B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
********* NGUYN TH THANH TRUNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG
ở BệNH NHÂN HộI CHứNG MạCH VàNH CấP
Có CƠN ĐAU THắT NGựC KHông điển hình
TạI VIệN TIM MạCH TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC
H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi ñã nhận ñược nhiều sự
giúp ñỡ, tạo ñiều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia ñình, bạn bè
và ñồng nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học Trường Đại học Y
Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Toàn thể các Thầy, các Cô trong bộ môn tim mạch trường Đại Học Y Hà
Nội ñã tận tình dậy bảo và tạo ñiều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS. TS. Nguyễn Lân Việt – Viện Trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam,
chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã
nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
GS. TS Phạm Gia Khải – Chủ tịch hội Tim Mạch học Việt Nam -
Người thầy ñã nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
TS Phạm Mạnh Hùng phòng C3 – Viện Tim Mạch, Bộ môn Tim Mạch
Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã dành rất nhiều thời gian và công
sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS
Trương Thanh Hương, PGS. TS Nguyễn Quang Tuấn, TS. BS Nguyễn Thị

TÊN VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
CASS : Coronary Artery Surgrey Study
CCS : Hội tim mạch Canada
ĐMV : Động mạch vành
ĐNKOĐ : Đau ngực không ổn ñịnh
ĐNÔĐ : Đau ngực ổn ñịnh
ĐTĐ : Điện tâm ñồ
EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Killip : Cách ñánh giá mức ñộ suy tim trong giai ñoạn cấp của NMCT
NMCT : Nhồi máu cơ tim
NTT/T : Ngoại tâm thu thất
MACE : Major Adverse Cardiac Events – Các biến cố tim mạch lớn
MĐRLVĐV: Mức ñộ rối loạn vận ñộng vùng
LAD : Left Anterial Descending – Động mạch liên thất trước
LCX : Left Circumflex – Động mạch mũ
LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn
RCA : Right Coronary Artery – Động mạch vành phải
RLNT : Rối loạn nhịp tim
VTMCĐM : Vùng tưới máu của ñộng mạch
PCAT: Primary Coronary Angioplassyverous Thrombolysis
TBMMN: Tai biến mạch máu não
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa
WHO : World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế Giới
WPW : Hội chứng tiền kích thích


2.3.2 Cận lâm sàng 41
2.3.3 Các yếu tố nguy cơ 45
2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn ñoán nhồi máu cơ tim cấp 45
2.4 Xử lý số liệu 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1 Tình hình chung về bệnh nhân 47
3.1.1 Đặc ñiểm về tuổi 48
3.1.2 Đặc ñiểm về giới 49
3.1.3 Đặc ñiểm về nghề nghiệp 51
3.1.4 Đặc ñiểm về thời gian nhập viện 52
3.1.5 Đặc ñiểm về yếu tố nguy cơ 53
3.1.6 Đặc ñiểm về thể trạng 54
3.2 Đặc ñiểm lâm sàng ở hai nhóm 55
3.3 Đặc ñiểm cận lâm sàng ở hai nhóm 58
3.4 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính 67
Chương 4: BÀN LUẬN 71
4.1 Bàn luận về ñặc ñiểm chung của bệnh 71
4.1.1 Đặc ñiểm về tuổi và giới 71
4.1.2 Đặc ñiểm về nghề nghiệp 72
4.1.3 Đặc ñiểm về thời gian nhập viện 73
4.2 Bàn luận về tiền sử và một số yếu tố nguy cơ của hai nhóm 73
4.2.1 Tăng huyết áp 73
4.2.2 Hút thuốc lá 74
4.2.3 Đái tháo ñường 75
4.2.4 BMI - Thể trạng 75
4.2.5 Rối loạn Lipid máu 76
4.3 Bàn luận về ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm 78
4.3.1 Đặc ñiểm về một số triệu chứng cơ năng và thực thể ở hai nhóm 78

4.3.2 Đặc ñiểm về suy tim theo phân ñộ Killip 78

Bảng 3.14 Đặc ñiểm về nhịp tim trên ĐTĐ 58
Bảng 3.15 Vị trí của NMCT trên ĐTĐ ở hai nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.16 Sự thay ñổi của ST ở các chuyển ñạo trên ĐTĐ 60
Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm 61
Bảng 3.18 Đặc ñiểm về kết quả siêu âm 62
Bảng 3.19 Phân ñộ EF 63
Bảng 3.20 Mức ñộ tổn thương ĐMV ở hai nhóm 64
Bảng 3.21 Số lượng ĐMV tổn thương ở hai nhóm 65
Bảng 3.22 Kết quả phân loại kiểu tổn thương ñộng mạch vành ở hai nhóm
nghiên cứu theo phân loại của AHA/ ACC 66

