyme collagenase và một số enzyme ly giải protein khác để tiêu hủy
chất căn bản xương và giải phóng các muối khoáng.
1.2.3. Màng xương
Màng xương là một màng liên kết bao bọc mặt ngoài xương, gồm 2
lớp. Lớp ngoài được tạo bởi những bó sợi collagen, ít sợi chun, tế bào sợi và
chứa nhiều mạch. Lớp trong dán sát vào xương, lớp này được cấu tạo bởi
những sợi collagen hình cung xâm nhập vào chất nền xương, liên kết màng
xương với xương gọi là sợi Sharpey và những tế bào sợi, tiền tạo cốt bào là
tiền thân của tạo cốt bào. Lớp trong của màng xương được gọi là lớp tạo
xương.
1.2.4. Tủy xương
Tủy xương là mô liên kết nằm giữa các bè, lá xương của xương xốp và
trong ống tủy thân xương dài. Tủy xương có bốn loại tế bào gồm tủy tạo cốt,
tủy tạo huyết, tủy mỡ và tủy xơ.
Tủy tạo cốt hay tủy tạo xương. Tủy tạo cốt là mô liên kết có những tiền
tạo cốt bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào đảm nhiệm việc tạo xương mới và phá
hủy xương. Tủy tạo huyết là mô lưới có nhiều mao mạch kiểu xoang, nằm xen
kẽ trong hốc tủy của đầu các xương dài và xương dẹt. Trong các lỗ lưới của

Nằm xen giữa các hệ thống Havers là một phần của các lá xương (Hệ thống
trung gian), di tích còn sót lại của các hệ thống Havers và cốt mạch được tạo ra
trước khi bị thay thế trong quá trình hình thành và phát triển xương.


7

Xương Havers xốp:
Là loại xương cấu tạo nên đầu các xương dài, xương dẹt và xương
ngắn. Xương Havers xốp được cấu tạo bởi các vách hay lá xương, xen giữa
các vách xương là những hốc lớn chứa tủy xương gọi là hốc tủy. Mỗi vách
xương được tạo thành bởi một vài lá xương. Vùi trong chất gian bào của vách
xương là các ổ xương chứa tế bào xương.
1.2.5.2 Xếp loại theo giải phẫu: gồm ba loại xương là xương dài, xương ngắn
và xương dẹt.
Xương dài được cấu tạo bởi xương đặc. Các xương này gồm ba lớp.
Lớp ngoài mỏng (hệ thống cơ bản ngoài) là xương cốt mạc. Lớp giữa dày
là xương Havers đặc. Lớp trong mỏng (hệ thống cơ bản trong) là xương đặc.
Phía ngoài thân xương được bao bọc bởi màng xương, giữa thân xương
là một ống chứa tủy xương gọi là ống tủy. Đầu xương gồm hai lớp. Lớp ngoài
mỏng được cấu tạo bởi xương cốt mạc, trừ diện khớp. Lớp giữa là xương
Havers xốp. Phía ngoài đầu xương được bao bọc bởi màng xương.
Xương ngắn: Cấu tạo tương tự đầu xương dài.
Xương dẹt như xương vòm sọ, xương chậu… gồm 3 lớp. Lớp ngoài và
lớp trong là xương kết mạc, lớp giữa là xương Havers xốp. Mặt ngoài của
xương vòm sọ được phủ bởi màng xương, mặt trong được phủ bởi màng liên
kết (màng cứng).
1.3. Cơ chế bệnh sinh của sarcoma xương nguyên phát
Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ sarcom xương ở trẻ em và thanh thiếu
niên thường khác với người trưởng thành. Ở trẻ em cơ chế bệnh sinh là kết

U có thể gặp ở mọi vị trí, tuy nhiên các vị trí hay gặp gồm: xương dài
(hành xương), đầu trên xương chày và đầu trên và dưới xương đùi (gần khớp
gối), đầu trên xương cánh tay…Với xương dẹt: thường gặp u ở xương chậu và
xương bả vai. U có thể hình thoi hoặc hình cầu, cứng chắc, ranh giới rõ, da


