VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne
an
dP

ha
r

NGUYỄN THỊ THANH HOA

ma
c

y,

KHOA Y DƢỢC

ho
ol
of
M

ed

ici

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

y,

KHOA Y DƢỢC

ici

ne
an
dP

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

ho
ol
of
M

ed

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri

gh

báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân

ne
an
dP

thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ
nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà
Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt
quá trình thực hiện đề tài khóa luận.

Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS. Trần Thị Thủy –

ici

Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình

ed

giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyên quý báu

ho
ol
of
M

để em có thể hoàn thành khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn

Thông khí áp lực dương liên tục

CS

Cộng sự
Partial pressure of Carbonic, aterial

PaCO2

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch

ne
an
dP

Partial pressure of Oxygen, aterial

PaO2

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch
Suy hô hấp

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới

gh
t@


BE

VN
U

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp .......................................................... 25
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai ............................. 25

y,

Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ ................. 26

ma
c

Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nước ối .............. 27
Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp ....................... 28

ha
r

Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân ............................................ 29

Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp........................... 33


VN
U

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh .......... 26

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne

1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non...................................................... 5

ha
r

1.3.1. Khái niệm .......................................................................................... 5
1.3.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 5

ne
an
dP

1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non .............................................. 6
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non ......................... 9
1.3.5. Điều trị suy hô hấp .......................................................................... 13
1.3.6. Phòng bệnh...................................................................................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới .......................... 17

ici

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19

ed

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 19

ho
ol
of
M



VN
U

4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp ............................ 34

4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp .......................................................... 34
4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai ...................................................................... 34

y,

4.1.3. Đặc điểm về cân nặng ..................................................................... 35

ma
c

4.1.4. Đặc điểm về giới ............................................................................. 35
4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh ..................................................... 36

ha
r

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 36
4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh .................................................................. 36

ne
an
dP



ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi

khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng

y,

CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra,

ma
c

có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. SHH là một trong
những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng.

ha
r

Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là
trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng

ne
an
dP

cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60%
[26]. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện ở các mức độ khác
nhau, và thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ, có thể tử

xuất huyết não - màng não. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm
giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH,

yri

như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant,…

Co
p

Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá

1


VN
U

trình mang thai cũng được tập huấn, tầm soát sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó
làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh.

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh

y,

nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiếm tỉ lệ rất

ma
c

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

tháng.

2


VN
U

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng

y,

Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn

ma
c

ol
of
M

Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên
thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai
đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6
tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần),
giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3

Co
p

yri

gh
t@

Sc

tuổi)[12].

3


Thời kỳ phôi thai

VN
U



ici

1.2.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

ed

Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ

ho
ol
of
M

quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của
các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả
năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non
tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy
máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp,

Sc

gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian
ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh

gh
t@

hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5].
Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức


1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.
1.3.1. Khái niệm

ha
r

SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô
hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu

ne
an
dP

(hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do
bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, BMT là nguyên
nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20].

Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi
nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một

ici

nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do

ed

BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã

ho

non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[30].

5


VN
U

Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới
29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3]. Tại
Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống,

y,

trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37]. Các nguy cơ

ma
c

khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ
sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30].

ha
r

Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT
cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi

ne
an

và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho

gh
t@

thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt
động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra. Hiện nay, sinh bệnh
học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và

Co
p

yri

thai ngạt trong tử cung.

6


VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP


chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39]. Tương tự
trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là

Co
p

yri

nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45].
Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản

trở thông khí và trao đổi khí -> SHH.

7


VN
U

Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo
dài từ một đến vài giờ. Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.

X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy. Phổi

y,

kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch. Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi.

ma
c

nhịp tim nhanh, nhỏ…

ici

có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí. Trẻ dễ bị toan máu,

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ. Thường do
nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn toàn thân. Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây SHH. Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ

Sc

nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao
(17,0%) [35].

gh
t@

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn

ở bộ phận sinh dục của người mẹ.
1.3.3.2. Các nguyên nhân khác [35]

yri

- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí

Co
p

- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan

ne
an
dP

máu,…

- Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ
phát,…

1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]
1.3.4.1. Lâm sàng:

ici

* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:

ed

- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30

ho
ol
of
M

lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối
sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe
được bằng tai hoặc ống nghe. Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc


để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn. Vì

vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối
thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí

y,

nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra

ma
c

tiếng thở rên. Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở
rên rất thường gặp [2],[4],[23]. Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở

ha
r

87,9% các trường hợp [14]. Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Văn Tuấn [21].

ne
an
dP

- Rút lõm lồng ngực mạnh. Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH,
theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4%
bệnh nhân [14]. Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ
dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng.

chậm dưới 100 chu kỳ/phút. Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới
30mmHg.

- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên,

Co
p

yri

giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê, …
- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu.
* Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:

10


VN
U

- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ
hoành.
- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi.

y,

- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.

ma
c

ol
of
M

vong.

Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải
thiện trao đổi khí ở phổi. Các chỉ số pH, HCO3-, BE... có thể được điều chỉnh
nhanh hơn bằng bù các chất kiềm.
• PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg

Sc

[14,31].Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới
80%chiếm 63,8% trẻ bệnh [14]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH

gh
t@

nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm
khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không
cải thiện được nhiều. Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở

yri

những trẻ bị SHH. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và

Co
p


an
dP

hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong
hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ
[6,42].

• Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các
nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2

ici

phế trường.

ed

• Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản

ho
ol
of
M

mức độ trung bình, giảm thể tích phổi.
• Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản
mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.
• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên
phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”,

Co


Độ I

Độ IV

ed

Độ III

ho
ol
of
M

Hình 1.3. Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 6].
- Điện giải đồ:

SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm
kali máu, giảm HCO3-

- Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm

Sc

các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não
giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não.

gh
t@


c

- Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để
thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.

ha
r

đờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được

họng để đảm bảo thông đường thở.
- Thở oxy:

ne
an
dP

- Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi,

+ Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2

trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰
Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn.

14


dưới 7,2. Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE x P x 0,3
Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg)

ma
c

BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

y,

VN
U

Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm

Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg không nên cho Bicacbonat vì sẽ

ha
r

giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM


Sc

150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù
hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo

gh
t@

kết quả điện giải đồ.
*Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não,

truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,...Chú ý phát hiện còn ống

yri

động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin

Co
p

hay Acetaminophen.

15


VN
U

1.3.5.5. Điều trị nguyên nhân

đã ổn định. Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt
thương phổi.

ho
ol
of
M

1.3.6. Phòng bệnh.

ed

ici

động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn

- Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức
độ trưởng thành của thai.

- Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo
dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên

Sc

nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Không dùng thuốc
an thần khi chuyển dạ.

gh
t@



y,

- Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E.

1.4.1. Trên thế giới

ha
r

Năm 1999, Yusuf và CS tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ
sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan.

ne
an
dP

Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH đã ghi nhận là 81/200 (41%) và
cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ
tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI
1,8-7,7) [44].

ici

Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ

ed

sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao

p

sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm
2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai