BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ THIÊN AN

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG
TUYẾN THƯNG THẬN
BẰNG NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN
Ở BỆNH NHI
HỘI CHỨNG THẬN HƯ SAU ĐIỀU
TRỊ
TẤN CÔNG PREDNISOLON

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HUẾ - 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ THIÊN AN

NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG
TUYẾN THƯNG THẬN
BẰNG NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN
Ở BỆNH NHI
HỘI CHỨNG THẬN HƯ SAU ĐIỀU


Huế, tháng 9 năm 2012


Đỗ Thị Thiên An


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa
từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Đỗ Thị Thiên An


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH:

Adenocorticotrophine Hormone

AUC:

Area under the ROC curve

CRH

Corticotropin releasing hormone


World Health Organization


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................
.......................................................................................................................
1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................
.......................................................................................................................3
1.1. Hội chứng thận hư............................................................................
..........................................................................................................3
1.2. Corticoit............................................................................................
..........................................................................................................7
1.3. Liệu pháp Corticoit...........................................................................
..........................................................................................................
10
1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng tuyến thượng thận...............
..........................................................................................................
15
1.5. Sơ lược các nghiên cứu chức năng tuyến thượng thận sau điều trị
glucocorticoit kéo dài trong hội chứng thận hư..............................
..........................................................................................................
20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............
.......................................................................................................................
22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................
..........................................................................................................

KẾT LUẬN..................................................................................................
.......................................................................................................................
63


KIẾN NGHỊ.................................................................................................
.......................................................................................................................
65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một tập hợp triệu chứng thể hiện bệnh lý cầu thận
mà nguyên nhân phần lớn là vô căn (90%) [2], [3]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là
16/100.000 trẻ em dưới 16 tuổi [3], [56]. Ở nước ta, hội chứng thận hư là bệnh
cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em. Tại các bệnh viện nhi và bệnh viện đa khoa
khu vực, số trẻ em bị thận hư chiếm khoảng 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân nội trú
của khoa nhi và chiếm khoảng 10 – 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [2].
Trước khi có kháng sinh và glucocorticoit, phần lớn bệnh nhân thận hư
sẽ chết trong 5 năm đầu do các biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận hoặc tắc
mạch. Nhưng cũng còn một tỷ lệ đáng kể (30%) sống sót. Ngày nay với liệu
pháp corticoit và thuốc giảm miễn dịch khác, diễn biến của bệnh đã thay đổi
và tiên lượng tốt hơn nhiều [2].
Ở bệnh nhân hội chứng thận hư, prednisolon là thuốc được lựa chọn để
điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng prednisolon kéo dài đã mang lại một số tác
dụng không mong muốn. Hay gặp nhất là hình ảnh các mức độ khác nhau của

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1.1.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1905, Friedrich Von Muller đã đưa ra thuật ngữ “thận hư” để chỉ ra
các quá trình bệnh lí ở thận có tính chất thoái hóa mà không do viêm [2].
Năm 1913 Munk nhận thấy hiện tượng thoái hóa mỡ ở thận nên đưa ra
thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ”. Cùng thời gian này Volhard và Fahr (1914)
đã cố gắng phân biệt tổn thương giữa thận viêm và thận hư và cho rằng thận
hư là bệnh của ống thận, vì nhận thấy thoái hóa mỡ ở ống thận [2].
Năm 1928, Govert ở Bruxelle và năm 1929 Bell ở Mỹ cho rằng tổn thương
chủ yếu ở bệnh thận hư là ở cầu thận. Quan điểm này được khẳng định về sau
nhờ những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận nhờ những tiến bộ về kĩ
thuật như sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và miễn dịch huỳnh quang [2].
Tuy nhiên sự phân định ranh giới giữa thận hư và thận viêm cho tới nay
cũng chưa được sáng tỏ. Vì vậy người ta đưa ra thuật ngữ “hội chứng thận
hư”.
Hội Chứng Thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng gồm các triệu
chứng chính là [2]:
– Phù nhiều
– Nước tiểu có nhiều protein (≥ 3g/24 giờ ở người lớn, ≥ 50 mg/kg/24
giờ hay 40 mg/m2/giờ đối với trẻ em.
– Giảm protit máu, đặc biệt là albumin (≤ 25 g/l)
– Tăng lipit và cholesteron máu.
Trong 4 dấu hiệu trên, dấu hiệu bắt buộc là protein niệu nhiều và giảm
albumin máu.


