B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG
KHOA KHOA HC SC KHE
B MÔN IU DNG
=========
========= CN TRUNG KIÊN
Mã sinh viên: B00204 THC TRNG NHIM KHUN
TRÊN BNH NHI L XÊ MI CP
SAU IU TR HÓA CHT
 TÀI TT NGHIP C NHÂN H VLVH
HDKH: ThS. HOÀNG TH HNG

Hà Ni – Tháng 10 nm 2013
LI CM N

Trc ht tôi xin bày t lòng bit n đn Ban Giám hiu, Phòng ào to


T VN  1
CHNG 1
: TNG QUAN 2
1.1. Tng quan v bnh l - xê - mi cp  tr em 2
1.1.1. nh ngha 2
1.1.2. Nguyên nhân gây bnh 3
1.1.3. Chn đoán 3
1.1.4. Phân loi 4
1.2. iu tr 5
1.2.1. Mc đích điu tr 5
1.2.2. Nguyên tc điu tr 5
1.3. Bin chng nhim trùng sau điu tr hóa cht 5
1.4. Tình hình nghiên cu LXMc ti Vit Nam 6
1.5. Quy trình chm sóc bnh nhân l - xê - mi cp  tr em 7
1.5.1 Vai trò ca điu dng viên : 7
1.5.2 Quy trình chm sóc bnh nhân 7
1.5.2.1 Nhn đnh: 7
1.5.2.2 Chn đoán điu dng: 9
1.5.2.3 Lp k hoch chm sóc 10
1.5.2.4 Thc hin k hoch chm sóc 11

1.5.2.5. Lng giá 13
CHNG 2
: I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 14
2.1. i tng nghiên cu 14
2.1.1. i tng nghiên cu 14
2.1.2. Tiêu chun chn mu 14
2.1.3. Tiêu chun loi tr: 14
2.2. Phng pháp nghiên cu 14

PH LC……………………………………………………………………… 34

DANH MC BNG

Bng 3.1: Gii tính 17
Bng 3.2:  tui mc bnh 18
Bng 3.3: Ni sng 19
Bng 3.4: Thi gian điu tr sau tn công chn đoán 20
Bng 3.5: Bng thng kê tình trng nhim khun 21
Bng 3.6: Bng thng kê kt qu tình trng bch cu 22
Bng 3.7: Bng thng kê kt qu xét nghim 22

Thang Long University Library
DANH MC BIU 

Biu đ 3.1: Biu đ thng kê đc đim gii tính mc bênh 17
Biu đ 3.2: Biu đ thng kê đ tui mc bnh 18
Biu đ 3.3: Biu đ thng kê ni sng ca bnh nhân 19
Biu đ 3.4: Biu đ thng kê tình trng st 20
Biu đ 3.5: Biu đ thng kê kt qu xét nghim 23 DANH MC HÌNH

Hình 1.1: Hình nh LXMc trên ty đ 3
Hình 4.1. Tr b nhim trùng ming sau điu tr 10
Hình 4.2: Tr b nhim trùng da sau điu tr 10
Thang Long University Library
1
T VN 

ngun gc ti ty xng [11] [13].
T l mc bnh  Anh-M khong 3-5 trng hp/100.000 dân, và chim
khong 5% tng s các bnh ung th [17]. Ti Vit nam, LXM cp chim t l cao
nht trong các bnh máu. Qua các nghiên cu cho thy t l mc bnh  ngi Vit
Nam là 1,762,1 ngi/100.000 dân [12].
Bnh gp  mi la tui,  c hai gii. Tuy nhiên bnh có xu hng gp
nhiu hn  tr em và ngi già. Nhóm LXM cp dòng tu thng gp  ngi ln
trong khi đó, nhóm LXM cp dòng lympho chim 75-80% LXM cp  tr em [3]
[6] [7].
Phn ln LXMc gp  tr em là LXM dòng lympho. Theo Conter V và cng
s (2004), LXMc dòng lympho chim phn ln LXMc  tr em. T l gp LXMc
dòng lympho khong 3.000 tr/nm  Hoa K và khong 5.000 tr/nm  Châu Âu,
cao nht  tr t 2 - 5 tui [16][20]. Theo tác gi Nguyn Công Khanh ti Bnh
vin Nhi Trung ng t nm 1981 - 1990 có 737 trng hp LXMc dòng lympho
trong s hn 1.000 tr LXM nhp vin [9]. Gn đây nht t tháng 10/2002 đn
tháng 5/2004 s tr mc LXMc dòng lympho là 88/142 tr mc LXMc [12].
Trc nhng nm 60, t l sng ca bnh nhi LXMc dòng lympho di 1%.
Gn đây nh s hiu bit sâu sc v bnh, s ra đi ca nhiu hóa cht mi cùng
vi vic nghiên cu ca phác đ hóa tr liu đã ci thin đáng k hiu qu tr điu
tr: hn 95% bnh nhi đã đt lui bnh sau giai đon tn công, gim t l t vong,
thi gian sng kéo dài [8].
Thang Long University Library
3

