BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN BÌNH NGỌC

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN BÌNH NGỌC

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

PTTK

: Phẫu thuật thần kinh

RHM

: Răng – Hàm – Mặt

TMH

: Tai – Mũi – Họng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của rò DNT do vỡ
nền sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị rò DNT do vỡ nền sọ.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Điểm lại lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
Rò DNT do vỡ nền sọ sau CTSN đã dược ghi nhận và nghiên cứu từ
thế kỷ XVII. Willis (1676) người đầu tiên mô tả một trường hợp rò DNT qua
mũi sau chấn thương. Tiếp theo King (1834), Chiari (1884), Thompson (1989)
[8], [6] qua mổ tử thi đã chỉ ra bằng chứng tổn thương màng cứng ở nền sọ
trước.
Năm 1923, Grant [2] người đầu tiên tiến hành phẫu thuật rò DNT đồng
thời đề xuất nguyên tắc đóng màng cứng khi bị rách do chấn thương trên một
bệnh nhân 19 tuổi bị tại nạn ô tô, trên phim chụp Xquang thấy có khí trong sọ
và có đường vỡ qua xoang trán.
Năm 1926, Dandy lần đầu tiên sử dụng cân căng cơ đùi để phẫu thuật
vá lỗ rò màng cứng ở nền sọ. Tiếp đến Eden, Taylor (1941) [9], [4], [5], [6],
[7]. báo cáo những ca mổ thành công bằng phương pháp mở sọ trán, mở màng
cứng, vá lại lỗ rò từ phía trong của màng cứng.
NăM 1972 Jefferson. A[10] và cộng sự nghiên cứu 73 bệnh nhân rò
DNT trong số 87 bệnh nhân bị vỡ nền sọ trước đã xác định vỡ nền sọ trước
là nguyên nhân hàng đầu của rò DNT .
Năm 1985 Ommaya[4], [11] đề ra nguyên tắc điều trị phẫu thuật vá lỗ
rò DNT: “không chỉ đơn giản là bịt lại lỗ khuyết xương mà quan trọng hơn là
phải vá cho được lỗ rò màng cứng”. Theo Ommaya, phương pháp mở sọ và

khí trong sọ 100%, khí trong não thất 75%, 91,6% lỗ rò ở xoang sàng, 50% có
nhiều lỗ rò. Vật liệu vá rò là cân cơ, bột xương và keo sinh học. 86% kết quả
tốt, 4,7% rò tái phát và VMN sau mổ.


10

1.2. Giải phẫu nền sọ
- Hộp sọ được chia thành hai phần: vòm sọ và sàn sọ, các xương tiếp
khớp nhau bởi những đường khớp bất động (trừ khớp thái dương hàm dưới).

Hình 1.1. Giải phẫu sàn sọ
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
- Sàn sọ mặt được chia làm ba phần:
+ Sàn sọ trước.
+ Sàn sọ giữa.
+ Hố sọ sau.
Giới hạn giữa : sàn sọ trước và sàn sọ giữa là rãnh giao thoa thị giác và
bờ sau cánh bé xương bướm
Giới hạn giữa sàn sọ giữa và hố sọ sau là bờ trên xương đá và một phần
sau thân xương bướm.
1.2.1. Sàn sọ trước


11

- Ở giữa gồm:
+ Mào trán
+ Lỗ tịt
+ Rãnh giao thoa thị giác với hai đầu là lỗ thị giác.

sau của phần giữa [54].
Xương sàng: gồm ba phần:
- Mảnh sàng:
+ Mảnh sàng là một mảnh xương nằm ngang, ở giữa có mào gà dầy,
hình tam giác là nơi bám của liềm đại não. Bờ trước của mào gà ngắn tạo
thành cánh mào gà khớp với xương trán.
+ Giữa mào gà với xương trán có lỗ tịt ngăn cách. Ở hai bên mào gà là
mảnh sàng có nhiều lỗ và các rãnh để thần kinh khứu giác đi qua.
- Mảnh thẳng đứng:
+ Mảnh thẳng đứng là một mảnh xương đứng thẳng góc với mảnh sàng
để tạo thành một phần của vách mũi. Phía trên cùng của mảnh thẳng đứng nối
tiếp với mào gà.


13

- Mê đạo sàng (xoang sàng):
+ Treo lơ lửng phía dưới hai bên mảnh sàng. Mê đạo sàng gồm nhiều
phòng khí, không đều nhau gọi là các xoang sàng.
+ Xoang sàng được chia làm ba nhóm: trước, giữa và sau. Các xoang
sàng được lót bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc ổ mũi.
+ Bên ngoài mê đạo sàng có một mảnh xương mỏng hình tứ giác gọi là
mảnh ổ mắt. Mảnh này tạo thành phần lớn thành trong ổ mắt. Mặt trên của mê
đạo sàng có hai rãnh khi kết hợp cùng xương trán tạo ra ống sàng trước và
sau; có mạch máu, thần kinh sàng trước và sàng sau đi qua.
+ Mặt trong mê đạo sàng tạo nên thành ngoài ổ mũi và có hai mảnh
xương cong gọi là xương xoăn mũi trên, xương xoăn mũi giữa. Đôi khi có
xương xoăn mũi trên cùng nằm phía trên xương xoăn mũi trên. Các xương
xoăn mũi được phủ niêm mạc. Giữa các xương xoăn mũi, mặt trong mê đạo
sàng tạo thành các ngách mũi tương ứng là các ngách mũi trên và ngách mũi

bướm, với các lỗ phía trước ở ngay trên xương xoăn mũi trên.

Hình 1.6. Mặt phẳng cắt dọc của xương sàng và xương bướm.
“Nguồn: Netter, 1997”[7]
Ổ mắt: Gồm bốn thành:
- Thành trên tạo bởi cánh bé xương bướm, mảnh ổ mắt xương trán.
- Thành bên tạo bởi cánh lớn xương bướm, mảnh ổ mắt của xương trán.
- Thành dưới tạo bởi xương gò má, xương hàm và các xương khẩu cái.
- Thành trong tạo bởi xương hàm, xương lệ và xương sàng.
Vùng này có các lỗ chính:
+ Lỗ sàng trước và sau đặt ở thành trên trong của ổ mắt, có các động
mạch và thần kinh sàng trước, sàng sau đi qua.
+ Các khe và các lỗ: ổ mắt trên và ròng rọc trên cho các động mạch và
các thần kinh cùng tên đi qua.


16

+ Ống thị giác có thần kinh thị và động mạch mắt đi qua.
+ Khe ổ mắt dưới nằm ở giữa cánh lớn xương bướm ở phía sau và
xương hàm, các xương khẩu cái ở phía trước.
+ Ổ mắt được bao phủ đầy lượng lớn mỡ, được chia ra hai hốc: hốc
trước chứa nhãn cầu; hốc sau chứa các thần kinh, mạch máu và các cơ ở phía
sau nhãn cầu.
1.3. Màng não
Lót mặt trong sàn sọ, ngăn cách xương sọ với não bộ, có tất cả ba màng
xuất phát nguồn gốc từ trung bì là:
- Màng cứng.
- Màng nhện.
- Màng mềm (hay màng nuôi).



18

1.3.3. Màng mềm
- Cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng
não bộ và tủy gai cho nên còn được gọi là màng nuôi.
- Màng mềm ở trong cùng, bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu
vào các rãnh bán cầu đại não.
- Màng mềm cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và
nuôi dưỡng các nơron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm, hình thành khoảng
quanh mạch máu thuộc khoang dưới nhện và cũng chứa đầy DNT.
- Màng nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào máu-DNT. Theo quan
niệm hiện nay, các khoang dưới nhện chính là các mắt lưới của màng nuôi đệm.
1.4. Dịch não tủy
- DNT chứa trong các não thất và trong khoang dưới nhện.
- DNT là một dung dịch ngoại bào đặc biệt, lưu thông trong các não
thất và khoang dưới nhện.

Hình 1.8. Nguồn gốc và lưu thông DNT


19

“Nguồn: Netter, 1997”[7]
1.4.1. Nguồn gốc DNT
- Khoảng 80% DNT được tiết ra từ đám rối mạch mạc nằm ở não thất
bên và não thất IV. Một lượng nhỏ có thể được tiết bởi lớp lót của thành não
thất. Khi hệ thống não thất bị tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoang
dưới nhện tạo ra DNT qua các khoảng quanh mạch máu. Đó là nguồn gốc thứ

1.4.3. Chức năng DNT
- DNT có 2 chức năng:
+ Chức năng trao đổi chất: DNT trao đổi chất 2 chiều với tổ chức thần
kinh trung ương bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng và lấy đi các chất
thải sinh ra trong quá trình chuyển hóa.
+ Chức năng bảo vệ: DNT có tác dụng bảo vệ tổ chức thần kinh thông
qua 2 cơ chế:
. Ngăn không cho chất độc hại lọt vào tổ chức thần kinh.
. Đóng vai trò như một hệ thống đệm để bảo vệ não và tủy không bị tổn
thương mỗi khi bị chấn thương [11].
Do sàn sọ trước liên quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng nên
chấn thương vỡ sàn sọ trước có thể làm thương tổn đến các cấu trúc này gây
nên các bệnh lý khác nhau.
Trong bệnh lý rò DNT, chủ yếu do vỡ sàn sọ trước, các yếu tố giải phẫu
liên quan gồm:
+ Phức hợp xương: xương trán – xương sàng – xương bướm. Các
xoang trán, xoang sàng, xoang bướm là các điểm yếu, dễ bị tổn thương khi có
chấn thương vì vách các xoang thường mỏng và mạch máu nuôi phần xương


21

này lại nghèo nàn. Do đó các tổn thương xương gồm: Nứt, vỡ, bể lún, gập
góc, tách rời,.... làm rách, thủng, cắt đứt màng cứng tạo nên lỗ rò xương-màng
cứng rất khó lành. Niêm mạc xoang trán, sàng, bướm lại liên tục với niêm
mạc mũi. Xoang trán, xoang sàng, xoang bướm đều có lỗ thông với hốc mũi;
vì vậy rất dễ dẫn đến viêm màng não [4], [32], [70].
+ Màng cứng ở sàn sọ trước bám rất dính vào mào gà, bám chặt vào
mảnh sàng; trong khi đó màng cứng ở nơi khác của sàn sọ trước lại tương đối
dễ bóc tách hơn. Do đó, khi bị chấn thương màng cứng bị giằng xé, dễ rách

- Màng cứng bị thủng do mảnh xương hay chồi xương đâm vào. Nếu
chồi xương hoặc mảnh xương tiếp tục cắm vào mô não, ngăn cách không cho
hai mép của lỗ thủng màng cứng tự lành được thì đây là thương tổn không thể
lành với điều trị nội khoa cần phải phẫu thuật.


23

- Đường nứt toác rộng làm đứt màng cứng dọc theo đường nứt hay
vùng xương bể lún. Đây cũng là thương tổn không thể lành được với điều trị
nội khoa.
- Lỗ khuyết xương làm thoát vị não – màng não vào xoang trán hoặc
xoang sàng. Thương tổn này chỉ có thể giải quyết bằng phẫu thuật.
- Lỗ rò màng cứng nằm gần bể DNT quan trọng ở sàn sọ trước, đặc biệt
tại vị trí các xoang sàng sau cũng ngăn lỗ rò tự lành.
Nếu các lỗ rò không thể tự lành được, có thể hình thành một dạng
thương tổn đặc hiệu cho lỗ rò xương – màng cứng, thấy dễ dàng trên phim
chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ, đó là: tụ khí thành túi khí ở vùng
sàn sọ trước.
Ngay khi màng cứng bị rách, thủng sau chấn thương thì khí từ các
xoang khí thông với hốc mũi có thể lọt vào hộp sọ; từ đó vào khoang dưới
nhện, vào nhu mô não nếu với số lượng khí lớn có thể vào não thất. Có hai
tình huống xảy ra:
+ Nếu lỗ rò màng cứng tự lành bít kín lại, khí được hấp thu hết.
+ Nếu lỗ rò không lành, mô xơ ở miệng lỗ thủng tạo thành van một
chiều cho khí lọt vào nhu mô não ngày càng nhiều tạo thành một túi khí.
Thành của túi khí chính là nhu mô não thoái hóa rất mỏng và túi khí này chứa
khí, có thể chứa cả DNT nếu túi khí thông vào não thất. Nếu có viêm màng
não thì dịch trong túi khí là dịch viêm. Thương tổn này chỉ có thể lành được
với điều trị phẫu thuật.

đó DNT có thể chảy ra mũi thành từng giọt. Trường hợp khó nhận biết, có thể
ép tĩnh mạch cổ hai bên làm tăng áp lực nội sọ dịch não tủy sẽ dễ chảy ra hơn.


25

Nếu bệnh nhân mê cần quan sát khi bệnh nhân nghiêng đầu dịch hồng có thể
chảy ra.
- Rò DNT có thể xảy ra muộn, thậm chí rất lâu sau chấn thương. Lúc
này cần phân biệt với tình trạng viêm mũi cấp hay mãn, viêm xoang. Khác
với dịch trong viêm mũi, DNT không có độ nhầy nhớt do đó chảy ra rất nhanh
làm bệnh nhân không chủ động hít trở lại được nhất là khi cúi đầu. Bệnh nhân
không cảm giác được dịch chảy ra ở mũi, chỉ khi nào dịch trong chảy rớt
xuống bàn, nền đất... làm bệnh nhân chú ý đến. Mặt khác ở bệnh nhân viêm
mũi thường có hiện tượng nhảy mũi, sung huyết vùng mũi họng, tăng tiết
chảy nước mắt kèm theo và các triệu chứng thường đỡ hơn khi sử dụng các
thuốc co mạch, thuốc chống dị ứng. Trong khi đó ở bệnh nhân rò DNT thì
không đáp ứng với các thuốc này.
- Bệnh nhân có thể đã được phẫu thuật vì lý do khác như: Máu tụ vùng
trán, vết thương sọ não vùng trán hoặc lõm sọ hở trán sau đó xuất hiện rò
DNT qua mũi trong thời gian hậu phẫu hoặc sau một thời gian xuất viện.
Bệnh cảnh rò DNT rất khác nhau và số lượng dịch chảy ra rất thay đổi,
có thể rất kín đáo chỉ vài giọt hoặc chảy nhiều thành dòng. Một số bệnh nhân
có cảm giác nước chảy trong họng do DNT chảy ra thành sau họng [64].
Rò DNT qua mũi có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp viêm màng não
mủ hoặc kết hợp hội chứng tăng áp lực nội sọ, xuất hiện dấu thần kinh khu trú
do tụ khí nội sọ tiến triển.
1.7.2. Rò dịch não tủy qua tai
- Do vỡ tầng sọ giữa sau Chấn thương sọ não mà cụ thể là vỡ xương đá ,
phần lớn triệu chứng này xuất hiện ngay sau chấn thương . Những ngày đầu