9

trên u có thể nóng hơn vùng lân cận. Teo cơ hoặc sưng nề hoặc biến dạng là
những triệu chứng gợi ý một u xương [2],[9],[16].
1.4.2. Một số phương pháp chẩn đoán
Xquang: Chụp Xquang thường quy là xét nghiệm cận lâm sàng, đơn
giản, rẻ, bước đầu cho phép chẩn đoán có hay không u xương. Chẩn đoán
hình ảnh thường quy cho phép xác định u dạng tạo xương, tiêu xương hoặc
hỗn hợp.

Hình 1.1: Chụp X quang xương đùi sarcom xương: hình ảnh tam giác
Codman điển hình (mũi tên) do chất dạng xương khoáng hóa trong các mô
mềm nằm sát xương [27].
Kết hợp với lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác [2].
Chụp cắt lớp và cộng hưởng từ: rất có giá trị trong chẩn đoán đặc biệt
các u nhỏ, sâu như xương bả vai, xương chậu, cột sống…và đánh giá được u
xâm nhập vỏ hay không điều XQ thường quy không giải quyết được. Tuy
nhiên, chụp MRI cũng có hạn chế nhất định trong chẩn đoán u xương vì vỏ


10

xương không chứa proton vì vậy không có tín hiệu, chụp cộng hưởng từ lại tỏ
ra rất hữu hiệu trong việc đánh giá sự xâm lấn khối u ra phần mềm và dọc ống

chỉ ra rằng xét nghiệm tế bào học có độ chính xác chỉ đạt 55- 89.5% và dương
tính giả khoảng khoảng 5%. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn có ưu điểm
nhất định đơn giản, giá rẻ, dễ thực hiện và vẫn được coi là xét nghiệm đầu tay
tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, khu vực [32],[33].
1.4.3.2 Sinh thiết kim: có thể được coi là 1 thủ thuật, khác với chọc hút kim
nhỏ, sau gây tê người ta dùng Trocart chọc vào u, bệnh phẩm có đường kính
2- 3 mm. Phương pháp này đặc biệt hữu ích với các u rõ trên CĐHA, u ở sâu
(cột sống, xương chậu…). Chẩn đoán mô bệnh học sẽ dễ dàng và chính xác
hơn do kích thước bệnh phẩm lớn, một ưu điểm khác là đơn giản hơn sinh
thiết mở, ít reo rắc tế bào u và thường được chỉ định trong phẫu thuật bảo tồn.
Độ chính xác của phương pháp này khoảng 85 – 87% và không có dương tính
giả [1],[34].


12

1.4.3.3. Sinh thiết mở
Sinh thiết mở là phương pháp can thiệp hạn chế : dùng dao rạch da trên
u lấy u, đường rạch da cần phải gần u hạn chế làm tổn thương da – cơ nếu có
dự định phẫu thuật bảo tồn chi. Hướng rạch da theo chiều dọc của chi nếu u ở
xương dài, theo chiều thớ cơ lớn nhất dưới da nếu u ở xương dẹt. Không bóc
tách cơ tránh tụ máu và lan tràn tế bào ung thư. Phải cầm máu thật kỹ, có thể
dẫn lưu nhỏ khi đóng da.
Bệnh phẩm đạt yêu cầu bao gồm các tiêu chí sau : kích thước tối thiểu
> 1 cm đường kính, tươi, có u và mô lành. Không có quá nhiều tổ chức hoại
tử, chảy máu hoặc toàn mô lành phản ứng. Nếu u dạng nang, thể tiêu xương,
bệnh phẩm cần có cả rìa u và thành phần trong ổ tiêu xương. Cố định ngay
sau sinh thiết gửi làm xét nghiệm mô bệnh học kèm phim Xquang.
Sinh thiết mở có nhiều ưu điểm: chính xác, đủ lớn giúp chẩn đoán,
phân loại và xếp độ ác tính mô bệnh học và các kỹ thuật khác (hóa mô miễn