Hình 1.1: Hình nh LXMc trên ty đ

1.1.2. Nguyên nhân gây bnh
Hin nay nguyên nhân gây bnh còn cha hoàn toàn sáng t, tuy nhiên có
mt s yu t đc coi là yu t thun li cho quá trình phát sinh và phát trin LXM
cp.

to máu trong ty, tình trng x, tình trng xâm ln ty.
− Hóa hc t bào, min dch t bào: là nhng xét nghim hin đi rt có giá tr
trong chn đoán phân loi LXM cp
− Di truyn t bào: nhng bt thng nhim sc th là rt hay gp trong bnh
LXM cp. Nhng bt thng này có mt s giá tr tiên lng bnh nht đnh nhng
hin vn cha phát hin [2], [3]
1.1.4. Phân loi
 phân loi LXM cp ngi ta da vào phân loi FAB (phân loi ca nhóm
các nhà huyt hc Anh, Pháp, M) trong đó có kt hp các tiêu chun v hình thái
hc, hóa hc t bào và min dch hc. Theo phân loi FAB, LXM cp gm 2 nhóm
ln là LXM cp dòng ty và LXM cp dòng lympho.
− LXM cp dòng ty: gm 8 th, t M0 đn M7
− LXM cp dòng lympho: gm 3 th, t L1 đn L3 [5]
Thang Long University Library
5
1.2. iu tr
1.2.1. Mc đích điu tr
− Tiêu dit đn mc cao nht các t bào ác tính đ đt đc tình trng lui bnh
hoàn toàn.
− Tìm cách cn tr không cho các t bào ác tính phát trin tr li tránh tái phát.
− Bo v các t bào lành tính
1.2.2. Nguyên tc điu tr
− iu tr bng hóa cht, s dng phác đ đ mnh, đa hóa tr liu
− iu tr chia theo nhiu giai đon; tn công, cng c, duy trì
− Phi hp gia đa hóa tr liu và ghép ty xng
− Có th phi hp các phng pháp khác: quang tuyn liu pháp, min dch
liu pháp…đ điu tr [5] [9]
1.3. Bin chng nhim trùng sau điu tr hóa cht
Bin chng nhim trùng là mt trong bin chng thng gp nht sau điu
tr hóa cht, và cng là nguyên nhân hàng đu gây t vong cho bnh nhân. Bin

Th (1988), Bch Quc Tuyên (1991), Nguyn Th Minh An (1995) nghiên cu t
l và la tui mc bnh nhân LXMc ca nhiu bnh vin, trong nhiu nm cho thy:
bnh có xu hng ngày càng tng và gp t l cao  bnh nhân tr tui.  Trung
Phn, Bch Quc Khánh, Trn Th Minh Hng, Nguyn Hu Toàn nghiên cu v
s lng bnh nhân b bnh máu ti Vin huyt hc truyn máu Trung ng t nm
1995 - 2000 cho thy LXMc là mt bnh có t l cao nht trong s bnh máu và
bnh có xu hng ngày càng tng.
T nm 1980, Bch Quc Tuyên,  Xuân Thiêm đã ng dng các phng
pháp nhum hóa t bào đ phân loi l xê mi. Nguyn Công Khanh, Dng Bá
Trc phân loi LXMc tr em, Nguyn Ngc Minh phân loi bnh nhân ti bnh
vin Trung ng Hu. Trn Vn Bé, Lê Hu Tài (1994) áp dng k thut hóa t bào
phân loi bnh nhân l xê mi cp ti Thành ph H Chí Minh. Các tác gi đu thy
t l LXM cao. Phm Quang Vinh (1985) phân tích nhim sc th LXMc thy bt
thng thiu b thng gp  LXM dòng ty cp, bt thng quá bi thng gp 
LXMc dòng lympho.
Ti Vin Huyt hc - Truyn máu Trung ng, thc hin chng trình
nghiên cu toàn din bnh máu, t nm 1995,  Trung Phn và cng s phi hp
thuc đc hiu cho tng th bnh vi các ch phm máu nên s bnh nhân đc
Thang Long University Library
7
điu tr đúng phác đ tng lên. Nm 1999 ln đu tiên  Trung Phn, Bch Quc
Khánh, Trn Th Kiu My s dng ATRA điu tr LXM tin ty bào cp cho thy
t l lui bnh hoàn toàn ti 70%. Nm 2002 các tác gi tng kt kt qu phi hp
hóa tr liu (doxorubicin, vincristin, prednisolon) cho thy bnh nhân LXMc thy
80% lui bnh[2], [4]. Gn đây, ti Vin Nhi Trung ng cng có nhiu nghiên cu
v kt qu điu tr hóa cht và tình trng nhim trùng ca bnh nhi LXMc và cng
cho thy mt s kt qu đáng k.
Nh vy, dù khó khn, trong hàng chc nm qua các nhà huyt hc Vit
Nam đã đt đc mt s thành công trong chn đoán, phân loi và điu bnh l xê
mi. Tng bc hiu thêm v đc đim và din bin bnh  nc ta .