4

 HCTH tiên phát tái phát: phù và tăng protein niệu khi chuyển liều tấn
công sang liều duy trì hoặc sau ngưng liều duy trì [3].
1.1.2.5. Phân loại hội chứng thận hư theo mô bệnh học
– Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu: 85%
– Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng
phần hoặc cục bộ: 10%
– Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch: 5%
Ở trẻ em, phần lớn hội chứng thận hư tiên phát có tổn thương cầu thận
tối thiểu (từ 70 – 90%, tùy theo tuổi mắc bệnh) [2], [3].
1.1.3. Lâm sàng và xét nghiệm
1.1.3.1. Hội chứng thận hư đơn thuần
Là bệnh cảnh chủ yếu của hội chứng thận hư tiên phát với tổn thương
cầu thận tối thiểu, có đặc điểm sau [2], [3], [48], [56]:
 Phù là dấu hiệu chủ yếu gặp trong hầu hết đợt phát bệnh đầu tiên hoặc
tái phát. Phù thường xuất hiện tự nhiên, nhưng có thể xuất hiện sau một bệnh
nhiễm khuẩn nhẹ ở đường hô hấp trên. Cho nên với đợt phát bệnh đầu tiên
thường khó phân biệt với hội chứng viêm thận cấp. Phù ở bệnh thận hư có đặc
điểm sau [2], [3]:
 Phù tiến triển nhanh.
 Phù trắng, mềm.
 Phù toàn thân và thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch màng
phổi, phù hạ nang (ở trẻ trai).
 Hay tái phát
 Thường giảm khi được điều trị glucocorticoit.
 Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô niệu.
 Không có các dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp


6
 Huyết áp: tuyệt đại đa số trong giới hạn bình thường.

chứng viêm thận cấp.
 Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn
lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể).
 Có thể có tăng huyết áp.
 Ít cảm thụ với corticoit.
 Một số trường hợp có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và
creatinin máu) [2].
1.2. CORTICOIT
1.2.1. Sơ lược lịch sử về Corticoit
Corticoit – danh từ gọi tắt của corticosteroit, là hormone do vỏ thượng
thận tổng hợp. Việc tìm ra corticoit là sự kiện lớn của y học vào thế kỷ XIX.
Theo Đỗ Đình Địch từ năm 1930, Swingle và Pfifner làn đầu tiên chiết xuất
được tinh chất vỏ thượng thận. Corticoite được phân lập năm 1937 do
Kendall, được tổng hợp năm 1946- Sarette để áp dụng điều trị bệnh nhân [9].
Hench, Kendall áp dụng điều trị corticoit lần đầu tiên vào năm 1948, cho
bệnh nhân thấp khớp mạn tính đạt kết quả tốt. Năm 1949, Farwarth điều trị
bệnh thận hư bằng ACTH [9].
1.2.2. Tác dụng của corticoit
 Chuyển hóa protit : làm tăng thoái hóa protein và bài tiết nitơ mặc
khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein do đó khi dùng Glucocorticoit (GC)
dài ngày gây teo cơ.


8
 Chuyển hóa glucit: làm tăng đường máu do tân tạo glucose ở gan,
giảm tiêu thụ glucose ngoại biên, đề kháng với insuline nội sinh nên làm tăng
đường huyết và có thể gây ra đái tháo đường [8], [11].
 Chuyển hóa lipit: tăng thoái hóa lipit ở các mô mỡ do đó làm tăng
nồng độ acid béo tự do trong huyết tương, tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế
bào để tạo năng lượng. Mặc dù tác dụng của GC là làm tăng thoái hóa lipit

chuyển ngược lại từ T3 thành T4.
 GC có tác dụng lên sự đáp ứng của các tế bào sản xuất hormon hướng
sinh dục của tuyến yên với GnGH của vùng dưới đồi do đó làm giảm nồng độ
hormon sinh dục ở cả hai giới.
 Các tác dụng khác [8], [11]
 Tăng bài tiết HCl của dịch vị do vậy dùng GC kéo dài có thể gây viêm
loét dạ dày.
 Nồng độ GC tăng có thể làm tăng áp lực nhãn cầu.
 Khi nồng độ GC tăng nó sẽ ức chế sự hình thành xương bằng cách
giảm quá trình tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen
của xương.
1.2.3. Điều hòa bài tiết corticoit
GC được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ACTH của tuyến
yên. Nhịp bài tiết GC tương ứng với nhịp bài tiết ACTH [8], [11].


10
Căng thẳng (Hạ
đường huyết, hạ
huyết áp, phẫu
thuật, sốt, chấn
thương)

Điều tiết ngày đêm
Vùng dưới đồi

Vasopressin
Tiền viêm,
Cytokin


mg/kg/24 giờ cách ngày và giảm dần trong vòng 12 - 24 tháng phối hợp với
cyclophosphamide 2,5mg /kg /ngày hay cyclosporine 5mg/kg/ngày [48].
1.3.2. Biến chứng của corticoit
1.3.2.1. Biến chứng sớm
 Biến chứng tiêu hóa
Corticoit có thể gây loét nhiều ổ, nhất là tại bờ cong lớn; biến chứng này
hay gặp ở người suy dinh dưỡng. Sang thương tự nó ít gây xuất huyết. Nếu
bệnh nhân có viêm loét dạ dày tá tràng từ trước, khi dùng corticoit rất dễ bị
đau trở lại hoặc dễ bị biến chứng cấp như xuất huyết, thủng [9], [11].
 Biến chứng tâm thần kinh
Thường gặp triệu chứng hưng phấn, bệnh nhân có cảm giác thèm ăn, ăn
nhiều hơn, dễ mất ngủ. Nếu nặng hơn có thể có cơn nói sảng, hoang tưởng,


12
trầm cảm, lú lẫn. Nếu bệnh nhân có bệnh tâm thần sẵn thì rất dễ bị biến chứng
này và có thể có những cơn tâm thần cấp. Do đó phải hỏi kỹ bệnh sử, tiền sử
trước khi dùng thuốc [9], [11].
 Tăng khả năng bị nhiễm khuẩn
Corticoit làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị nhiễm
trùng, bội nhiễm với vi trùng sinh mủ, lao, virus, nấm. Lao tiềm ẩn có thể trở
thành nặng thêm. Các dạng nhiễm virus như thủy đậu, herpes, zona, sởi có thể
thành cấp tính[9], [11].
Các biến chứng cấp tính thường khó điều trị hoặc đòi hỏi phải ngưng
thuốc như vậy lại đặt ra vấn đề phải ngưng thuốc đột ngột và tìm thuốc thay thế
hoặc phải tiếp tục điều trị hay tăng liều cùng với điều trị biến chứng [9], [11].
1.3.2.2. Biến chứng muộn
 Mập phì
Là triệu chứng hay gặp nhất. Mỡ tụ chủ yếu ở mặt, cổ, trên xương đòn,
thân bụng, ít ở các chi. Tăng cân thường là triệu chứng đầu tiên, mặt bệnh

 Tăng đường huyết
Tăng đường huyết khi đói chỉ gặp ở khoảng 10 – 15% trường hợp, tăng
đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn. Những bệnh nhân có cơ địa đái
tháo đường tiềm ẩn có thể bị đái tháo đường lâm sàng. Các bệnh nhân đái
tháo đường dùng corticoit có thể làm đường huyết khó ổn định hơn [11].
 Tăng huyết áp
Corticoit có thể gây ứ đọng natri và nước nên có thể làm tăng cân, phù,
tăng huyết áp. Tăng huyết áp có sẵn sẽ có khuynh hướng nặng thêm [11].
 Suy vỏ thượng thận thứ phát
1.3.3. Suy thượng thận thứ phát do điều trị corticoit


14
1.3.3.1. Cơ chế
Cortisol được bài tiết chịu sự kiểm soát trực tiếp của ACTH tuyến yên,
ACTH lại chịu sự kiểm soát của CRF hạ đồi [16], [11], [51].
Các thuốc corticoit không chỉ ức chế giải phóng mà cả sự tổng hợp
ACTH, quá trình kìm hãm này là giảm tổng hợp và bài tiết cortisol thượng
thận, gây tình trạng nghỉ hoạt động của tuyến thượng thận làm teo thượng
thận nội sinh, ít khi có biểu hiện lâm sàng. Đây là suy thượng thận mạn thứ
phát. Theo tác giả Hà Lương Yên có tới 83,3% bệnh nhân có hội chứng
Cushing do Glucocorticoit bị suy vỏ thượng thận [11], [21].
Triệu chứng suy thượng thận sẽ lộ rõ khi có stress như nhiễm trùng, chấn
thương hoặc một bệnh lý cấp tính nào khác, hoặc ngưng thuốc nhất là ngưng
thuốc đột ngột đưa đến suy thượng thận cấp. Bệnh nhân có toàn trạng suy sụp,
rất mệt. Tri giác có thể rối loạn, huyết áp giảm, có thể có choáng nặng. Chán
ăn, buồn nôn, nôn mửa và đau bụng hầu như luôn hiện diện và có thể nhầm
với các bệnh lý khác [16], [11].
Sau khi ngưng corticoit, phải có thời gian thượng thận mới hồi phục lại.
Điều này tùy thuộc vào sự hồi phục của tuyến yên, tối thiểu là sau một tuần lễ