B Y T
TRNG I HC Y H NI

NG HC DNG
ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHáC Đồ TRUYềN TĩNH MạCH
MAGIE SULFAT TRONG PHốI HợP ĐIềU TRị ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Có THở MáY XÂM
NHậP

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG HC DNG
ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHáC Đồ TRUYềN TĩNH MạCH
MAGIE SULFAT TRONG PHốI HợP ĐIềU TRị ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Có THở MáY XÂM
NHậP
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s: CK 62723101
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Ngc Sn



FiO2

: Phân suất oxy trong khí thở vào.

GINA

: Global Initiative for Asthma.

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

HA

: Huyết áp.

HATB

: Huyết áp trung bình.

HR

: Tần số tim. (Heart rate)

K /K+

: Kali / Ion Kali.

MgSO4

: Lưu lượng thở ra đỉnh.

pH

: Độ acid máu.

PIP

: Áp lực đỉnh cuối thì thở vào.

Pplat

: Áp lực cao nguyên cuối thì thở vào.


R

: Sức cản đường thở. (Airway resistance)

RE

: Sức cản đường thở ra.

RI

: Sức cản đường thở vào. (inspiratory airway resistance)

RV

: Thể tích khí cặn. (Residual Volume)


: Thông khí / Tưới máu.

VA/Q

: Tỷ lệ thông khí / tưới máu.

Ve

: Thể tích khí thở ra.

Vi

: Thể tích khí thở vào.

Vt

: Thể tích khí lưu thông. (VT)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới.

XQ

: X-quang.


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO

(Mg2+) huyết thanh làm tăng kích ứng đường thở và giảm chức năng hô hấp. Ở
bệnh đợt cấp COPD có nồng độ Mg2+ thấp hơn bệnh nhân COPD ổn định [6].
Cơ chế chính Magie gây giãn cơ trơn phế quản là chưa rõ ràng nhưng nó được
cho là tác động như một chất đối kháng canxi, ngoài ra Magie là một đồng yếu tố
điểu chỉnh adenyl cyclase và ATP natri-kali, có tác dụng tương tự chất kích thích
giao cảm trên thụ thể β2 giao cảm do đó tăng cường tác dụng giãn phế quản của
chất chủ vận β2 và Magie còn ức chế giải phóng acethylcholine từ đầu mút thần
kinh và ức chế phóng thích histamin từ dưỡng bào [7]. Truyền 2 gam Magie sulfat
liều duy nhất đã được khuyến cáo và áp dụng cho cấp cứu, điều trị cơn hen phế
quản cấp mức độ nặng và nguy kịch [8].


10

Tuy nhiên hiệu quả giãn phế quản của magie sulfat trên bệnh nhân đợt cấp
COPD có thở máy xâm nhập chưa được thống nhất [9] đặc biệt trên đối tượng bệnh
nhân tại Việt Nam.
Magie sulfate là một thuốc sẵn có tại các cơ sở cấp cứu trong cả nước, giá
thành rẻ, truyền tĩnh mạch ít tác dụng phụ. Vì những lý do như đã trình bày ở trên
chúng tôi tiến hành đề tài: ‘‘Đánh giá hiệu quả của phác đồ truyền tĩnh mạch
Magie sulfat trong phối hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có
thở máy xâm nhập’’
Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả thay đổi nồng độ ion magie, lầm sàng và cơ học phổi

của phác đồ truyền tĩnh mạch magie sulfat ở bệnh nhân đợt cấp bệnh
phổi mạn tính có thở máy xâm nhập.
2. Nhận xét những tác dụng không mong muốn của phác đồ này trong phối

hợp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thở máy xâm nhập.