− Quan sát :
+ Nhìn toàn trng: tri giác, tng quan v da, niêm mc, môi có xanh hay nht
nht ? Bàn tay, bàn chân hng không hay trng bch ?
+ Biu hin ca lit dây thn kinh nào không nh: méo ming, lác mt, nói
ngng mà không phi bm sinh.
+ Th trng gy, béo hay trung bình
+ Trên da có đám hay các chm, ni xut huyt màu xanh đen hoc đ không ?
+ BN nu có đt sonde dn lu nc tiu, d dày hay loi dn lu nào khác
phi quan sát xem màu sc, tính cht, s lng dch
+ n mc gn gàng sch s không ?
+ Tóc BN sau truyn hóa cht thng rng ht.
− Khám :
+ Tun hoàn máu: mch, huyt áp có vn đ bt thng không ? Mch có
nhanh nh không ? Nghe nhp tim có đu không ?
+ Hô hp: nhp th đu không ? Bao nhiêu ln trong mt phút ? S co kéo c
hô hp ? Khám phi có ran m hoc bt thng không ? Lng ngc cân đi hay mt
cân đi ?
+ BN st không ? Nhit đ hin ti là bao nhiêu ?
+ Loét ming, hng, sng li hay chy máu không ? Nu có mc đ biu
hin nh th nào ?
+ Khám gan, lách: kích thc, đau hay không đau ?
+ S xem có hch ni lên  đâu không, nu có thì s lng nhiu hay ít, di
đng hay đau không ? Kích thc ?
Thang Long University Library
9
+ Tit niu: có nhim trùng tit niu không ? Biu hin đái but, đái rt hay
khó đi tiu ?
+ Xng c khp: các khp bình thng không hay sng đau bt thng ?
au khi c đng hay liên tc ? Khp bin dng hay không ?
− Tham kho h s bnh án

+ Theo dõi tình trng tri giác, ý thc ca ngi bnh.
+ Theo dõi tình trng đau, chng bng, chy máu.
+ Theo dõi các bin chng tác dng ph ca thuc, các du hiu bt
thng có th xy ra.
− Can thip y lnh
+ Thc hin y lnh thuc đy đ
+ Thc hin các th thut di s ch đnh ca bác s
+ Thc hin đy đ các xét nghim: sinh hóa, huyt hc…nu cn
− Hng dn ch đ vn đng
+ Lp k hoch vn đng phù hp vi ngi bnh
− m bo v sinh cá nhân, v sinh phòng bnh cho BN
+ Hng dn BN và gia đình gi v sinh c th và phòng bnh
+ Hng dn BN chm sóc v sinh cá nhân, tm ra và thay qun áo bn
hàng ngày
− m bo dinh dng
+ Cung cp ch đ n giàu cht dinh dng, đm bo hp v sinh
Thang Long University Library
11
− Giáo dc sc khe
+ Cung cp kin thc và gii thích cho BN và gia đình hiu rõ bnh
1.5.2.4 Thc hin k hoch chm sóc
Theo dõi :
− Theo dõi du hiu sinh tn 2 ln/ngày, hoc theo ch đnh ca bác s.
− Theo dõi và phòng chng tình trng chy máu: niêm mc, di da, chy máu
chân rng, máu mi, ra máu âm đo (đi vi BN là n).
− Theo dõi và phòng chng tình trng nhim khun: nhim khun hng, ming,
mt, da, tiêu hóa, tit niu…
− Theo dõi các triu chng lâm sàng ca ngi bnh
− Theo dõi tinh thn ca BN
− Theo dõi s lng hng cu qua các xét nghim

