U

rm
ac

y,

KHOA Y DƢỢC

VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

an
d

Ph
a

NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

of

Me

dic

ine

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP

ac

y,

KHOA Y DƢỢC

an
d

Ph
a

NGƢỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

Me

dic

ine

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP
TẠI BỆNH VIỆN E
TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

ho

ol

of

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,



U

rm
ac

y,

VN

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này do tự bản thân tôi
thực hiện tại bệnh viện E. Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận văn
này là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiên
cứu nào trước đây.

an
d

Ph
a

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Co

py

rig

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

U


ac

Ph
a

an
d

ine

dic

Me

of

Sc

Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12


Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3

VN

DANH MỤC CÁC BẢNG


an
d

U

Ph
a

rm
ac

y,

Hình thể ngoài của tụy
Khoang sau phúc mạc
Hình ảnh vi thể tụy bình thường
Viêm tụy hoại tử thể chảy máu
Hình ảnh CT tụy bình thường và tụy viêm
VTC hoại tử
VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước

Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 3.1
Hình 3.2

VN

DANH MỤC CÁC HÌNH


VN

U

MỤC LỤC

Co

py

rig

ht

@


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1.Giải phẫu tụy ............................................................................................... 3
1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài của tụy ................................................................ 3
1.1.2.Ống tiết của tụy ........................................................................................ 3
1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: .................................................................. 4
1.1.4.Liên quan của khuyết tụy ......................................................................... 5
1.1.5.Liên quan của thân tụy ............................................................................. 5
1.1.6.Liên quan của đuôi tụy ............................................................................. 5
1.1.7.Mạch máu ................................................................................................. 5
1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc ................................................................. 6
1.3.Hình ảnh mô học của tụy ............................................................................ 7
1.3.1.Tụy ngoại tiết ........................................................................................... 7
1.3.2.Tụy nội tiết ............................................................................................... 7
1.4.Sinh lý bệnh................................................................................................. 7
1.5.Giải phẫu bệnh ............................................................................................ 8
1.5.1.Thể phù ..................................................................................................... 8
1.5.2.Thể hoại tử chảy máu ............................................................................... 8
1.5.3. Dấu hiệu ngoài tụy .................................................................................. 9
1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp.......................................................................... 9
1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học ...................................................... 9
1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu............................................................................. 10
1.6.3.Nguyên nhân khác .................................................................................. 10
1.7.Chẩn đoán .................................................................................................. 10
1.7.1.Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 10


Co



y,

VN

U

1.7.2. Cận lâm sàng ......................................................................................... 11
1.7.3. Chẩn đoán.............................................................................................. 17
1.8. Điều trị [9] ................................................................................................ 21
1.8.1. Điều trị chung ........................................................................................ 21
1.8.2. Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực ............................ 22
1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam ........... 22
1.9.1.Trên thế giới ........................................................................................... 22
1.9.2.Tại Việt Nam .......................................................................................... 23
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 24
2.2.3. Tiêu chí đánh giá ................................................................................... 24
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.5. Các bước tiến hành ................................................................................ 26
2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................. 26
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 26
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ .............................................................................. 27
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 27
3.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 27

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

4.3. CẬN LÂM SÀNG.................................................................................... 34
4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ........................................ 34
4.4.1. Kích thước tụy ....................................................................................... 34
4.4.2. Đặc điểm chung khác ............................................................................ 34
4.4.3. Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang................................. 35
4.4.4. Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang .................................... 35
4.4.5. Ổ tụ dịch ngoài tụy ................................................................................ 35
4.4.6. Tràn dịch màng phổi ............................................................................. 36
4.4.7. Áp dụng phân loại Balthazar ................................................................. 36

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc
giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất
không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên
nhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3].
VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra đột
ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều
biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4].
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng
25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân. Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập viện
mỗi năm vì viêm tụy cấp [4]. Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê
trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng
[3],[4].
Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC
thành 2 thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng). Giữa hai thể
trên có những thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện

phương pháp chẩn đoán khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thể
bệnh và theo dõi, tiên lượng quá trình điều trị một cách chính xác hơn.
Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang được
nghiên cứu sâu, rộng hơn. Mặc dù ở trong và ngoài nước đã có một số nghiên
cứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấp
nhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Với thực tế nêu
trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi
tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai
mục tiêu:

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me



Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của tụy
Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá
tràng đến lách. Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70
– 80g.


dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

các mao mạch trong tuyến.
Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các
nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết
bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến. Sản phẩm kết hợp của
enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng
Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi. Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do
đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc
tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn
trong nhũ chấp [18].
- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân

 Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính
chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
 Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau.

Co

py

 Phần lên: xa dần đầu tụy.
Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ

4


VN

U

dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng. Khối tá tụy được bọc trong hai
lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy.
- Liên quan với phúc mạc:

y,

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

Ph
a

rm

Sc

ho

ol

of

1.1.5. Liên quan của thân tụy
- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày
- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái
- Phía trên: có ĐM lách đi qua
- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.

@

1.1.6. Liên quan của đuôi tụy
- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy
lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách.

Co

py

rig

ht

1.1.7. Mạch máu
Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi
phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm
3 khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc
mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa
tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và
đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên.
- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân

1.3.1. Tụy ngoại tiết
Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức
đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy.
Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi
dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai
đoạn của vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế
tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại.

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

rm
ac

y,

VN

U

Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen
thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ
hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase,
prophospholipase A. Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh
tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng
tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch. Những chất trung
gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng
dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề. Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần
hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy
cơ bị hoại tử.
Giải phẫu bệnh
Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy
máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy. Hiện tượng chảy máu, hoại
tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu
bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu.

ine

an
d



1.5.2. Thể hoại tử chảy máu
Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm
dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo
đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng
phổi. Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào
mỡ. Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi,
giun...). Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men. Các hiện tượng hoại
tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương.
Tiến triển:
- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính
- Bội nhiễm gây áp xe tụy
- Rò vào các tạng rỗng
8


ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch
khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch
tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,
vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang
gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch viêm
có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường
ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các me tụy trong dịch hoại
tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động
mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm
động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử nếu được
điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3].

Co

py

1.6.

Nguyên nhân viêm tụy cấp
Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu

1.6.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học
9


rm
ac

y,

of

Me

dic

ine

1.6.3. Nguyên nhân khác
- Tăng tryglycerid
- Cường giáp trạng và tăng Calci máu
- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi
- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận
- Sau chụp mật tụy ngược dòng
- Chấn thương tụy
- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở
4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy.
- Đợt cấp viêm tụy mạn.
- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,
- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn.
- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm
khoảng 15 – 20% các trường hợp. [14].

Co

py

rig

ht


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn. Đau lan ra sau lưng, lên
ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi
phát. Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân không đau. Cơn đau có thể dịu đi đôi
lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày.
- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau
không giảm [4].
- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng.
1.7.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức
lẫn lộn.
- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng
sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ.
- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường
mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng.
1.7.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp. Giảm hoặc
không còn nhu động ruột. Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao


rig

ht

@

 Mục đích:
- Khẳng định chính xác chẩn đoán
- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh, .
- Chẩn đoán nguyên nhân.
- Tiên lượng và theo dõi tiến triển.
- Hướng dẫn điều trị can thiệp.

12


rm
ac

y,

VN

U

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ
vị, trung thất
- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi
- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu,

ho

ol

of

Me

dic

ine

 Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường
- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi
tụy < 25 mm [3,19].
- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người
có tuổi. Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu
mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU.
- Ống tụy chính: là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu. ở trung tâm nhu
mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy, đường kính
không quá 3mm.
- Ống tụy phụ: thường không hiển thị trên phim chụp cắt lớp vi tính.
- Ống mật chủ: < 5 – 8mm.

13


U
VN

giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử.
- Phân tích mỡ quanh tụy.
- Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: vị trí, số lượng, thể tích.
- Tìm nguyên nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật.
- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan.
- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy.
- Tìm dịch acite, dịch màng phổi.
- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn.
- Nghiên cứu biến chứng sớm.
- Phân loại viêm tụy cấp.
- Chỉ định can thiệp.

Co

py

rig

ht

 Dấu hiệu tại nhu mô:
- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng.
- Bờ tụy không rõ.
- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái.

14


Me



Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

15