BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MAI LONG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG
TÂM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ MAI LONG

XÁC ĐỊNH TỶ LỆ, CĂN NGUYÊN VI SINH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN
HUYẾT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG
TÂM

dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Vũ Mai Long


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “ Xác định tỷ lệ, căn nguyên vi sinh và
một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh
mạch trung tâm” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa
học của PGS.TS Trần Minh Điển. Các số liệu trong nghiên cứu là do tự
tay tôi thu thập và hoàn toàn đúng, chưa từng được công bố trong bất
kỳ nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017
Tác giả

Vũ Mai Long


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CDC:

Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

CNS:



TMTT:

Tĩnh mạch trung tâm

BVNTW:

Bệnh viện Nhi Trung ương

HSCC:

Hồi sức cấp cứu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Một số định nghĩa và khái niệm..........................................................3
1.1.1. Nhiễm trùng bệnh viện (Nosocomial infection).......................................3
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter TMTT..................................5

1.2. Một số chỉ số dịch tễ học......................................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH liên quan catheter TMTT. 8
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................8
1.3.2. Đặc điểm vi sinh vật................................................................................9

1.4. Các yếu tố liên quan đến NKH đường truyền TMTT.....................10
1.4.1. Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.........................................................10
1.4.2. Yếu tố nguy cơ khi đặt catheter.............................................................10
1.4.3. Yếu tố nguy cơ sau khi đặt catheter.......................................................11


3.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter...................24
3.2.1. Địa điểm BN được đặt catheter..............................................................24
3.2.2. Loại Catheter được sử dụng...................................................................25
3.2.3. Vị trí đặt catheter TMTT........................................................................25
3.2.4. Thời gian lưu catheter............................................................................26
3.2.5. Màu sắc da vùng chân catheter..............................................................26

3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết liên quan
catheter TMTT....................................................................................27
3.3.1. Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả
cấy........................................................................................................27
3.3.2. Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian và kết quả cấy.........27
3.3.3. Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả cấy...........28
3.3.4. Sự thay đổi CRP liên quan đến thời gian lưu và kết quả cấy.................28
3.3.5. Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter.........................29
3.3.6. Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter..........................29
3.3.7. Liên quan giữa Glucose máu với thời gian lưu catheter.........................30
3.3.8. Liên quan giữa Ure máu với thời gian lưu catheter................................30
3.3.9. Liên quan giữa Creatinin máu với thời gian lưu catheter.......................31
3.3.10. Liên quan giữa GOT máu với thời gian lưu catheter............................31
3.3.11. Liên quan giữa GPT máu với thời gian lưu catheter............................32

3.4. Một số kết quả vi sinh.........................................................................32
3.4.1. Kết quả phân lập vi khuẩn đầu trong catheter........................................32
3.4.2. Kết quả thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu trong catheter........33
3.4.3. Kết quả phân lập vi khuẩn trong máu bệnh nhân:..................................34
3.4.4. Kết quả thành phần các loại vi khuẩn phân lập trong máu bệnh nhân....34
3.4.5. Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn......................................................35


4.5.2. Về mối liên quan nhiễm khuẩn catheter và kết quả điều trị...................50

KẾT LUẬN....................................................................................................51
KIẾN NGHỊ...................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi..........................................................22
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới..........................................................22
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo cân nặng..................................................23
Bảng 3.4: Lý do vào viện.........................................................................................23
Bảng 3.5: Phân bố theo nhóm bệnh.........................................................................24
Bảng 3.6: Địa điểm BN được đặt catheter..............................................................24
Bảng 3.7: Loại Catheter được sử dụng....................................................................25
Bảng 3.8: Vị trí đặt Catheter TMTT........................................................................25
Bảng 3.9: Thời gian lưu catheter.............................................................................26
Bảng 3.10: Màu sắc da vùng chân catheter..............................................................26
Bảng 3.11: Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả
cấy........................................................................................................................... 27
Bảng 3.12: Sự thay đổi BC trung tính liên quan đến thời gian và kết quả cấy........27
Bảng 3.13: Sự thay đổi procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả cấy..........28
Bảng 3.14: Sự thay đổi CRP liên quan thời gian lưu và kết quả cấy........................28
Bảng 3.15: Liên quan giữa albumin máu với thời gian lưu catheter........................29
Bảng 3.16: Liên quan giữa protein máu với thời gian lưu catheter..........................29
Bảng 3.17: Liên quan Glucose và thời gian lưu giữa 2 nhóm..................................30
Bảng 3.18: Liên quan Ure và thời gian lưu giữa 2 nhóm.........................................30
Bảng 3.19: Liên quan Creatinin và thời gian lưu giữa 2 nhóm................................31
Bảng 3.20: Liên quan GOT và thời gian lưu giữa 2 nhóm.......................................31

trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hằng năm và là nguyên nhân gây ra
2.400 – 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là từ
34.508 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ
USD/năm [1] [2] [3] [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng
1, ở khoa HSCC sơ sinh trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấy tần suất là
7,5 ca/1000 ngày điều trị, chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so với
trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày [5], khoa
HSCC nhi là 9,6/1000 bệnh nhân nhập khoa HSCC, thời gian nằm viện tăng
thêm 4 ngày [6].


