BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số


Phan Ngọc Nhu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Ngọc Nhu, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của các thầy PGS.TS. Mai Duy Tôn và TS. Trần Anh Tuấn.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ASPECTS
CHT
CLVT
CTA
DSA
DW
HA


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu.......................................................3
1.2. Đại cương về nhồi máu não....................................................................5
1.2.1. Định nghĩa nhồi máu não................................................................5
1.2.2. Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ.........................5
1.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não.................................................................7
1.2.4. Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não...........13
1.3. Điều trị can thiệp mạch thì đầu bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn..............................................................................................16
1.3.1. Các chỉ định và chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng
dụng cụ cơ học..............................................................................16
1.3.2. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học 17
1.3.3. Các thử nghiệm và nghiên cứu về lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học trên bệnh nhân thiếu máu cục bộ do tắc mạch lớn.................20
1.3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 3 tháng.......23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................24
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ...................................................................24
2.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não...............................................................25
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học.............................................................25
2.3. Phương pháp và trang thiết bị nghiên cứu............................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................27
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................27

3.3.9. Liên quan của các yếu tố tiền sử bệnh tật đến kết cục tốt sau 3 tháng.....42
3.3.10. Liên quan của các triệu chứng khi nhập viện đến kết cục tốt sau 3 tháng..43
3.3.11. Mô hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt
sau 3 tháng....................................................................................44


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.....................................45
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................45
4.1.2. Thời gian từ khởi phát cơn đột quỵ não đến lúc vào khoa cấp cứu,
từ khởi phát đột quỵ đến lúc điều trị can thiệp mạch và thời gian
can thiệp........................................................................................46
4.1.3. Vị trí mạch máu bị tắc...................................................................48
4.1.4. Các loại dụng cụ can thiệp mạch lấy huyết khối...........................50
4.2. Kết quả can thiệp lấy huyết khối..........................................................51
4.2.1. Thay đổi điểm NIHSS lúc nhập viện và 24 giờ sau can thiệp.......51
4.2.2. Kết quả tái thông mạch máu sau điều trị can thiệp mạch lấy huyết khối. .53
4.2.3.Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng..........................................55
4.2.4. Biến chứng chảy máu trong sọ......................................................57
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng tốt sau ba tháng..........60
KẾT LUẬN....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, từ khởi phát
đột quỵ não đến điều trị và thời gian can thiệp............................33
Bảng 3.2. Vị trí động mạch tắc.....................................................................34
Bảng 3.3. Các loại dụng cụ lấy huyết khối...................................................34

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tuần hoàn não.............................................................4
Hình 1.2. Hệ thống hút huyết khối Penumbra...............................................18
Hình 1.3. Dụng cụ lấy huyết khối Merci.......................................................19
Hình 1.4. Stent lấy huyết khối Solitaire........................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với khẩu hiệu “thời gian là não”, việc điều trị thiếu máu não cục bộ
hay nhồi máu mão (NMN) cấp tính là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắc
nghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não vùng đang bị tổn thương [1].
Hiện nay có hai phương pháp điều trị tái thông mạch máu não cấp, gồm sử
dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 giờ đầu) và lấy
huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học (trong vòng 6 giờ đầu).
Hiệu quả của phương pháp tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch đã được
khẳng định qua nghiên cứu NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke 1996) [2] và các nghiên cứu khác sau đó. Tuy nhiên chỉ
khoảng 5% số bệnh nhân thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu
huyết khối tĩnh mạch (THKTM) [3],[4]. Hơn nữa khả năng tái thông các động
mạch lớn khi dùng thuốc THKTM còn nhiều hạn chế, 15- 20% với động
mạch cảnh trong và khoảng 25% với động mạch não giữa [2],[5].
Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là một giải
pháp điều trị thay thế hoặc kết hợp với tiêu huyết khối tĩnh mạch. Nghiên cứu
ESCAPE, MR CLEAN, SWIFT PRIME ... cho thấy rõ hiệu quả điều trị khi
kết hợp THKTM với can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn so với điều trị THKTM đơn
thuần [6],[7],[8]. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch
lớn không đủ điều kiện điều trị kết hợp THKTM với lấy huyết khối cơ học do
đến viện muộn quá thời gian chỉ định THKTM hoặc có các chống chỉ định

Não được hai hệ thống động mạch chính tưới máu là: Hệ động mạch
cảnh trong và hệ động mạch sống - nền.
- Hệ động mạch cảnh trong: cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán
cầu đại não. Động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động
mạch mắt và một số ngành nhỏ cho dây thần kinh V, tuyến yên, màng não và
tai giữa.
Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch lại chia thành
hai loại ngành:
+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não.
+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não.
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lập
với nhau, không có mạch nối quan trọng tạo nên một đường vành đai ranh
giới dưới chất trắng gọi là vùng tới hạn và là khu vực nhũn não dễ lan rộng.
Trong hệ thống sâu các nhánh không thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng
và chịu áp lực cao hơn.
- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: cấp máu cho thân não,
hành não, tiểu não và 1/3 sau của bán cầu đại não.
- Các vòng nối của hệ thống động mạch não
Tưới máu não được đảm bảo an toàn bởi các vòng nối. Mạng nối này
có ba mức khác nhau:


4

+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông
qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang
hang. Giữa động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống – thân
nền qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong việc lưu thông

1.2.2.1. Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn
cho các tổn thương của tế bào hình sao
Trong quá trình thiếu máu não cục bộ người ta thấy một sự hạ thấp dần
lưu lượng máu não đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa Động
mạch và Tĩnh mạch não. Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế
bào thần kinh đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases,
không đảm nhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp
sinh hoá của ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não).
Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP
bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào
tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm.
Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiến
tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ. Trước tiên là một phù
tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá
giữa mao mạch và neuron).


6

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực thiếu máu não cục bộ: khi cục tắc di
chuyển đi giải phóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu
máu, nhưng vì thành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi
thành mạch, biến khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên
nhồi máu não xuất huyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên [11].
1.2.2.2. Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng
Vùng tổn thương thiếu máu cục bộ bao gồm:
- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/ 100gr/phút.
- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu 23ml/100gr/phút,
vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Đặc điểm của vùng này là toan máu rất
nặng do ứ đọng axit lactic.

kinh khu trú). Đây là đặc điểm quan trọng nhất khi khám thần kinh ở những
bệnh nhân nhồi máu não, do đó các bệnh nhân nhồi máu não sẽ biểu hiện
bằng các triệu chứng và các dấu hiệu của của động mạch não giữa, não trước,
não sau hoặc động mạch đốt sống thân nền.
- Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của các khu vực động mạch cấp máu
khác nhau.
 Động mạch não giữa: Mất trương lực và cảm giác đối bên ở mặt, tay
và chân, thường ở chân nhẹ hơn ở tay. Thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế, mất
nhận thức về cơ thể (neglect) nếu ở bán cầu không ưu thế.
 Động mạch não trước: Mất trương lực đối bên và cảm giác ở chân,
tay, mức độ ở tay nhẹ hơn chân.
 Động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn
và thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế.
 Động mạch xiên (hội chứng ổ khuyết): Yếu hoặc mất cảm giác đối
bên (thường chỉ có một dấu hiệu), ở mặt, tay và chân. Không thất ngôn, mất
nhận thức về cơ thể hoặc thị lực. Có thể bị loạng choạng (thất điều), rối loạn
vận ngôn (dyarthria)


8

 Động mạch đốt sống (hoặc động mạch tiểu não sau dưới): Loạng
choạng (hay thất điều) ở thân, rối loạn vận ngôn, rối loạn nuốt, mất cảm giác
cùng bên ở mặt và mất cảm giác đối bên phía dưới gáy.
 Động mạch thân nền: Kết hợp loạng choạng chi, rối loại vận ngôn,
rối loạn nuốt, yếu và mất cảm giác ở chi và mặt (có thể cả 2 bên), đồng tử 2
bên không đều, mất liên hợp nhãn cầu (disconjugate), mất thị trường, giảm
đáp ứng với kích thích.
1.2.3.2. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán nhồi
máu não

Nói chung CHT đáp ứng được tất cả các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có
chiến lược điều trị kịp thời nhằm mục đích cứu sống phần nhu mô não có
nguy cơ nhồi máu tiếp [19], [20].
Nhược điểm của CHT là:
+ Thời gian chụp kéo dài hơn chụp CLVT, do vậy mất thời gian hơn.
+ Bệnh nhân kích thích, không nằm yên được sẽ bị nhiễu không chụp được.
- Kỹ thuật chụp CHT sọ não gồm: CHT các xung cơ bản, chụp CHT mạch
máu và khuếch tán (DWI). Các chuỗi xung cơ bản được sử dụng trong đột quỵ
não cấp bao gồm: xung T1, xung T2, FLAIR, và gradient-echo T2 [21].
- Chụp CHT khuếch tán là kỹ thuật mà trong đó sự di chuyển của các
phân tử nước đóng vai trò tạo nên sự tương phản cho hình ảnh [22]. Chụp
CHT khuếch tán có khả năng chẩn đoán nhồi máu não cấp với độ tin cậy cao
chỉ trong thời gian ngắn sau khởi phát (độ nhạy 60% sau 50 phút khởi phát
đột quỵ não, và có thể đạt 100% tại thời điểm sau 2 giờ), trong khi đó những
hình ảnh này chỉ thấy được trên thì T2 của CHT từ 5 đến 6 giờ sau. Chụp
CHT khuếch tán nhạy hơn chụp CLVT trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp.
Trên CLVT thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện chỉ cho kết quả chẩn
đoán dương tính trong 53% trường hợp, chỉ riêng CHT khuếch tán (DWI) tỷ


10

lệ này là 94%.
Chụp CHT khuếch tán (DWI) là một trong kỹ thuật CHT tối ưu trong
chẩn đoán thiếu máu não cấp, có khả năng phát hiện được các tổn thương cấp
chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ do độ
nhạy của kỹ thuật này đối với chuyển động của các phân tử nước, trong khi đó
nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhân
được bất kỳ sự thay đổi nào.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá mạch máu não

- Độ 1: Chỉ thấy vài mạch máu bàng hệ trong vùng mạch tắc.
- Độ 2: Chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở hai thì với khẩu kính nhỏ
và mật độ thưa so với bên đối diện, hoặc chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở
một thì và có một số vùng không thấy mạch bàng hệ.
- Độ 3: Chậm hiện hình ở hai thì với khẩu kính và mật độ như bên đối
diện, hoặc chậm hiện hình ở một thì, giảm khẩu kính và số lượng mạch ở một
số vùng trong diện cấp máu của động mạch bị tắc.
- Độ 4: Chậm hiện hình ở một thì, nhưng khẩu kính và mật độ tương tự
bên đối diện.
- Độ 5: Không chậm hiện hình với khẩu hình và mật độ tương tự.
Phân loại tuần hoàn bàng hệ:
- Tuần hoàn bàng hệ kém: Độ 0-1
- Tuần hoàn bàng hệ trung bình: Độ 2-3.
- Tuần hoàn bàng hệ tốt: Độ 4-5.
 Chụp CHT mạch máu não (MRA)
Chụp CHT là kỹ thuật không xâm lấn và rất hữu ích trong việc đánh
giá mạch máu ngoài sọ và trong sọ [25]. Chụp CHT mạch não được thực
hiện nhanh chóng, không cần thuốc cản từ (TOF- MRA), thêm vào còn có
thể khảo sát được hệ thống tĩnh mạch. Ngoài kỹ thuật thời gian bay TOF,
chụp CHT mạch có sử dụng thuốc cản từ cho hình ảnh chính xác và độ tin
cậy cao hơn.
Chụp CHT mạch với thời gian bay (TOF- MRA) là kỹ thuật không


12

xâm lấn, và được thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ. Do
vậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tántười máu (DWI-PWI) trong đánh giá đột quỵ não cấp. Chụp CHT mạch với
xung TOF sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh để phát hiện các
tín hiệu, tín hiệu từ các mô không phải là dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ

can thiệp mạch cũng như để dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu.
1.2.4. Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
Khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và xem xét việc điều trị tái
thông mạch ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu
máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị đặc hiệu
tái thông mạch não gồm: Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch, tiêu huyết khối đường động mạch và can thiệp lấy huyết khối đường
động mạch bằng dụng cụ cơ học.
1.2.4.1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những
biện pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu
đông. Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị tiêu
huyết khối như các thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng. Nghiên cứu thử
nghiệm NINDS (1996) tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn, với liều 0,9
mg/kg, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen
mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức
năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankin
sửa đổi 0-1) [2]. Hiện nay các nước châu Âu và Mỹ, sử dụng liều chuẩn
0,9mg/kg làm liều chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp [29]. Tại
một số nước châu Á sử dụng liều thấp 0,6mg/kg cho thấy hiệu quả điều trị


14

tương đương với liều chuẩn, nhưng giảm biến chứng chảy máu [30], [30],
[31], [32]. Theo Mai Duy Tôn nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nhồi máu não
cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg
trong cửa sổ 3 giờ đầu cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt
(mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%; tử vong chiếm tỷ lệ 3,03%; tỷ lệ biến chứng

mạch máu của tiêm tại chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin trong
vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ não ở những bệnh nhân tắc động mạch
não giữa được khẳng định bằng chụp mạch não. Trong thử nghiệm này, các
nhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông bằng các dụng cụ cơ
học và phải tiêm r-proUK tại đầu gần của cục huyết khối. Kết quả thử nghiệm
cho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân được điều trị thuốc có tái
thông mạch não trong khi chỉ có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có tái
thông mạch não.
Thử nghiệm PROACT II [34] là thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi với
dùng thuốc hay giả dược. Có 40% bệnh nhân được điều trị không bị tàn tật
hoặc tàn tật rất nhẹ ở ngày thứ 90 so với 25% ở nhóm dùng giả dược
(p =0,04). Tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm: 25% ở nhóm dùng thuốc
so với 27% ở nhóm dùng giả dược. Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng là 10% ở
nhóm dùng thuốc so với 2% ở nhóm dùng giả dược (p=0,04). Thử nghiệm đã
cho thấy tỷ lệ tái thông mạch có ưu thế ở nhóm điều trị (66% so với 18% ở
nhóm dùng giả dược) (p