Bảng 3.23 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
quá trình nằm viện 67
Bảng 3.24 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
thời gian 30 ngày ở hai nhóm 68
Bảng 3.25 Các biến cố tim mạch lớn ở hai nhóm 69
Bảng 4.1 So sánh trị số HA trung bình của chúng tôi với tác giả khác 73
Bảng 4.2 So sánh trị số cholesterol và triglyceride trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 77
Bảng 4.3 So sánh vị trí NMCT của cả hai nhóm nghiên cứu với một số tác
giả khác 79
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ tổn thương 2,3 nhánh ĐMV với các tác giả khác .81
Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ suy tim và shock tim tại viện với các tác giả khác 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1. Đặc ñiểm về tuổi của hai nhóm 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên
(hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKOĐ [30].
Hội chứng mạch vành cấp ñã và ñang là vấn ñề nghiêm trọng ở các nước phát
triển cũng như các nước ñang phát triển. Ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới hội
chứng mạch vành cấp do xơ vữa ñộng mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử
vong hàng ñầu nếu không ñược phát hiện và sử trí kịp thời, ñồng thời cũng ñể lại
nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội [5], [9], [16], [17] ,[40].
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới
có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chiếm
12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [83], [84]. Theo số liệu
thống kê tại Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh ñộng mạch
vành (ĐMV) trong ñó số bệnh nhân bị NMCT khoảng 8 triệu người [49], [84].
Ở Việt Nam, trước ñây tần xuất mắc hội chứng mạch vành cấp rất thấp,
song những năm gần ñây hội chứng mạch vành cấp có khuynh hướng tăng lên rõ
rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ
1980 - 1990) mới có 108 trường hợp NMCT vào viện [26], nhưng chỉ trong 5
năm (1/91 - 10/95) ñã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim và riêng 10
tháng ñầu năm 1995 ñã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch
[37]. Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trong những năm gần ñây. Ước tính,
mỗi ngày Viện Tim mạch tiếp nhận khoảng 5, 6 trường hợp bị nhồi máu cơ tim,
thường từ các cơ sở ñiều trị tuyến dưới chuyển lên [32]. Trong 10 năm, từ năm
1995 ñến năm 2005, có 3.803 ca chụp ñộng mạch vành; trong ñó, có 1.835 ca
ñược can thiệp [36].
Trong giai ñoạn hiện nay, việc chẩn ñoán và ñiều trị HCMVC ñã ñạt ñược
nhiều tiến bộ, chúng ta có nhiều phương pháp giúp chẩn ñoán sớm HCMVC và

3

Hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân có cơn ñau thắt ngực không ñiển
hình thường nặng hơn và có nhiều bệnh phối hợp. Hiện nay, tại Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào về vấn ñề này, do ñó với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ
bé của mình trong việc tìm hiểu các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những
bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà có cơn ñau thắt ngực không ñiển
hình ñể góp phần nâng cao hiệu quả chẩn ñoán, tiên lượng, ñiều trị bệnh, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu những ñặc ñiểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn ñau thắt ngực
không ñiển hình”.
Mục tiêu của ñề tài là:
1. Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp có cơn ñau thắt ngực không ñiển hình.
2. Đánh giá kết quả ñiều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhóm
bệnh nhân này ñồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HCMVC có cơn ñau
thắt ngực ñiển hình.

4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1 Trên thế giới
- Theo Tổ Chức Y tế thế giới (WHO) cứ 5 giây có 1 trường hợp nhồi máu
cơ tim và cứ 2 giây có 1 trường hợp chết vì bệnh tim mạch. Và năm 1999 tỷ lệ
tử vong do hội chứng mạch vành cấp ở một số nước châu Á là:
Trung Quốc: 8,6%.
Ấn Độ: 12,5%

cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng: 150 bệnh nhân ñược chẩn ñoán
NMCT cấp, tử vong tại bệnh viện chiếm 30% (45/150) [4].
- Từ tháng 2 năm 1999 ñến tháng 4 năm 2000, tại Viện Tim Mạch Trung
ương 49 bệnh nhân ñược chẩn ñoán NMCT cấp và ñiều trị nội trú tại Viện, trong
ñó tỷ lệ tử vong tại Viện chiếm 24,5% (12/49); tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày
sau khi vào viện là 28,6% (14/49) [11].
- Theo Đỗ Kim Bảng - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 8 năm 2001 ñến
tháng 8 năm 2002 có 86 bệnh nhân ñược chẩn ñoán NMCT cấp và tỷ lệ tử vong
là 10,84% [3].
- Theo Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 01 năm
2002 ñến tháng 6 năm 2003 có 149 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh NMCT
cấp nằm ñiều trị nội trú tại viện [29].

6

- Theo mt nghiờn cu mi ủõy ca Phm Vit Tuõn v Nguyn Lõn Vit
[32], trong vũng 5 nm t nm 2003 ủn 2007 cú 3.662 ngi b NMCT nhp vin.
Nh vy, hi chng mch vnh cp trong ủú NMCT ngy cng tng lờn rừ
rt v tr thnh vn ủ thi s núng bng ti Vit Nam.
1.2 i cng v HCMVC [9], [27], [47], [55]
1.2.1 c ủim giải phẫu hệ động mạch vành
ng mch vnh (MV) l h thng mch mỏu cú nhim v cung cp mỏu
cho c tim, chỳng chy mt ngoi ca lp thng tõm mc. ng mch vnh
ủc xp vo nhúm ủng mch tn vỡ chỳng l ngun duy nht cung cp mỏu
cho tim v cú rt ớt nhỏnh ni vi nhau, vỡ vy khi b hp hay tc s lm nh
hng trc tip ủn c tim.
ng mch vnh ủc chia lm hai ủng mch ln l: ủng mch vnh trỏi
v ủng mch vnh phi. Cỏc ủng mch ny xut phỏt t xoang vnh (Xoang
Valsava) gc ủng mch ch. Cỏc xoang Valsava cú vai trũ nh nhng bỡnh
cha mỏu cú tỏc dng duy trỡ cung lng vnh n ủnh.

cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay ñổi.

8

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng
trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 ñến 3 nhánh chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm:
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 ñến 3 nhánh bờ cung
cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% ñến 25%
thất trái (trừ trong trường hợp ñộng mạch mũ ưu năng khi ñó ñộng mạch sẽ cung
cấp khoảng 40% ñến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên và
trước bên thất trái.
1.2.1.2 Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
ñoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (ñộng mạch nút xoang) và thất phải (ñộng
mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, ñi tới ñầu sau của rãnh liên thất sau rồi
chia ñôi làm hai nhánh: ñộng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái.

Hình 1.3. Giải phẫu ñộng mạch vành phải.

9

- Các nhánh của ñộng mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần ñi về hướng trước trên
ñường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của ñộng mạch vành phải,
ñi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ
phải ñể cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải.

cho tâm thất trái chỉ chủ yếu ñược thực hiện trong thì tâm trương, trong khi ñó
tâm thất phải mỏng hơn nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn ra ñều ñặn
hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máu này bị hạn chế.
- Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ñộng mạch vành, vì vậy nếu một
ñộng mạch vành nào ñó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim ñó sẽ bị ñình trệ
và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.
- Bình thường lưu lượng máu qua ñộng mạch vành khoảng 60 ml-
80ml/phút/100gram cơ tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn cơ
thể. Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái
khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải ñáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành.
1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim [23], [74]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa
xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV. Có rất nhiều
yếu tố ảnh hưởng ñến sự không ổn ñịnh của các mảng vữa xơ như: ñặc tính dễ

11

vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lực thành
mạch cao, tình trạng ñông máu Do sự không ổn ñịnh của mảng xơ vữa dẫn
ñến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra
các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề
mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí
tổn thương. Nếu huyết khối ñược hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn toàn lòng
ĐMV. Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạch làm hẹp
ĐMV. Đồng thời, khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây ra
hẹp lòng ĐMV. Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân làm tắc ĐMV
gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.

Hình 1.4. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

12
Hình 1.5. Sự lấp tắc một trong các ĐMV gây NMCT
1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp [12], [16], [36]
Bệnh tim mạch ñã và ñang là vấn ñề sức khỏe rất ñược quan tâm trên thế
giới, tỷ lệ tử vong và di chứng do bệnh tim mạch vẫn chiếm hàng ñầu và ñang
có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước ñang phát triển. Theo Trung tâm
thống kê sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, hơn 68 triệu người dân nước này ñang có ít
nhất một rối loạn về tim mạch và rất nhiều người khác ñược cho là có nguy cơ
mắc một trong những bệnh lý nguy hiểm này. Tại Việt Nam, ñiều tra gần ñây có
tới trên 20% số người lớn bị tăng huyết áp. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của
bệnh lý tim mạch là vô cùng quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong do bệnh lý tim mạch.