1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong còn cao nằm
trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển.
Mục tiêu hàng đầu của việc điều trị NMCT ở giai đoạn cấp là mở
thông các động mạch vành bị tắc nghẽn cấp tính và khôi phục lại dòng
máu tới vùng cơ tim bị tổn thương. Hiện nay có 3 biện pháp điều trị tái
tưới máu: dùng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành cấp
(nong, đặt stent), mổ bắc cầu nối chủ vành cấp cứu. Kết quả cho thấy
việc áp dụng kỹ thuật mới đã cải thiện tỷ lệ tử vong của NMCT một
cách đáng kể.
Ở nước ta trong những năm gần đây với sự phát triển của tim
mạch can thiệp, kỹ thuật đặt stent ĐM vành để điều trị NMCT cấp
mang lại kết quả khả quan. Tuy nhiên can thiệp ĐM vành đòi hỏi
nhiều điều kiện khắt khe về trang thiết bị và trình độ kĩ thuật chuyên
môn, do đó chỉ tiến hành được ở các bệnh viện lớn, thành phố lớn.
Ngay tại Mỹ (2011) với trên 5000 trung tâm cấp cứu tại các bệnh viện, có
2200 trung tâm có khoa can thiệp mạch và chỉ có 1200 (<25%) khoa can
thiệp mạch tiến hành được kĩ thuật can thiệp mạch vành cấp cứu. Chính vì
vậy sử dụng thuốc tiêu sợi huyết điều trị NMCT cấp là phương pháp vẫn
rất quan trọng và rất cần thiết đặc biệt trong điều kiện ở các nước đang
phát triển như ở VIệt Nam hiện nay.
Phương pháp điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đã được áp dụng
rộng rãi trên thế giới, đặc biệt ở các cơ sở không có đơn vị can thiệp
mạch vành và được áp dụng ở tuyến trước bệnh viện. Hiệu quả của
phương pháp này đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu giảm tỷ lệ
tử vong 20 - 30%. Song việc nghiên cứu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
thế hệ mới ở Việt Nam chưa được đánh giá đầy đủ và toàn diện.
Việc: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
sớm nhồi máu cơ tim cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết Tenecteplase" là
nhu cầu cấp thiết. Đề tài có 3 mục tiêu sau:

Sơ đồ 1.1: Sự hình thành cục máu đông
3
1.4. THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
1.4.1. Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết
Các thuốc tiêu sợi huyết có vai trò hoạt hóa plasminogen để trở
thành plasmin. Plasmin làm tiêu fibrin và các yếu tố đông máu như:
fbrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố XII và prothrombin. Do đó các
thuốc têu sợi huyết có tác dụng làm tan cục máu đông trong NMCT và
hủy các yếu tố đông máu khác làm giảm khả năng đông máu.
1.4.2. Phân loại thuốc tiêu sợi huyết
Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm 2 loại: Chọn lọc
với fibrin và ít chọn lọc với fibrin.
Có 3 thế hệ thuốc tiêu sợi huyết: Thế hệ thứ nhất: streptokinase,
anistreplase, urokinase. Thế hệ thứ hai: t-PA(alteplase), prourokinase
(suraplase). Thế hệ thứ ba: tenecteplase (metalyse), reteplase, lanoteplase,
staphylokinase.
1.4.3 Tính năng, tác dụng
1.4.3.9. Tenecteplase (Metalyse) . TNK- tPA
- Tenecteplase là một glycoprotein 527 acid amin tạo ra bằng
cách sắp xếp lại DNA bổ sung (cDNA) với t-PA tự nhiên của người sử
dụng dòng tế bào động vật có vú.
- Đào thải qua gan là chính. t-PA tự nhiên của người có cấu trúc
gồm 5 miền: 1 miền ngón tay, 1 vùng yếu tố phát triển biểu bì, 2 cấu
trúc “kringle” và 1 vùng men protease huyết thanh.
- Thuốc làm hòa tan mạng lưới fibrin và cục máu đông, ức chế hoàn
toàn quá trình hình thành tiếp thrombin và ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Thuốc có mức thải trừ khỏi huyết tương chậm hơn, tác dụng đặc
hiệu lên fibrin lớn hơn 10 lần và tác dụng kháng yếu tố ức chế hoạt
hoá tiểu cầu - 1 lớn hơn 80 lần so với t-PA.
- Tenecteplase được dùng liều đơn bolus do thời gian bán thải