12

1.2. Vài nét về tình hình COPD- ACO
1.2.1. Tình hình COPD và ACO trên thế giới
COPD Theo WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắc COPD trên toàn thế
giới, trên 3 triệu người tử vong do COPD và xếp hàng thứ 4 trong các nguyên nhân
gây ra tử vong trên thế giới. Dự đoán số người mắc đến năm 2020 số người mắc
bệnh sẽ tăng gấp 3-4 lần tỉ lệ tử vong do COPD đứng hàng thứ ba trong các nguyên
nhân tử vong hàng đầu [11-13].
Tại Mỹ theo nghiên cứu quốc gia về tỷ lệ COPD bằng bộ câu hỏi, khám lâm
sàng và đo chức năng thông khí, cho kết quả 23,6 triệu người mắc bệnh trong đó có
2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng. Ước tính mức độ lưu hành của bệnh
COPD vào khoảng 10% dân số, trong đó có tới 50% bệnh nhân bị bỏ sót không
được chẩn đoán [14]
Trung Quốc là nước có tỉ lệ mắc COPD cao nhất trong khu vực tỉ lệ mắc chung
là 8,2%.
ACO: có nhiều ngiên cứu về tỉ lệ bệnh nhân COPD có ACO. Theo Barrecheguren
M, Miravitlles M,tỉ lệ bệnh nhân có ACOS chiếm 15- 20% [15-16]. Theo Alshabanat
tiến hành phân tích gộp 19 nghiên cứu tỉ lệ mắc ACOS lên đến 27% các bệnh nhân được
chẩn đoán COPD [11-17]. Cosio BG nghiên cứu trên 831 bệnh nhân được chẩn đoán
COPD có 125 (15%) bệnh nhân có các tiêu trí của ACOS [16].
Theo GINA (2014 ), GOLD (2015) chẩn đoán hen cùng lúc với COPD được
báo cáo vào khoảng 15 và 20% số bệnh nhân [11-14].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo Phan Thu Phương (2009) tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư
huyện Sóc Sơn, Hà Nội 3,32% [18].
Theo Ngô Quý Châu (2014) tỉ lệ mắc chung ở Việt Nam là 4,2% ở người trên
40 tuổi, trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 7,1% cao hơn ở nữ giới 1,9%. Có xu hướng

lầm trong điều trị (an thần, lợi tiểu), trong chế độ ăn ; Nhồi máu phổi.
Ngoài ra tình trạng suy tim, suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng
thiếu cho cơ, tình trạng gắng sức liên tục của cơ hô hấp dẫn tới mệt cơ, các nguyên
nhân làm tăng áp lực ổ bụng như cổ chướng, liệt ruộ, các phẫu thuật ổ bụng, lồng
ngực làm hạn chế sự hoạt động của các cơ hô hấp.
1.4. Giải phẫu bệnh lý của COPD
Tổn thương đuờng khí quản lớn (Đường kính > 2-4 mm) bao gồm khí quản,
phế quản, tiểu phế quản có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm, phì đại tuyến tiết
nhầy phế quản, tăng sinh số lượng tế bào cơ trơn và mô đệm.
Tổn thương đường thở nhỏ (Đường kính ≤ 2 mm), do viêm mạn tính làm tái cấu
trúc - đảo lộn cấu trúc bình thường, làm tăng sợi colagen ở thành phế quản, làm thành
phế quản dầy lên, biến dạng và hẹp lòng, tắc nghẽn không hồi phục đường thở.
Tổn thương nhu mô phổi: hình thành các khoang chứa khí rộng do thành phế
nang bị phá huỷ.
Các tổn thương trên gây ra do sự mất cân bằng giữa hệ proteinase và antiproteinase
ở phổi, do vách phế nang bị phá hủy bởi neutrophil elastinase hoặc do hoạt động
của các tế bào viêm [23].
Dầy thành mạch là tổn thương đặc trưng của hệ mạch phổi gồm phì đại cơ
trơn, tăng sản nội mạc mạch, xơ hoá mao mạch làm tăng sức cản dẫn đến làm tăng
áp lực mao mạch phổi [29].


15

Hình 1.2. Biến đổi cấu trúc đường thở trong COPD [24]
1.5. Sinh lý bệnh của COPD và đợt cấp COPD
1.5.1. Sinh lý bệnh COPD [11-20-25]
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, cho đến nay một số giả thuyết đã
được đề cập đến. Theo các giả thuyết thì những điểm căn bản trong cơ chế bệnh
sinh của bệnh bao gồm:

cản trở tưới máu phổi làm tỷ lệ thông khí / tưới máu (VA/Q) đảo lộn. Một số vùng
phổi bị xẹp nhưng được tưới máu bình thường sẽ dẫn đến hiệu ứng Shunt.
Hậu quả trên hệ tim mạch: Tăng áp lực lồng ngực làm giảm tuần hoàn trở về
tim. Đè ép vào các mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp lực
động mạch phổi, dẫn đến suy tim phải.
Để khắc phục Auto – PEEP, cơ thể bệnh nhân đáp ứng bằng cách tăng tần số thở,
cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng sẽ làm nhanh chóng
dẫn đến mệt cơ hô hấp.
Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn
làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn tới toan hoá máu diễn ra nhanh chóng.
1.6. Chẩn đoán đợt cấp COPD - ACO