m bo ch đ dinh dng:
− Không nên cho BN n thc n còn nóng, thc n cn đ tht ngui, thm chí
có th làm mát đ n nhm to cm giác d chu, kích thích cho BN n ung ngon
ming hn
− Nên chia nh các ba n thành 4 – 6 ba/ngày, nên cho ngi bnh n các đ
n lng.
− BN có th n sa chua, sa bt, hoc bt dinh dng, cháo nu tht nhuyn,
súp hm k, nc hoa qu ti mát. Cho BN ung nhiu nc nh: nc sôi đ
ngui, nc trái cây, nc canh, nc cháo…
− Cn ung b sung vitamin và khoáng cht theo ch đnh ca bác s.
− Khi tình trng bnh gim cho tr tr li n ung theo ch đ dinh dng hp
vi la tui, không kiêng khem.
Giáo dc sc khe:
− BN LXMc phi tuân th mt liu trình điu tr cht ch, gm nhiu đt hóa
tr liu. Do vy DV cn hng dn BN và gia đình tuân th lch khám bnh đnh
k và s dng thuc hóa cht điu tr duy trì theo đn ca bác s chuyên khoa huyt
hc.
− DV hng dn cách v sinh thân th cho BN và gia đình, cung cp các bài
tp th dc, rèn luyn sc khe,
− DV cn t chc nhng bui nói chuyn vi BN và gia đình đ có th cung
cp các thông tin cn thit cng nh nâng cao s hiu bit đi vi bnh.
Thang Long University Library
13
1.5.2.5. Lng giá:
Sau khi đã thc hin y lnh, thc hin k hoch chm sóc và so sánh vi
nhn đnh ban đu đ đánh giá tình hình hin ti các vn đ sau:
− Da và niêm mc: khá , có s tin trin tt hn
− BN đ mi mt, tinh thn phn chn, không  r.
− Ht st, không nhim khun, không loét ming hng
− Các du hiu lâm sàng tr nên kh quan hn

+ Thu thp thông tin qua phiu theo dõi, phiu chm sóc ca điu dng viên
(DV) v st, tình trng nhim khun.
− Thu thp thông tin qua kt qu xét nghim công thc t bào, vi sinh
Thang Long University Library
15
+ Gim s lng bch cu (s liu có tính thng kê gim bch cu khi ch s
bch cu di 3G/L trên 05 ln trong toàn b quá trình điu tr hóa cht. 60 BN
đc làm xét nghim công thc máu hàng ngày)
+ Xét nghim tìm vi khun trong mu bnh phm cy máu
+ Xét nghim tìm vi khun trong mu bnh phm cy đm
+ Xét nghim tìm vi khun trong mu bnh phm cy phân
+ Xét nghim tìm vi khun trong mu bnh phm cy nc tiu
+ Xét nghim tìm vi khun trong mu bnh phm cy  loét
(Các xét nghim cy máu, cy đm, cy phân, cy nc tiu, cy  loét đc
thng kê vi tt c trng hp BN đã làm xét nghim có kt qu dng tính hoc
âm tính trong tng s 60 BN. Vì không phi BN nào cng đc tin hành cùng lúc tt
c các xét nghim trên trong quá trình điu tr. Có BN ch tin hành mt, hoc hai,
hoc ba xét nghim trên và có BN đc ch đnh c nm xét nghim trên tùy thuc
vào din bin lâm sàng ca BN)
2.2.3. Các tiêu chun đánh giá
− St (quy đnh thng kê st khi nhit đ BN t 38,5
o
C tr lên đc kp 
nách)
− Viêm phi (da vào kt qu chp phim X - quang tim phi thng và khám
lâm sàng.
− Nhim khun huyt (da vào kt qu tìm đc vi khun trong xét nghim
cy máu).
− Nhim khun hng, ming (da vào kt qu cy đm, cy dch hu hng
hoc triu chng khám lâm sàng ca bác s)

ELISA ca Biorad Model 680.
2.2.5. X lí s liu
S liu đc nhp và x lý bng phn mm SPSS 15.0. Thng kê mô t (giá
tr trung bình, phng sai, t l phn trm) đc s dng đ mô t đc đim nhóm
nghiên cu và các bin s. H s tng quan (Spearman’s Rho) đc s dng đ
đánh giá mi liên quan gia các bin s. Mc ý ngha thng kê s dng là 0.05
2.2.6. o đc nghiên cu
Vic nghiên cu đc thc hin vi s đng ý ca BN và gia đình, đm bo gi
kín thông tin cá nhân và tin hành chân tht cùng vi s đng ý ca Ban Lãnh đo Vin
và Trng khoa Bnh máu tr em - Vin Huyt hc - Truyn máu Trung ng.
Thang Long University Library
17
CHNG 3
KT QU NGHIÊN CU

3.1. c đim chung
3.1.1. Gii tính
Bng 3.1: Gii tính
Gii tính S lng (n = 60) T l (%)
Nam
36 59,6
N
24 40,4

40,4%
59,6%
Nam N

Biu đ 3.1: Biu đ thng kê đc đim gii tính mc bnh