1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
********
TRN ANH TUN
NGHIÊN CứU NHữNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và CậN Bị NhồI MáU CƠ TIM CấP LÂM SàNG
ở BệNH NHÂN 80 TuổI
LUN VN THC S Y HC
2
H NI - 2013
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
********
TRN ANH TUN
NGHIÊN CứU NHữNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và CậN LÂM SàNG ở BệNH NHÂN 80 TuổI
Bị NhồI MáU CƠ TIM CấP
Chuyờn ngnh: Tim Mch
Mó s : 60.72.20
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Ngc Quang
3
HÀ NỘI - 2013
4
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
1. TIẾNG VIỆT
BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ
ĐMC : Động mạch chủ
ĐM : Động mạch

Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, các thầy cô ở
Bộ môn Tim mạch và Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng ở các phòng
ban của Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cám ơn các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu cũng
như là động lực giúp tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này.
Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè luôn là nguồn
động viên, khích lệ tôi cố gắng học tập, hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp
thạc sỹ y học này.
6
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2013
Trần Anh Tuấn
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu khác.
Người thực hiện đề tài
Trần Anh Tuấn
7
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỘ MÔN TIM MẠCH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà nội, ngày tháng năm 2013
DỰ KIẾN HỘI ĐỒNG BẢO VÊ LUẬN VĂN CAO HỌC
Kính gửi: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học
Bộ môn Tim mạch xin gửi danh sách dự kiến hội đồng bảo vệ luận văn cho học viên: Bs Trần
Anh Tuấn, lớp Cao học tim mạch khóa 20, chuyên ngành tim mạch.
Tên đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi

viện. Tham gia đầy đủ các buổi học lý thuyết và lâm sàng.
3. Quan hệ với thầy cô, đồng nghiệp và bạn bè:
Luôn luôn kính trọng và lễ phép với thầy cô giáo trong nhà trường, trong bộ môn
và trong bệnh viện.
Giữ mối quan hệ hòa đồng, thân thiện với bạn bè và đồng nghiệp tại các khoa
phòng nơi học tập.
4. Bộ môn Tim mạch xét thấy học viên: Đủ tư cách tốt nghiệp.
Đề nghị Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội xét
cho học viên Trần Anh Tuấn được bảo vệ luận văn thạc sỹ y học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch
GS. TS Nguyễn Lân Việt
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____o0o____
NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN LUẬN VĂN
Cho học viên: Trần Anh Tuấn
Lớp Cao học 20 - Chuyên ngành: Tim mạch
9
Tên đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
≥ 80 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp”.
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch.
1. Về thời gian:
Đảm bảo thực hiện đề tài đúng tiến độ dự kiến theo tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu
mà đề cương đã thông qua.
Lấy số liệu đầy đủ, kịp thời, tiến hành xử lý số liệu, viết và hoàn thành luận văn
đúng thời gian quy định của nhà trường.
2. Về tinh thần thái độ làm việc:
Nghiêm túc, say mê, có phương pháp học tập và nghiên cứu khoa học, luôn tham
khảo ý kiến giáo viên hướng dẫn và các giáo viên khác của Bộ môn.

chuyên môn cũng như y đức. Hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập.
- Nghiêm túc và tích cực trong nghiên cứu khoa học, hoàn thành luận văn đúng
tiến độ và quy định của nhà trường.
Vậy kính mong Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội xét cho tôi được bảo vệ luận văn tốt nghiệp.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Học viên
Trần Anh Tuấn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***
GIẤY CHỨNG NHẬN
Viện Tim mạch Quốc Gia - Bệnh viện Bạch Mai chứng nhận
Luận văn Thạc sỹ y học của học viên Trần Anh Tuấn với tên đề tài:
“Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi
bị nhồi máu cơ tim cấp”.
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch.
11
Đã thực hiện tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai từ 3/2013 đến
11/2013.
Các số liệu trong nghiên cứu được lấy từ 169 bệnh nhân (có danh sách kèm theo)
bị Nhồi máu cơ tim cấp vào điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện
Bạch Mai, thời gian từ 03/2013 đến 08/2013, chứa đầy đủ các thông tin cần cho nghiên
cứu thuộc quyền quản lý của Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai.
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2013
Xác nhận của
người hướng dẫn khoa học
TS. Nguyễn Ngọc Quang
Xác nhận của Giám đốc

đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương
pháp điều trị kinh điển, đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ tử vong [2].
Ở Việt Nam trong những năm gần đây cùng với sự tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, đời sống kinh tế và xã hội phát triển, tuổi thọ của người dân
ngày càng được nâng cao [10], số người cao tuổi trong cả nước ngày càng
tăng thêm và như vậy số người cao tuổi bị NMCT cũng sẽ có xu hướng gia
tăng. Đặc biệt NMCT ở người cao tuổi thường diễn biến nặng, có nhiều bệnh
lý kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, tai biến mạch máu não…)
do vậy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ các biến chứng tim mạch khá cao [10], [12].
Một số nghiên cứu ở các nước [13], [1414], [15], [16], [17] đã cho thấy
NMCT ở người cao tuổi có một số đặc điểm riêng biệt như: tính chất đau thắt
ngực không điển hình, thậm chí không đau ngực như ở người trẻ mà chỉ có
biểu hiện mệt xỉu, khó thở, vã mồ hôi…, tiên lượng nặng hơn và thường kèm
theo nhiều bệnh phối hợp. Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu về đặc
điểm hình thái lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị
NMCT nói chung nhưng chưa có một nghiên cứu chi tiết và đầy đủ nào về
đặc điểm của NMCT ở những bệnh nhân ≥ 80 tuổi.
Do vậy, với mong muốn góp phần tìm hiểu về những đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
bệnh NMCT ở người già ≥ 80 tuổi chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị nhồi
máu cơ tim cấp” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ≥ 80
tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp ≥ 80 tuổi.
14
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
[2] từ năm 2003 - 2007 tỷ lệ BTTMCB chiếm 18,3% tổng số bệnh nhân nằm viện
và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm 2007. Trong đó NMCT có
3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị BTTMCB).
Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong
những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm.
1.2. TÌNH HÌNH NGƯỜI CAO TUỔI
1.2.1. Tình hình người cao tuổi trên thế giới [10]
Thế kỷ 20 đã chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ. Tuổi
thọ trung bình đã tăng được thêm 20 tuổi kể từ năm 1950. Năm 2009, tuổi thọ
trung bình trên thế giới là 68 tuổi. Người già đang sống ở tuổi 60 có thể hy
vọng sống thêm được 18 năm nữa đối với nam và 21 năm đối với nữ. Tuy
nhiên, tuổi thọ trung bình từ 60 tuổi trở lên còn phụ thuộc vào từng quốc gia
trên thế giới. Ở những nước phát triển nam giới sẽ sống thêm được 15 năm,
nữ giới sống thêm được 17 năm. Ở những nước đang phát triển thì tuổi thọ
trung bình của nam tăng thêm 20 năm và của nữ tăng thêm 24 năm. Hiện nay
2/3 số người cao tuổi đang sống tại các nước đang phát triển. Theo dự báo của
16
Liên hợp quốc, số người cao tuổi (≥ 60 tuổi) trên thế giới sẽ tăng từ 600 triệu
người năm 2000 lên gần 2 tỷ người vào năm 2050.
Trong số người cao tuổi thì nhóm người rất già được tính từ 80 tuổi trở
lên chiếm khoảng 14% trong tổng số những người từ 60 tuổi trở lên. Theo
tính toán vào năm 2050, người từ 80 tuổi trở lên sẽ còn phát triển hơn nữa, và
sẽ chiếm khoảng 20% trong tổng số người già vào thời điểm đó. Số người
sống từ 100 tuổi trở lên sẽ tăng gấp 9 lần, từ 454.000 người năm 2009 lên đến
4,1 triệu người vào năm 2050.
1.2.2. Tình hình người cao tuổi ở Việt Nam [10]:
Việt nam là nước có cơ cấu dân số trẻ, song số người cao tuổi đang có
xu hướng ngày càng tăng nhanh.
Theo cuộc tổng điều tra dân số năm 1989, dân số Việt Nam là 64,37 triệu

ĐMV trái (hình 1.1). Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2).
Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của
động mạch liên thất trước cung cấp máu cho thành trước bên .
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái.
ĐMLTT (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim
và chia thành những nhánh vách và nhánh chéo:
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTT chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ (LCx): Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy
theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung
cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTT và ĐM
mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [2], [6].
19
* ĐMV phải (RCA) (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải).
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho
tâm nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ
thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng
trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2).
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải
* Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study) [2], [6].
- Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTT và ĐM mũ.
- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh
21
các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến
ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá [21].
Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổn
thương, có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở
người trẻ, nghiện thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu [21], [22].
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy trong 92% các trường hợp có tổn
thương xơ vữa ở vị trí tắc nghẽn của ĐMV. Vị trí tắc hay gặp nhất ở đoạn gần
(56%), rồi đến đoạn giữa (32%) và ít nhất ở đoạn xa (12%). Tổn thương gặp ở
ĐMLTT nhiều hơn (41%) so với ĐMV phải (32%) và ĐM mũ (27%) [22].
Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định,
mảng xơ vữa lại bị nứt vỡ ra? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ
của mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa,
các điều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu
lipid, vỏ xơ mỏng, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao,
tình trạng đông máu [2].
Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bên
trong của mảng xơ vữa (collagen, màng phospholipid ). Sự tương tác này hoạt
hoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [2] (hình 1.3).
22
Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Một số yếu tố nguy cơ của NMCT.
* Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
- Tăng huyết áp.
- Hút thuốc (thuốc lá, thuốc lào).
- Rối loạn Lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Béo phì.
- Ít hoạt động thể lực, Stress.

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular
Society - Hiệp hội Tim mạch Canada) [25]
Độ Đặc điểm Chú thích
I
Những hoạt động thể lực
bình thường không gây ĐTN
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
lực rất mạnh
II
Hạn chế hoạt động thể lực
bình thường
ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng
gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III
Hạn chế đáng kể hoạt động
thể lực thông thường
ĐTN khi đi bộ dài từ 1- 2 dãy nhà
hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV
Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
nhẹ
24
1.3.4.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán
NMCT cấp và định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh
nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như
theo dõi tiến triển bệnh. Những thay đổi trên điện tâm đồ biến thiên theo thời

I
, aVL, V5, V6.
* Thành dưới:
9. Thành dưới (tên gọi cũ: sau dưới): D
II
, D
III
và aVF.
10. Thành sau (sau thực sự): sóng R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh
trực tiếp ở V7, V8, V9.
11. Thất phải: ST chênh lên ≥ 1mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R,
V4R, V5R, V6R.
Hình 1.4. Nhồi máu cơ tim sau dưới cấp [27].
1.3.4.3. Định lượng các men tim [27]
a. Creatine Kinase (CK):
Có 3 iso-enzyme của men này ở cơ tim, cơ vân và não:
+ Iso-enzyme cơ tim: CK-MB.
+ Iso-enzyme cơ vân: CK-MM.
+ Iso-enzyme não: CK-BB.