2

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bênh nhân làm gia tăng yếu tố nguy
cơ nhiễm khuẩn huyết như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài,
ghép tạng, người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn
thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố nguy cơ của nhiễm
khuẩn huyết liên quan tới đặt catheter trong lòng mạch phụ thuộc vào bệnh
viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter dùng ngắn ngày hay dài ngày, kỹ
thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, khi đặt catheter TMTT nguy cơ nhiễm khuẩn
huyết cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang chấn khi đặt. Thời gian
lưu catheter càng dài, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết càng gia tăng.
Tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW), các
bệnh nhân vào khoa trong tình trạng bệnh nặng, dị tật bẩm sinh phức tạp, có
các can thiệp ngoại khoa nên việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm được chỉ
định bắt buộc. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung cũng như tỷ lệ
CLABSI nói riêng đang là vấn đề thách thức, khó khăn lớn trong điều trị và
chăm sóc. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Xác định tỉ lệ, căn nguyên vi sinh và một số yếu tố liên quan đến
nhiễm khuẩn huyết đường truyền tĩnh mạch trung tâm” nhằm hai mục

khuẩn thứ phát các vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu
hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viện. Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh,
xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niệu xảy ra vào
bất cứ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu
đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn. Những yếu tố liên quan


4

đến nhiễm khuẩn bệnh viện là bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các
bệnh mạn tính và các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao như người già và trẻ
em, phụ nữ thời kỳ mang thai, bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật, phẩu
thuật, liên quan đến quy trình kỹ thuật, theo dõi chăm sóc các thủ thuật kèm
theo [56].
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn lưu
hành trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc
nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm
khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết.
 Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng (clinical sepsis): phải có ít nhất một trong

các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1:
Lâm sàng: bệnh nhân có ít nhất 1 dấu hiệu trong số triệu chứng dưới đây
mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt (> 380C), tụt huyết áp, vô niệu.
Và tất cả những điều kiện sau:
Không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnh hoặc
kháng nguyên của chúng từ máu. (1)
Không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác. (2)
Bác sĩ cho chẩn đoán và điều trị kháng sinh theo hướng nhiễm khuẩn
huyết. (3)

và không có liên quan tới nhiễm khuẩn và vi khuẩn nơi khác. (1)
Vi khuẩn phân lập được từ 1 lần cấy máu trên bệnh nhân có đặt catheter
và bác sỹ sử dụng kháng sinh thích hợp. (2)
Tìm thấy antigen trong máu (H. Influenzae, S. Pneumoniae….) không có
liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác. (3)
Vi

khuẩn

thường

trú

trên

da

(Diphtheroids,

Bacillus

sp;

Propionibacterium sp, Coagulase-negative staphylococci, hoặc Micrococci)
từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu. (4)
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (Central-line Associated Blood
Stream Infection / CLABSI) là nhiễm khuẩn huyết xảy ra trên người bệnh có
lưu catheter trong lòng mạch ít nhất 48 giờ và thời gian khởi phát triệu chứng
không quá 48 giờ sau rút catheter [7] [8].

khuẩn huyết sẽ đem lại hiệu quả đáng kể. Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải
pháp tổng thể gồm một số biện pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao
gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít
nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn), sát trùng da bằng Chlorhexidine 2%. Sử
dụng phương tiện phòng hộ cá nhân vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng
gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm
trên 60% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến việc đặt
catheter. Tương tự, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triển khai các biện
pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh, đã
làm giảm nhiễm khuẩn huyết từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005)
xuống 3 ca/1000 ngày mang catheter (2008), chi phí và ngày nằm viện đều
giảm [5].
Một nghiên cứu của M. Andea và cộng sự về nhiễm khuẩn huyết liên
quan catheter ở trẻ em tại Mỹ từ năm 1992- 2003 cho thấy nhiễm khuẩn huyết
liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm là nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất
(28%) so với nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh nhân thở máy (21%), kéo dài
thời gian nằm viện thêm 14.6 ngày, tăng chi phí điều trị thêm 46.133 $ [10].
Năm 2003, L. Macerlo và cộng sự nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện
ở đơn vị hồi sức nhi khoa trên 515 bệnh nhân ở một bệnh viện ở Sao-Paulo,
Brazil thấy 18.3% bệnh nhân nằm viện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (46.1 ca/
1000 ngày) trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch
trung tâm là 10.2 ca/ 1000 ngày. Loại vi khuẩn phân lập được chủ yếu là
Gram âm (54.8%) [11].
Bên cạnh đó, tại Thái Lan năm 2008 sau bảy năm nghiên cứu 609
catheter TMTT được đặt trên 389 bệnh nhân chia làm hai nhóm so sánh trước
sau can thiệp thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT
trước là 11.94 ca/ 1000 ngày giảm xuống còn 3.09 ca/ 1000 ngày nhờ thực


8

9

nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân là trẻ em nhưng chỉ tìm hiểu về tình trạng
nhiễm khuẩn bệnh viện chung mà chưa có nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết
liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm hay các yếu tố liên quan. Trong nghiên
cứu của Nguyễn T T Hà và cộng sự (2007) về đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn
bệnh viện, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh, chi phí y tế của trẻ sơ sinh nằm tại
khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy 12.4% bệnh nhân
nhập viện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, đứng đầu là nhiễm khuẩn liên quan thở
máy, thứ hai là nhiễm khuẩn huyết và cũng chỉ ra nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh
viện tăng gấp 10 lần khi có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [5].
Tác giả Lê Bảo Huy năm 2013 khi nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn
huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh
viện Thống Nhất – Thành phố Hồ Chí Minh (độ tuổi trung bình của nhóm đối
tượng là 76.9 tuổi) cho kết quả: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter
tĩnh mạch trung tâm là 16.8/1000 ngày lưu; tìm được một số yếu tố liên quan
đến nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm là: tình trạng
viêm tại chân catheter, thời gian lưu trên 7 ngày, số lần đâm kim qua da nhiều,
thời gian nằm hồi sức dài đều làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan
catheter tĩnh mạch trung tâm [16].
1.3. Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung
tâm.
1.3.1. Nguyên nhân:
Thường gặp nhất là coagulase - negative staphylococcus và S.aureus, sau
đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae. Theo số liệu
thống kê của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) từ tháng
10 -1986 đến tháng 12 – 1990, nhiễm trùng huyết do coagulase - negative
staphylococcus đứng đầu (28,2%), sau đó là S.aureus (16,1%), Enterococcus
spp (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacteriacae (5,3%) [20].


11

thấy tỷ lệ viêm nội tâm mạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến
catheter là 23% [54].
1.3.4. Đặc điểm vi sinh vật
Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn huyết catheter mọc
lên từ những chủng trên da. Các cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất,
đặc biệt là tụ cầu không sinh men đông (CNS), tiếp theo là S.aureus,
Enterococus. Trực khuẩn gram âm có tỷ lệ thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ
xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác. Tỷ lệ vi sinh vật thường
gặp là CNS 30 – 40%, S.aureus là 5- 10%, Enterococus 4 – 6%, Candida spp
3 – 6%, Pseudomonas aerugiosa 2 - 5%, Enterobacter spp 1 – 4%,
Acinetobacter spp 1- 2%, Serratia spp < 1%. Trong đó tụ cầu vàng gây nhiễm
khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có động lực
khác nhau. Cùng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách rộng rãi,
những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn và
nấm hiếm gặp trước đây như Acinetobacter spp, Micobacterium, fortutum…
ngày càng tăng lên [18].
Đối với nhiễm khuẩn huyết catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy
nhất, từ 28 – 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiêm cứu
gần đây. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt. Nghiên cứu của hệ
thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) thấy CNS chiếm 27%
nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986 – 1989 và tăng lên 39% từ 1995 – 2001. Các
mầm bệnh khác có tỷ lệ giảm đi như S.aureus từ 16% xuống 11,5 % và các vi
khuẩn ruột giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại, các chủng nấm Candida lại
tăng từ 3% lên 12% trong khoảng thời gian trên [20].


12



lớn là vi khuẩn gram âm, những vi khuẩn này ngày càng kháng nhiều kháng
sinh do các cơ chế kháng sinh ngoài gen.
Vi khuẩn đa kháng là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2,3,4 hoặc 8 kháng
sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó [44]. Định nghĩa này có thể
thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng bởi không phải ở đâu cũng có vi
khuẩn kháng tất cả kháng sinh như nhau.
Ví dụ đối với vi khuẩn P.aeruginosa là vi khuẩn gram âm có 5 nhóm
kháng sinh thông thường có thể diệt khuẩn nhưng không phải lúc nào cũng có
vi khuẩn có thể kháng cả 5 loại kháng sinh đó. Do vậy có thể rút gọn định
nghĩa như sau: vi khuẩn P.aeruginosa đa kháng thuốc là vi khuẩn có khả năng
kháng từ 2 trong 5 nhóm kháng sinh diệt P.aeruginosa sau: cephalosporins,
carbapenems, betalactam ức chế betalactamase, flouroquinolones và
aminoglycosides.
Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn có mức đề kháng
mạnh hơn được dung với thuật ngữ “ Pan-Drug-Resistance”. Đó là các vi
khuẩn gram âm tác nhân có thể kháng toàn bộ các kháng sinh như: cefepime,
ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin và
levofloxacin. Sự xuất hiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh
nhân nằm viện, đặc biệt là bệnh nhân nằm ở các đơn vị hồi sức cấp cứu [57].
1.4.2.2. Cơ chế kháng thuốc [49]
Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với
kháng sinh như sản xuất betalactamase cấu trúc của thành vi khuẩn không
thấm với kháng sinh.
Kháng kháng sinh mắc phải: Vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh
sau một thời gian tiếp xúc trở thành không nhạy nữa.
Kháng kháng sinh qua đột biến nhiễm sắc thể: Mọi vi khuẩn đều có
protein đích để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA
polymerase do đột biến các protein đích đã thay đổi không gắn kháng sinh nữa.