trong thời gian chậm nhất là 3 tuần.
- Sóng Q hoại tử: xuất hiện sau 6 - 8 giờ và thường tồn tại suốt đời.
- Sóng T âm: thường xuất hiện sau 2 ngày. Sau đó T có thể giữ
nguyên hoặc dương trở lại.
1.5.3.2. Sự thay đổi men tim:
* Troponin I hoặc T: Men này bắt đầu tăng khá sớm 3 đến 12 giờ,
đạt đỉnh ở 24 đến 48 giờ và tăng tương đối dài 5 đến 14 ngày.
* Creatine Phospho Kinase (CPK): Có 3 đồng phân là CK-MM,
CK-BB, CK-MB. Trong đó CK-MB là đặc hiệu cho cơ tim (chiếm
5% CPK). CPK, CK - MB tăng cao sau 6 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau
24 giờ và trở về bình thường sau 3 đến 4 ngày. CPK có giá trị chẩn
đoán khi nồng độ tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường.
1.5.3.3. Siêu âm tim
Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, thường thấy hình ảnh rối
loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ
giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình
thành tim. Siêu âm còn đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ
học của NMCT.
5
1.6. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (ACC/AHA)
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT
cấp điều trị tại bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng và viện Tim mạch
Trung ương từ tháng 10/2008 đến tháng 7/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh
lên nhập viện trước 6 giờ.

tiến triển.
- Bệnh màng phổi cấp tính.
- Đang có thai.
* Chống chỉ định tương đối
- Tăng huyết áp lâu năm, khó
kiểm soát.
- Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn.
- Xuất huyết võng mạc do bệnh lí
đái tháo đường.
- Tai biến mạch não > 12 tháng.
- Có hồi sinh tim phổi trong
vòng 10 phút.
- Đang dùng thuốc chống
đông kháng Vitamin K.
- Suy gan, suy thận nặng .
- Rong kinh, rong huyết nặng
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng, can thiệp so sánh tự chứng,
theo dõi dọc từ khi vào viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Đánh giá đặc điểm chung bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
- Lâm sàng: hỏi tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ, khám
bệnh, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị, chú ý tới các yếu tố:
Tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá.
- Béo phì: Không thừa cân: BMI < 23. Thừa cân: BMI từ 23 -
24,9. Béo phì: BMI > 25.
- Tiền sử HA: Tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc
HA tâm trương ≥ 90mmHg.
- Tiền sử ĐTĐ: Đường máu TM lúc đói ≥ 7,0mmol/l hoặc bất
kỳ ≥ 11,1mmol/l làm 2 lần.

EF từ 40-50%, Giảm nặng EF<40%.
2.2.3.3 Phác đồ điều trị NMCT cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết
tenecteplase
* Phác đồ điều trị toàn thân: Oxy, Morphin, chẹn beta, statin,
nitroglycerin…
Heparin: 60 đv/kg tiêm tĩnh mạch, aspirin 0,5g tiêm tĩnh mạch,
plavix 300mg uống.
* Phác đồ điều trị tái tưới máu bằng tenecteplase
Cách dùng: Pha loãng lọ thuốc bột với 10ml nước dung môi đi
kèm, lắc đều cho tan thuốc, tiêm tĩnh mạch trực tiếp một liều duy nhất,
thời gian tiêm 5-10 giây.
Liều lượng: 0,5mg /kg.
8
* Điều trị phối hơp: - Heparin truyền tĩnh mạch liều 12UI/kg/h,
duy trì tối thiểu trong 48 giờ. Những ngày sau thay thế bằng heparin
trọng lượng phân tử thấp với liều 0,1ml/10kg × 2 lần/24h trong 4 - 5
ngày tiếp theo.
- Aspirin 100mg uống, plavix 75mg uống.
- Các thuốc khác: nitroglycerin, ức chế men chuyển, chẹn beta
nếu không có chống chỉ định.
2.2.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị sớm của thuốc tenecteplase trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Đánh giá kết quả nghiên cứu:
• Thành công: Lâm sàng: hết đau ngực, cải thiện huyết động, có
thể có hội chứng tái tưới máu. ECG: ST trở về bình thường hoặc giảm
chênh rõ > 50%. Chụp vành: TIMI 2-3.
• Thất bại: Lâm sàng: đau ngực vẫn tồn tại, không cải thiện
huyết động. ECG: ST vẫn chênh như cũ. Chụp vành: TIMI 0-1.
2.2.3.5. Xác định tác dụng không mong muốn của thuốc tenecteplase
trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và đề xuất biện pháp xử

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%)
40 - 49 5 14,29
50 - 59 11 31,43
60 - 69 9 25,71
70 - 79 9 25,71
> 80 1 2,86
Tổng 35 100
X
± SD
35 61,26 ± 10,27
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là: 61,26 ± 10,27
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG NHỒI MÁU
CƠ TIM CẤP GIAI ĐOẠN SỚM
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng thời điểm nhập viện
3.2.1.4. Vị trí đau ngực của bệnh nhân
10
Biểu đồ 3.5: Vị trí đau ngực
Vị trí đau ngực gặp chủ yếu ở vị trí sau xương ức chiếm tỷ lệ 54,28%.
3.2.1.5. Mức độ đau ngực của bệnh nhân
Biểu đồ 3.6: Mức độ đau ngực
Đa số bệnh nhân vào viện thường gặp trong tình trạng đau ngực mức
độ nặng chiếm tỷ lệ 77,14%.
3.2.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp khi vào viện

X
± SD (mV)
p
Chung 35 4,13 ± 1,53
p
(1-2)
> 0,05
Chuyển đạo trước tim (1) 21 3,95 ± 1,62
Chuyển đạo ngoại biên (2) 14 4,39 ± 1,39
- Đoạn ST chênh lên có giá trị chẩn đoán NMCT cấp tại thời điểm
nhập viện (4,13± 1,53).
- Sự chênh lệch độ chênh đoạn ST giữa 2 nhóm chuyển đạo trước
tim và chuyển đạo ngoại biên không có sự khác biệt (p>0,05).
3.2.2.3. Vị trí nhồi máu cơ tim cấp
Biểu đồ 3.10: Vị trí nhồi máu cơ tim của các bệnh nhân
thời điểm vào viện
Vùng nhồi máu cơ tim hay gặp là vị trí thành sau dưới chiếm 48,57%.
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENECTEPLASE TRÊN BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐẾN SỚM
3.3.3.1. Sự thay đổi điện tim sau dùng tenecteplase
Bảng 3.11: Kết quả thay đổi điện tim sau 1 giờ dùng tenecteplase
Điện tim n Tỷ lệ (%) p
ST giảm chênh >50% (1) 22 62,86
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3
) < 0,05
ST trở lại bình thường (2) 10 28,57

- Ở nhóm ST giảm chênh >50% cũng có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p <
0,05).
3.3.5.3. Đánh giá sự thay đổi triệu chứng đau ngực sau dùng tenecteplase
13
Bảng 3.14: Sự thay đổi ST với triệu chứng đau ngực
sau dùng tenecteplase.
Đau ngực
ST
Giảm đau
Tăng lên
tạm thời rồi
giảm đau
Còn đau
ngực
Tổng
n % n % n % n %
ST giảm chênh 23 71,87 9 28,13 0 0 32 100
ST không thay đổi 0 0 0 0 3 100 3 100
Có sự tương quan giữa thay đổi ST với triệu chứng đau ngực sau 1 giờ
dùng tenecteplase. ST giảm chênh thì đau ngực mất đi nhanh chóng
hoặc đau tăng lên tạm thời rồi giảm đau. ST không thay đổi có 3 bệnh
nhân thì 100% còn đau ngực.
3.3.5.4. Sự thay đổi huyết áp sau dùng tenecteplase
Bảng 3.15: Sự thay đổi huyết áp sau dùng tenecteplase (n=32)
Thời điểm
Chỉ số
Vào viện
(1)
Sau 1h
(2)

< 0,05
p
(1-5)
>0,05
p
(1-6)
>0,05
HATTr
80,56 ±
15,56
74,31 ±
12,27
74,63 ±
10,28
75,31 ±
9,83
74,84 ±
6,66
75,78 ±
5,97
P
p
(1-2)
< 0,05
p
(1-3)
< 0,05
p
(1-4)
< 0,05

nhất là ngoại tâm thu thất. Ở giờ thứ 3 và các giờ tiếp theo sau dùng
tenecteplase không thấy các rối loạn nhịp.
3.3.5.6. Sự thay đổi CK, CK-MB và Troponin T sau dùng
tenecteplase ở nhóm có ST giảm chênh
15
Bảng 3.17: Sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng
tenecteplase (n=32)
Thời gian
Men
Vào viện
(1)
Sau 1giờ
dùng
Tenecteplas
e
(2)
6 giờ
(3)
12 giờ
(4)
18 giờ
(5)
24 giờ
(6)
48 giờ
(7)
72 giờ
(8)
CK (UI/L)
199,32 ±

< 0,05
p
(1-7)
< 0,05
p
(1-8)
> 0,05
CK-MB
(UI/L)
27,95±
23,92
103,10±
63,83
132,12±
61,18
176,46±
74,71
122,01 ±
54,16
58,28±
24,72
39,13 ±
14,07
20,95 ±
8,14
P
p(1-2)
< 0,05
p(1-3)
< 0,05

< 0,05
p(1-3)
< 0,05
p(1-4)
< 0,05
p(1-5)
< 0,05
p(1-6)
< 0,05
p(1-7)
< 0,05
p(1-8)
< 0,05
- Có sự khác biệt men CK giữa thời điểm vào viện và các thời điểm
sau dùng tenecteplase (p < 0,05). Men CK đạt đỉnh cao nhất ở thời
điểm 12 giờ, về bình thường sau 72 giờ.
- Cũng có sự khác biệt men CK-MB giữa thời điểm vào viện và các
thời điểm sau dùng tenecteplase (p <0,05). Men CK-MB đạt đỉnh
cao nhất ở thời điểm 12 giờ, về bình thường sau 72 giờ.
- Troponin T tăng nhanh sau 1 giờ dùng tenecteplase so với thời
điểm vào viện (3,69±2,85 và 0,29±0,27), đạt đỉnh sau 12 giờ.
3.3.6. Sự thay đổi phân số tống máu thất trái (EF%) sau dùng tenecteplase
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi phân số tống máu (EF%) sau
dùng tenecteplase
p<0,05
16
Sự khác biệt phân số tống máu thất trái (EF%) trước và sau dùng
thuốc tenecteplase có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.5. Kết quả chụp động mạch vành kiểm tra sau dùng tenecteplase
Bảng 3.18: Tương quan thay đổi giữa ST và kết quả chụp mạch

3.3.6. Kết quả điều trị
3.3.6.1. Tỷ lệ thành công
Bảng 3.20: So sánh 2 nhóm thành công và thất bại của tenecteplase
Nhóm thành công
(n = 32)
Nhóm thất bại
(n = 3)
Thời gian TB dùng thuốc 3,65 ± 1,17 4,42 ± 1,38
Độ Killip
I: 18 BN, II: 11 BN,
IV: 3 BN
IV: 3 BN
Vị trí nhồi máu
Trước rộng: 8 BN
Sau dưới: 15 BN
Thất phải: 4 BN
Trước mỏm: 1 BN
Trước vách: 4 BN
Trước rộng: 1 BN
Sau dưới: 2 BN
17
CK-MB lúc vào viện 17,33±8,81 32,70±26,32
Troponin lúc vào viện 0,25±0,26 0,35±0,22
Chụp vành
TIMI II, III: 31BN
TIMI I: 1 BN
TIMI 0: 1 BN
Tử vong 0 BN 2 BN
- Có sự chênh lệch giữa thời gian dùng thuốc của nhóm thành
công và nhóm thất bại (3,65 ± 1,17 và 4,42 ± 1,38).

< 0,05
p
(1-9)
>0,05
Sau dùng Tenecteplase (2) 3,59 ± 0,64
Sau 3 giờ (3) 3,57 ± 0,65
Sau 6 giờ (4) 3,37 ± 0,97
Sau 12 giờ (5) 3,45 ± 1,11
Sau 18 giờ (6) 3,53 ± 1,16
Sau 24 giờ (7) 3,52 ± 1,16
Sau 48 giờ (8) 3,64 ± 1,21
Sau 72 giờ (9) 3,83 ± 1,02
Sự thay đổi của fibrinogen sau dùng tenecteplase so với lúc vào viện
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhưng ở thời điểm sau 72 giờ
fibrinogen sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh nhân giảm fibrinogen sau dùng tenecteplase
Thời gian
Nồng độ
fibrinogen
< 1,5g/L
Nồng độ
fibrinogen
1,5 - <2g/L
Nồng độ
fibrinogen
2 – 4 g/L
Nồng độ
fibrinogen
> 4g/L
n % n % n % n %

(1-6)
< 0,05
p
(1-7)
< 0,05
p
(1-8)
< 0,05
p
(1-9)
>0,05
Sau dùng Tenecteplase (2) 43,32 ± 9,51
Sau 3 giờ (3) 43,01 ± 10,03
Sau 6 giờ (4) 43,10 ± 10,93
Sau 12 giờ (5) 49,67 ± 12,21
Sau 18 giờ (6) 51,45 ± 7,48
Sau 24 giờ (7) 53,66 ± 10,93
Sau 48 giờ (8) 48,22 ± 11,48
Sau 72 giờ (9) 35,50 ± 5,94
Sự thay đổi APTT giữa thời điểm vào viện và các thời điểm sau dùng
tenecteplase và heparin có ý nghĩa thống kê (p<0,05), sau 72 giờ
APTT trở về bình thường (p>0,05).
3.4.4. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.26: Các rối loạn đông máu và phản ứng dị ứng sau dùng tenecteplase
Tác dụng không mong muốn n Tỷ lệ (%)
Chảy máu chân răng 3 8,57
Đái máu 1 2,86
Chảy máu nơi tiêm 1 2,86
Xuất huyết tiêu hóa 0 0
Xuất huyết não 0 0

4.1.1. Bàn luận về tuổi và giới
Nghiên cứu về tuổi và giới của 35 bệnh nhân điều trị bằng
tenecteplase chúng tôi nhận thấy tuổi thấp nhất bị NMCT là 46, cao
nhất là 81. Tuổi trung bình của 35 bệnh nhân là 61,26 ± 10,27. Tuổi
trung bình trong nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của
Đặng Thị Thanh Hương (63,42+ 10,54), cao hơn nghiên cứu của Phan
Công Tân (55,68±13,41) thấp hơn Phạm Thị Thuý Lan 70,4 ± 11,6.
4.2. BÀN LUẬN VỀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NMCT CẤP ĐẾN SỚM
4.2.1. Về tính chất cơn đau ngực
Cơn đau ngực điển hình gặp ở 35 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%.
Trong đó vị trí đau chủ yếu là đau sau xương ức chiếm tỷ lệ 54,28%,
đau ngực trái chiếm tỷ lệ 42,86% đau vùng thượng vị ít gặp hơn
2,86%, cơn đau kéo dài >20-30 phút chiếm tỷ lệ 8,57% chủ yếu là cơn
đau kéo dài 30-60 phút chiếm tỷ lệ 57,14% cơn đau kéo dài >60 phút
chiếm tỷ lệ 34,29%. Mức độ đau nặng chiếm tỷ lệ 77,14%, đau vừa
chiếm tỷ lệ 22,86%.
20
4.2.5. Đặc điểm về điện tim của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
Chúng tôi nhận thấy sóng T cao nhọn, ST chênh lên, là dấu hiệu
hay gặp. Trong nghiên cứu này giá trị trung bình của đoạn ST chênh
lên đến 4,13±1,52 ở thời điểm nhập viện là rất có ý nghĩa để chẩn đoán
xác định. Vùng cơ tim bị nhồi máu hay gặp trên điện tâm đồ là: trước
vách 11,43%, trước rộng 25,71%, sau dưới 48,57%, trước mỏm
2,86%, thất phải 11,43%. Kết quả trên cũng tương tự như kết quả và
nghiên cứu của Hoàng Thọ Mẫn, Nguyễn Thị Dung.
4.2.6. Bàn luận về kết quả xét nghiệm men CK, CK-MB và
troponin T thời điểm vào viện của bệnh nhân
Trong nghiên cứu này CK, CK-MB, troponin T chưa tăng trên 2
lần giá trị bình thường. Giá trị trung bình CK là 199,88 ± 72,54 U/l,

sau. Trong nhóm ST không thay đổi có 3 bệnh nhân, cả 3 bệnh nhân
đau ngực còn tồn tại.
4.3.5. Sự thay đổi huyết áp và nhịp tim sau dùng thuốc tiêu sợi huyết
Chúng tôi nhận thấy rằng giá trị huyết áp trung bình của 32 bệnh
nhân được đánh giá là thành công có sự giảm huyết áp trung bình ở
các thời điểm sau điều tri bằng tenecteplase. 1 bệnh nhân có Block A-
V độ III, sau dùng thuốc có kết quả tốt, xóa Block A-V chuyển nhịp
xoang chiếm tỷ lệ 2,86%. 13 bệnh nhân xuất hiện ngoại tâm thu thất
sau dùng tenecteplase chiếm tỷ lệ 37,14%, nhưng ngoại tâm thu thất
này mất đi nhanh chóng sau khi dùng Xylocain. 2 bệnh nhân có nhịp
tự thất gia tốc chiếm tỷ lệ 5,72%, 1 bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất
chiếm tỷ lệ 2,86%, các rối loan nhịp này chỉ xuất hiện sau 1 giờ dùng
tenecteplase và hết sau tiêm xylocain.
4.3.6. Bàn luận sự thay đổi CK, CK-MB, troponin T sau dùng
thuốc tiêu sợi huyết
Trong nhóm ST giảm chênh CK, CK-MB, Troponin T đạt đỉnh
cao nhất tại thời điểm sau dùng thuốc 12 giờ (2900,18 ±1030,20;
176,46 ± 74,71U/l và 7,36 ± 4,06 ng/ml) tương đương với thời điểm
16 giờ kể từ khi xuất hiện đau ngực. Trong nhóm thất bại chúng tôi
không theo dõi được vì 2 bệnh nhân tử vong và một bệnh nhân chuyển
can thiệp mạch vành cấp cứu. Chúng tôi còn nhận thấy Troponin T
tăng lên rất nhanh ở thời điểm sau dùng tenecteplase so với thời điểm
nhập viện ở 32 bệnh nhân có ST giảm chênh (0,31 ± 0,23 và 3,69 ±
2,85mV với p<0,05).
22
4.3.7. Bàn luận sự thay đổi phân số tống máu thất trái (EF %) sau
dùng tenecteplase
Nghiên cứu cho thấy kết quả phân số tống máu của 32 bệnh nhân
được đánh giá thành công trên lâm sàng và điện tim có sự khác biệt ở thời
điểm vào viện và thời điểm sau 3 ngày dùng thuốc tenecteplase (48,45 ±

23
đạt theo chụp động mạch vành là 91,66%, 23 bệnh nhân dùng thuốc từ
3-6 giờ tỷ lệ thành công theo kết quả chụp vành là 86,95%, như vậy tỷ
lệ thành công phụ thuộc rất lớn vào thời gian dùng thuốc.
4.3.10. Bàn luận về tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong của 35 bệnh nhân dùng tenecteplase là 2 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 5,71%. Trong 2 bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ cao, cả 2
bệnh nhân có biểu hiện sốc tim, độ Killip IV, cả 2 đều dùng thuốc sau
4h. Như vậy tuổi cao, dùng thuốc muộn, độ Killip cao, sốc tim, mạch
nhanh >100 l/p là những yếu tố nguy cơ cao góp phần tăng tỷ lệ tử
vong cao.
4.4. BÀN LUẬN VỀ NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG
MUỐN CỦA THUỐC TENECTEPLASE VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN
PHÁP XỬ TRÍ
4.4.3. Bàn luận về tác dụng không mong muốn của thuốc
tenecteplase gây xuất huyết và phản ứng dị ứng
Kết quả nghiên cứu về những tai biến của tenecteplase gồm: chảy
máu ngoài não có 5 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 14,29%), không gặp sốc
phản vệ, và cũng không gặp xuất huyết não. Chảy máu ngoài não là
biến chứng gặp nhiều nhất cụ thể: 1 bệnh nhân chảy máu nơi tiêm, 3
bệnh nhân chảy máu chân răng, 1 bệnh nhân đái máu mức độ nhẹ,
chảy máu xuất hiện sau 6h dùng tenecteplase, xét nghiệm APTT kéo
dài >2.5 lần, hạ liều heparin, băng ép nơi tiêm, bệnh nhân hết chảy
máu không phải xử trí gì thêm.
4.4.4. Bàn luận về tác dụng không mong muốn gây biến chứng
loạn nhịp nguy hiểm
Loạn nhịp tim sau dùng thuốc tenecteplase là 45,72%, chủ yếu là
ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ 37,14%; các loạn nhịp này mất đi nhanh
chóng sau dùng xylocain. Các tác giả trong nước Trần Minh Tâm gặp
biến chứng loạn nhịp là 24,32%, Phan Công Tân gặp biến chứng loạn

- Thành công của thuốc được đánh giá lâm sàng và điện tim là
91,43%. Trước 3 giờ thành công 91,67% , sau 3 giờ thành công 91,30%.
- Thành công được đánh giá trên kết quả chụp động mạch vành
(TIMI 2-3) là 88,57%. Trước 3 giờ thành công 91,67%, sau 3 giờ
thành công 86,95%.
25
3. Tenecteplase trong điều trị NMCT cấp là thuốc khá an toàn,
không gặp tác dụng không mong muốn nguy hiểm.
- Biến chứng tim mạch, rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu thất 13
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 37,14% tổng số bệnh nhân, nhịp tự thất gia tốc
5,72%, nhịp nhanh trên thất là 2,86%. Tất cả các loạn nhịp đều không
nguy hiểm, xử trí tiêm xylocain 2% liều 1mg/kg cân nặng, các loạn
nhịp đều hết sau vài phút.
- Biến chứng xuất huyết, rối loạn đông máu: Xuất huyết ngoài
não 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,29% do quá liều heparin, giảm liều
heparin hết chảy máu (Theo dõi APTT). Không có trường hợp nào
xuất huyết não.
- Biến chứng dị ứng: Không có sốc phản vệ mặc dù không dùng
solu-medrol và dimedrol như khi dùng streptokinase.
KIẾN NGHỊ
Dùng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp là
một trong 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay. Cần được lựa
chọn đầu tiên ở tuyến tỉnh, khi không có đơn vị can thiệp mạch vành.
Nên chỉ định dùng tenecteplase trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi
đau ngực. Việc chỉ định dùng thuốc trong vòng 3 giờ đầu có thể mang
lại hiệu quả cao hơn.
Cần theo dõi chặt chẽ các rối loạn nhịp tim đặc biệt trong giờ đầu
tiên sau dùng thuốc tiêu sợi huyết. Theo dõi dấu hiệu chảy máu chân
răng , chảy máu nơi tiêm , thời gian APTT để điều chỉnh liều heparin
hợp lí giúp hạn chế tai biến.