U sụn không điển hình/sarcom sụn độ I
Trung gian (hiếm khi di căn)
U nguyên bào sụn
Ác tính
Sarcom sụn
Độ II, Độ III
Sarcom sụn giảm biệt hóa
Sarcom sụn trung mô
Sarcom sụn tế bào sáng
CÁC U XƯƠNG
Lành tính
U xương
U xương dạng xương
Trung gian (tiến triển tại chỗ)
U nguyên bào xương
Ác tính
Sarcom xương nội tủy độ thấp
Sarcom xương thông thường
Sarcom xương nguyên bào sụn
Sarcom xương nguyên bào xơ
Sarcom xương nguyên bào xương
Sarcom xương thứ phát
Sarcom xương giãn mạch

Mã ICD
9210/0
9220/0
9221/0
9211/0
9213/0

U xơ xơ hóa của xương
Ác tính
Sarcom xơ của xương
CÁC U MÔ BÀO XƠ
U mô bào xơ lành tính/ u xơ không xương hóa
CÁC U TẠO MÁU
Ác tính
U tương bào
U tương bào dạng đặc của xương
U lympho non-Hodgkin nguyên phát của xương
CÁC U GIÀU TẾ BÀO KHỔNG LỒ HỦY XƯƠNG
Lành tính
Tổn thương tế bào khổng lồ của các xương nhỏ
Trung gian (tiến triển tại chỗ, hiếm khi di căn)
U tế bào khổng lồ của xương
Ác tính
U tế bào khổng lồ của xương ác tính hóa
CÁC U DÂY SỐNG
Lành tính
U dây sống lành tính
Ác tính
U dây sống, không phân loại
U dây sống dạng sụn
U dây sống mất biệt hóa
CÁC U MẠCH
Lành tính
U mạch
Trung gian (tiến triển tại chỗ, hiếm khi di căn)
U mạch dạng biểu mô
Ác tính

Ác tính
Sarcom cơ vân của xương
CÁC U MỠ
Lành tính
U mỡ của xương
Ác tính
Sarcom mỡ của xương
CÁC U KHÔNG RÕ BẢN CHẤT
Lành tính
Nang xương đơn giản
Loạn sản xơ
Loạn sản xơ xương
Harmartom sụn trung mô
Bệnh Rosai-Dorfman
Trung gian (tiến triển tại chỗ)
Nang xương phình mạch
U mô bào xơ Langerhans
Một xương
Nhiều xương
Bệnh Erdheim-Chester
CÁC U KHÔNG RÕ NGUỒN GỐC
Sarcom Ewing
U nguyên bào men
Sarcom đa hình độ cao không biệt hóa của

9120/3

8890/3

8850/0

Các biến thể: thể giàu tế bào khổng lồ, giống u nguyên bào xương,
dạng biểu mô, típ tế bào sáng.

Sarcom xương nội tủy độ thấp: Vị trí cổ xương đùi và xương chày hay
gặp nhất.
XQuang: Nền cản quang, thường không có phản ứng màng xương.
Vi thể: trên nền nguyên bào xơ, tế bào ít biến đổi, có cấu trúc dạng
xương không có viền tế bào tạo xương. Tế bào u trong nguyên bào xơ sarcom
xương nội tủy độ thấp dương tính với kháng thể MDM2 và CDK4, trong khi
các tổn thương xơ lành tính âm tính.


17

Sarcom xương típ giãn mạch là sarcom xương nội tủy độ ác tính cao.
Thường gặp ở cổ xương đùi.
XQuang: Hình ảnh tiêu xương, tam giác Codman, phá hủy vỏ xương,
không thấy khoáng hóa trên XQuang.
Vi thể: Đặc trưng của u là nhiều khoang rộng chứa đầy hồng cầu ngăn
cách nhau bởi vách dày, mỏng không đều. Tế bào u trong vách kích thước lớn,
đa hình, nhân tăng sắc rõ, nhiều nhân chia không điển hình. Hiếm có chất
dạng xương. Xương lành cạnh u có hình ảnh u gặm nhấm phá hủy.