17

1.6.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD: Dựa vào các dấu hiệu sau [15]:
Tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút.
Ho khạc đờm nhiều, đờm thường đục (nhiễm khuẩn). Có thể có sốt.
Khám phổi: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít, có
thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm.
Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng), hoặc có thể tụt (suy hô hấp
nguy kịch).
Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
X quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương xườn nằm ngang, khoang liên sườn
giãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy tim nặng).
Điện tim: Trục phải, dày thất phải, P phế.
Theo tiêu chuẩn của hội lồng ngực Châu âu tại Strasbourg 12/1994 [14]
Xuất hiện nhanh chóng một trong nhiều dấu hiệu lâm sàng: Khó thở tăng lên,
rối loạn ý thức, sử dụng cơ hô hấp phụ.

Dựa vào tuổi khởi phát, kiểu các triệu chứng, chức năng phổi, bệnh sử hoặc
tiền sử gia đình, diễn tiến theo thời gian X quang phổi ủy ban khoa học GINA và
GOLD đồng thuận đưa ra bảng tính chất thông thường của hen, COPD qua đó phân
biệt hen, COPD, định hướng chẩn đoán ACO trên bệnh nhân được chẩn đoán là
COPD [14].


19

Bảng 1.1. Tính chất ủng hộ hen phế quản hoặc COPD
Ủng hộ hen
 Khởi phát trước 20 tuổi
 Dao động triệu chứng theo phút, giờ, ngày

Ủng hộ COPD
 Khởi phát sau 40 tuổi
 Triệu chứng dai dẳng dù điều trị

 Triệu xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm

 Có những ngày tốt, ngày xấu nhưng
ngày nào cũng có triệu chứng và khó

 Triệu chứng kích phát bởi vận động
cảm xúc kể cả cười

thở hơn khi vận động
 Ho mạn tính và khạc đờm trước khi
khởi phát khó thở, không liên quan đến


 X quang phổi bình thường
 X quang phổi ứ khí nặng.
Chẩn đoán theo hội chứng của bệnh đường thở; cách sử dụng bảng này như sau: Các
cột liệt kê các tính chất, khi có phân biệt giữa hen và COPD. Đối với một bệnh nhân
cần đếm số lượng tính chất được đánh dấu trên mỗi cột. Nếu có số lượng tương tự về
các ô được đánh dấu ở mỗi cột, chẩn đoán ACOS nên được xem xét.
Ngoài ra GOLD khuyến cáo các bước tiếp theo cần đánh giá chức năng thông khí
phổi, khám chuyên khoa, xin ý kiến chuyên gia để chẩn đoán ACOS tuy nhiên khi bệnh
nhân đang trong tình trạng khó thở của đợt cấp thăm dò hô hấp ký ít tính khả thi.
1.7. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD


20

Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD: Chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cận
lâm sàng của tình trạng suy hô hấp, và thay đổi số lượng, tính chất đờm [11-25-29]
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD
Các chỉ số
Khó thở

Nhẹ
Khi đi lại

Trung bình
Khi nói

BN có thể nằm Người

Nặng
Khi nghỉ

kích Ngủ gà, lẫn lộn,

thích
25-30 lần/phút
Co kéo rõ

hấp và hõm ức

hôn mê
>30 lần/phút
Chuyển
động
ngực-bụng

nghịch thường
Thay đổi màu Có thể có 1 Có 2 trong 3 Có cả 3 điểm Thường có sốt
sắc,

tăng

số trong 3 điểm điểm này

lượng đờm, sốt
Mạch
SaO2
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
PH máu

này

Có ý vai trò quan trọng trong việc chỉ định các thuốc giãn phế quản cho bệnh
nhân đang trong đợt cấp [30].
Việc xác định tình trạng co thắt chủ yếu dựa vào các thăm khám lâm sàng (Có co
thắt phế quản):
Rale rít, rale ngáy hoặc không nghe thấy rì rào phế nang.
PEEP nội sinh (Auto – PEEP), Auto-PEEP> 10 mmHg là nặng
Mạch đảo, mạch đảo >20 mmHg là nặng.
Co thắt phế quản được chia làm 4 mức độ:


21

Nguy kịch: Phổi im lặng, rì rào phế nang rất giảm.
Nặng: Phổi có rale rít.
Vừa: Phổi có rale rít và rale ngáy.
Nhẹ: Phổi chỉ có rale ngáy.
Xác định tình trạng co thắt dựa vào một số thông số trên máy thở [28-29-31]:
Dòng đỉnh thở ra (PEF).
Auto PEEP.
Sức cản đường thở.
Áp lực đỉnh (PIP).
Áp lực cao nguyên ( Pplat)
Độ giãn nở của phổi (Độ giãn nở).
1.9. Điều trị đợt cấp bệnh COPD
1.9.1. Thái độ sử trí cấp cứu [11-20-29]
Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng mất
bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công trong điều trị đợt cấp COPD
Nguyên tắc xử trí: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can
thiệp thủ thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo
dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.

Tuy nhiên với hồi sức – cấp cứu trong các đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy
kịch thường phải sử dụng thuốc đường tĩnh mạch và thường phải kết hợp thuốc.
Thuốc giãn phế quản thông thường có 3 nhóm:
1. Thuốc kháng cholinergic (Anticholinergic)

Tác dụng nhanh, ngắn: Ipratropium bromide (Atrovent), Oxitropium bromide
Tác dụng chậm, kéo dài: Tiotropium bromide, Aclidinium bromide, Glycopyrronium
bromide.
Ít tác dụng phụ hơn chất chủ vận β2 – Adrenergic nên được khuyên nên sử
dụng như thuốc lựa chọn đầu tay.
Tác dụng: Giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. Tuy vậy thuốc lại làm
dịch phế quản đặc quánh lại, gây mạch nhanh với liều cao, giãn mạch da [24-34].
Thường được dùng qua đường khí dung kết hợp với giãn phế quản kích thích
β2 giao cảm giúp giãn phế quản tốt hơn khi dùng một mình.


23
Ngoài ra có các chế phẩn kết hợp với thuốc kích thích β2 giao cảm (Berodual)
2. Kích thích β2 giao cảm

[2]:

Thuốc tác dụng nhanh, ngắn: Fenoterol, Salbutamol, Terbutaline,
Tác dụng chậm, kéo dài: Salmeterol, Bambuterol, Formoterol, Indacaterol, Tulobuterol.
Theo cơ chế tác dụng, có 2 nhóm nhỏ sau:
Tác dụng chọn lọc trên thụ thể β2 giao cảm: Là thuốc lựa chọn hàng đầu
trong điều trị đợt cấp COPD nặng, có các chế phẩm xịt định liều, khí dung, tiêm,
truyền tĩnh mạch. Ít có tác dụng trên hệ tim mạch hơn. Điển hình là salbutamol,
terbutalin, fenoterol.
Cơ chế tác dụng: giãn cơ trơn phế quản đặc biệt là ở đuờng dẫn khí xa do tác

Sử dụng kháng sinh: khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn, procalcitonin tăng
theo GOLD dùng kháng sinh khi:
Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Thay đổi màu sắc, tăng số lượng đờm,
sốt) (Evidence B)
Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu
chứng là đờm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)
BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)
Chọn lựa KS:
Với thể trung bình dùng kháng sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm amini-penicillin
hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin) hoặc
macrolide.
Với thể nặng nếu bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh có thể chọn thuốc như
trên, nên dùng đường tiêm. Hoặc thế hệ 3, kết hợp với aminozide hoặc fluoroquinolon.
Thời gian điều trị trong 7 - 10 ngày. Riêng với những bệnh nhân đã được đặt
nội khí quản, thường cần phải dùng các kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas
aeruginosa và thời hạn điều trị phải kéo dài hơn. Khi có kết quả nuôi cấy dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
1.9.2.4. Hỗ trợ thông khí [11-19-28-33-38]
Oxy liệu pháp, có kiểm soát
Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp
COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với bệnh nhân có giảm oxy máu.


25

Khởi đầu oxy với FiO2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt nạ
Venturi để ổn định FiO2).
Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm
pH < 7,35 nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp.
Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc