SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC
NGOÀI TRONG ĐIỀU TRỊ LÉP MẶT

Chủ nhiệm đề tài:

TS. Phạm Thị Việt Dung

Người hướng dẫn:

Gs. Ts. Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: ThS. Nguyễn Vũ Hoàng
ThS. Tạ Thị Hồng Thúy
ThS. Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, năm 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân


Vạt DIEP

: Deep Inferior Epigastric Perforators flap

Vạt ĐTN

: Vạt đùi trước ngoài
Vạt đùi trước ngoài
Vạt mạch xuyên của động mạch thượng vị sâu dưới

Vạt TRAM

: Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 .....................................................................................................3
TỔNG QUAN ..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng mặt ................................................................3
1.1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt .......................................................3

3.1.1. Nguyên nhân tổn thương ..............................................................27
3.2. Đặc điểm vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt 28
3.2.1. Kích thước vạt ..............................................................................28
3.2.2. Chiều dài cuống mạch ..................................................................29
3.2.3. Đặc điểm nhánh xuyên .................................................................29
3.2.4. Phương pháp sử dụng vạt .............................................................30
3.2.5. Phương pháp xử lí vạt ..................................................................32
3.3. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt 33
3.3.1. Kết quả gần ..................................................................................33
3.3.2. Kết quả xa ....................................................................................35
3.4. Một số ca lâm sàng ..............................................................................38
CHƯƠNG 4 ....................................................................................................41
BÀN LUẬN ....................................................................................................41
4.1. Đặc điểm tổn thương của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................41
4.1.1. Nguyên nhân tổn thương ..............................................................41
4.1.2. Vị trí tổn thương ...........................................................................42
4.2. Đặc điểm vạt đùi trước ngoài được sử dụng trong điều trị lép mặt ....43


4.2.1. Kích thước vạt ..............................................................................43
4.2.2. Chiều dài cuống mạch ..................................................................44
4.2.3. Phương pháp sử dụng vạt .............................................................44
4.3. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị lép mặt ................46
4.3.1. Nơi nhận vạt .................................................................................46
4.3.2. Nơi cho vạt ...................................................................................51
KẾT LUẬN ....................................................................................................53
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO



Hình 1.7. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài......................................................16
Hình 3.1. Hình minh họa chiều dày vạt ......................................................29
Hình 3.2. Hình minh họa vạt có 3 nhánh xuyên được sử dụng dưới
dạng vạt chùm ............................................................................30
Hình 3.3. Vạt đùi trước ngoài được lấy kèm cơ và xẻ 1 phần ..................33
Hình 3.4. Biến chứng tắc tĩnh mạch gây hoại tử toàn bộ vạt ...................34
Hình 3.5. Điều trị lép mặt bẩm sinh sử dụng tạo hình độn đơn thuần
bằng vạt ĐTN ..............................................................................38
Hình 3.6. Điều trị lép mặt do di chứng nhiễm trùng sử dụng tạo hình độn
phối hợp với che phủ bằng vạt ĐTN ...........................................39
Hình 4.1. Teo lép má (T) do xạ trị u máu. ..................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng mặt có vai trò chính trong các hoạt động giao tiếp của con người,
là nơi tập trung nhiều cơ quan quan trọng như mắt, mũi, miệng. Những
thương tổn lép mặt ngoài ảnh hưởng tới chức năng còn ảnh hưởng nghiêm
trọng về mặt thẩm mĩ của người bệnh. Việc tạo hình các thương tổn thiếu hụt
tổ chức vùng mặt này không chỉ đơn thuần là che phủ tổn thương, đảm bảo
chức năng của các cơ quan mà còn phải tạo sự cân đối, hài hòa của khuôn
mặt. Đó luôn là thách thức với các phẫu thuật viên tạo hình.
Có nhiều những bệnh lí gây lép mặt, thiếu hụt tổ chức vùng mặt (có kèm
thiếu hụt da hoặc không) cần phải tạo hình độn hoặc độn phối hợp che phủ để
tái tạo lại đường nét, sự cân đối hài hòa của khuôn mặt. Nhiều phương pháp
tạo hình được sử dụng cho những thiếu hụt tổ chức do lép mặt đã được áp
dụng. Các phương pháp độn đơn thuần gồm: sử dụng chất làm đầy, ghép mỡ
tự thân, ghép trung bì mỡ, vạt cơ lân cận, vạt tự do (không lấy thượng bì). Các
phương pháp vừa có mục đích độn lại vừa để che phủ như vạt lân cận, vạt tự

xương, sụn nâng đỡ (bao gồm các xương mặt, răng, và sụn); và lớp niêm mạc
lót mặt trong các khoang tự nhiên như miệng, mũi [6].
1.1.1. Các đơn vị giải phẫu vùng mặt
Gonzalez - Ulloa lần đầu tiên mô tả các đơn vị thẩm mỹ của mặt nhằm
cố gắng nhấn mạnh việc cần thiết phục hồi các đơn vị da của mặt theo từng
đơn vị hoàn chỉnh [7]. Mỗi đơn vị thẩm mỹ là một vùng da đồng nhất, có
cùng cấu trúc, cùng chiều dày, màu sắc, tổ chức lông và có chức năng tương
ứng. Khuôn mặt gồm 9 đơn vị thẩm mỹ lớn: trán, mũi, mắt/ lông mày, má,
môi trên, môi dưới, cằm, tai, cổ.

Hình 1.1. Hình ảnh các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt [8]


4

Năm 2001 Menick dựa trên sự phản xạ ánh sáng khác nhau của các vùng
lồi, lõm của mặt để tiếp tục phân chia mỗi đơn vị thẩm mỹ thành các tiểu đơn
vị nhỏ hơn [9].
1.1.2. Cấu trúc hệ thống phần mềm che phủ vùng mặt
Da: Cũng như các vùng cơ thể khác da được cấu trúc bởi 3 lớp thượng
bì, trung bì và hạ bì. Chiều dày da thay đổi theo từng vùng, theo Lê Thu Hải
[10], chiều dày trung bình da má 2844,1 µm, da thái dương 2028,4 µm, còn
da vùng mi trên rất mỏng chỉ 973,5 µm. Về mặt mô học các lớp của da cũng có
cấu trúc tương tự các vùng khác trên cơ thể gồm thượng bì, trung bì và hạ bì.
Chiều dày của lớp mỡ dưới da thay đổi theo từng cá thể cũng như theo từng
vùng. Lớp này liên quan chặt chẽ với hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS)
[11], [12], [13].
Tổ chức phần mềm dưới da:
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và các khoang mỡ vùng mặt
Hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) là một lớp sợi đặc biệt ở vùng

nông

Lớp SMAS

Lớp cân cơ
bám da cổ

Lớp cân cơ bám da cổ

Hình 1.2. Các lớp vùng mặt

Hình 1.3. Hình ảnh lớp SMAS [13]

(lát cắt đứng ngang) [13]
SMAS chia mô mỡ dưới da vùng mặt thành hai lớp. Lớp mỡ nông giữa
SMAS và trung bì được chia thành nhiều khoang nhờ các vách cơ sợi dày đi
từ SMAS tới trung bì. Lớp mỡ sâu dưới lớp SMAS không có vách nằm giữa
SMAS và cân sâu [13].

Hình 1.4. Các khoang mỡ nông vùng mặt [14].
Các cơ vùng đầu mặt [14], [15]:


6

Các cơ vùng đầu mặt gồm hai nhóm chính cơ bám da mặt và các cơ nhai.
Các cơ bám da mặt nằm giữa các lớp mạc nông, chúng thường có một đầu
nguyên ủy bám vào mạc hoặc các xương của sọ, một đầu bám tận vào da quanh
các lỗ tự nhiên nên còn được gọi là cơ bám da mặt. Các cơ nhai gồm có 4 cơ:
cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, có tác dụng

mềm kèm theo phương pháp điều trị là ghép trung bì mỡ, ghép mỡ tự thân,
tạo hình độn bằng vạt mỡ trung bì tự do từ các vạt bên bả, vạt bẹn, vạt đùi
trước ngoài [17], [18], [19].
1.2.1.2. Khe hở sọ mặt
Khe hở sọ mặt là nhóm bệnh lí dị tật bẩm sinh với những bất thường
vùng mặt và hộp sọ với nhiều dạng khác nhau, nhiều mức độ khác nhau. Phân
loại theo Tessier các khe hở sọ mặt được đánh số từ 0-14. Biểu hiện lâm sàng
của khe hở sọ mặt hết sức đa dạng. Mức độ tổn thương mô mềm và xương
cũng không đi song hành cùng nhau. Sự tổ hợp giữa thiếu hụt phần mềm và
sự đứt gãy của xương dẫn đến biểu hiện đa dạng sự mất cân đối của khuôn
mặt. Việc điều trị khe hở sọ mặt thường hết sức phức tạp cần nhiều lần phẫu
thuật không thể chuẩn hóa một cách cứng nhắc. Khe hở số 5 và số 6 là những
khe hở gây thiếu hụt mô mềm lớn gây mất cân đối khuôn mặt, thường để lại
teo lép mặt sau phẫu thuật những lần đầu. Những tổn khuyết mô mềm lớn và
trầm trọng lần cuối cùng thường được thực hiện với vạt da cân tự do như vạt
cánh tay ngoài, vạt bên bả, vạt đùi trước ngoài [17], [19].
1.2.2. Bệnh lý mắc phải
1.2.2.1. Hội chứng teo lép nửa mặt tiến triển Parry – Romberg:
Còn gọi là hội chứng teo lép nửa mặt tiến triển. Yếu tố cơ bản của sự teo
lép là sự thoái triển của da và mô dưới da, đôi khi cả cơ, sụn, xương một nửa
mặt hay trán. Đôi khi teo lép mở rộng ra chi thể, thân mình và có thể có biến
chứng về mắt và thần kinh. Hội chứng này được Parry CH mô tả đầu tiên vào
năm 1825, sau đó được Romberg MH mô tả chi tiết và đầy đủ hơn vào năm
1846. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng tuy có nhiều giả thuyết bệnh do cơ chế
tự miễn [17] [20] [21] [22].


8

Lâm sàng: thường khởi phát từ khoảng 10 tuổi, 1/3 khởi phát sau 15 tuổi

số bệnh gây suy giảm miễn dịch như sởi, sốt rét, tiêu chảy, lao hay HIV và hay gặp
ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt châu Phi, châu Á, Mỹ la tinh [23], [24].
Các tác giả Tempest hay Enwonwu đều mô tả bệnh với biểu hiện tại chỗ
khởi đầu bằng tổn thương loét ở lợi, tổn thương này có thể điều trị đơn giản
bằng vệ sinh tại chỗ, kháng sinh và đảm bảo dinh dưỡng. Tuy nhiên nếu
không được xử trí, tổn thương loét tiến triển nhanh lan tới môi và má. Di
chứng có thể là thiếu hụt tổ chức môi, mũi, má, gây khít hàm do teo lép, sẹo
xơ, ảnh hưởng tới ăn nhai, phát âm … [24], [25].
1.2.2.3. Bệnh lý lép mặt do di chứng xạ trị
Da là bộ phận bị ảnh hưởng đầu tiên và nhiều nhất ở vùng xạ trị. Có thể
thoáng qua hoặc tiến triển phức tạp hơn như biểu hiện tình trạng xơ cứng, teo
lép hoặc hoại tử vùng da xạ trị. Bahar Dasgeb và cs (2008) [26] trong nghiên
cứu các tổn thương do tia xạ chia tổn thương da thành 3 giai đoạn: giai đoạn
viêm da cấp tính, giai đoạn viêm mạn tính, giai đoạn hoại tử và xơ hóa. Xơ
teo do xạ trị thường xảy ra 4-12 tháng sau khi xạ trị và tiến triển trong vài
năm. Hậu quả lâu dài của chiếu xạ ngày càng nặng và không thể đảo ngược.
Một số nghiên cứu cho thấy xạ trị các khối u vùng mặt gây ảnh hưởng xương
hàm dưới, xương ổ mắt, teo lép phần mềm, xơ cứng vùng da do xạ trị, mất
cân đối khuôn mặt. Theo dõi trên thời gian dài cho thấy xạ trị trên trẻ nhỏ để
lại nhiều di chứng nặng nề về cả chức năng và thẩm mỹ của khuôn mặt. Một
trong những tai biến do xạ trị xuất phát từ chỉ định không đúng của thầy thuốc
cho nhưng bệnh nhân U mạch máu ở trẻ em, những tổn thương hoàn toàn có
thể tự thoái lui [27], [26], [28]. Một đặc điểm của tổn thương do xạ trị là tình


10

trạng nuôi dưỡng kém nên các phương pháp tạo hình ghép mỡ tự thân, ghép
trung bì mỡ thường không có hiệu quả cao. Do đó với những tổn thương này
vạt tổ chức có nhiều ưu điểm hơn [26].

1.2.2.6. Lép mặt do sẹo di chứng bỏng
Tổn thương sẹo do bỏng thường là những tổn thương không quá sâu
thường chủ yếu áp dụng các phương pháp tạo hình với mục đích che phủ. Tuy
nhiên cũng có những tổn thương sâu, rộng, gây co kéo biến dạng tại chỗ cũng
như các cơ quan lân cận. Việc cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo tại nền sẹo, trả lại cơ
quan tổ chức lân cận về vị trí giải phẫu bình thường cũng gây ra thiếu hụt nhiều
tổ chức vùng mặt [36].
1.3. Các phương pháp tạo hình trong điều trị lép mặt
1.3.1. Các phương pháp tạo hình độn đơn thuần trong điều trị lép mặt
1.3.1.1. Chất làm đầy
Các chất làm đầy mô đã được con người sử dụng lâu đời với mục đích
điều trị cho những trường hợp thiếu hụt mô mềm. Có rất nhiều chất liệu được
tìm ra và sử dụng như paraffin, silicone, acid hyaluronic, acid poly-L-lactic và
canxi hydroxylapatide. Vaseline, paraffin hay silicone lỏng đã bị cấm sử dụng
do những biến chứng trầm trọng có thể gây ra [37], [38]. Chất làm đầy an
toàn hay được sử dụng đó là Acid hyaluronic, một polysaccharide tự nhiên và
là một thành phần phổ biến của tế bào nhờ vậy nó có sự tương thích sinh học,
không gây ra các phản ứng dị ứng được sử dụng nhiều trong da liễu, phẫu
thuật thẩm mĩ và hiện nay nó là một phương pháp để tăng thể tích mô mềm
trong điều trị khuyết thể tích mô mềm vùng mặt. Tuy nhiên, acid hyaluronic
chỉ duy trì hiệu quả trong thời gian ngắn và sẽ bị tiêu dần sau 6-12 tháng [38].
1.3.1.2. Ghép mỡ tự thân


12

Sydney Coleman là bác sĩ đầu tiên quan sát và công bố khả năng tái
tạo của ghép tế bào mỡ tự thân, không chỉ sử dụng ghép mỡ tự thân cho
khuôn mặt và cơ thể mà còn khai thác khả năng trẻ hóa và tái tạo tuyệt vời
của tế bào mỡ. Ông đã ghi nhận kết quả khả quan sau ghép mỡ điều trị

hồi hình dáng khuôn mặt trong teo lép mặt, tạo hình tức thì tổn khuyết xương
hàm trên… Một số nhược điểm của vạt được các tác giả nhắc đến là tạo hố
lõm vùng thái dương, hay hạn chế về chiều dài cuống mạch (Falcomer và
Phillips 1991 [45]; Lê Văn Sơn, 2003 [46]).
1.3.1.5. Vạt tự do
Vạt tự do là một chất liệu được sử dụng cho tạo hình độn để tạo lại sự
cân đối hài hòa cho khuôn mặt trên những bệnh nhân lép mặt. Có rất nhiều
phương pháp như sử dụng vạt bẹn, vạt cẳng tay quay, vạt bả vai, vạt bên bả,
vạt da cơ lưng rộng, vạt dựa trên động mạch thượng vị nông dưới, vạt DIEP,
và vạt đùi trước ngoài. Mỗi loại vạt lại có những ưu nhược điểm riêng. Vạt
bẹn dạng tự do có ưu điểm là nơi cho ít bị tổn thương tuy nhiên vạt thường có
lớp mỡ dày thường phải phẫu thuật tiếp loại bỏ tổ chức mỡ [47], [48].Vạt
cẳng tay quay cũng được sử dụng trong tạo hình độn vùng mặt. Koshy và
Evans báo cáo 2 trường hợp điều trị teo lép mặt sử dụng vạt cẳng tay quay dạng
cân mỡ cho kết quả tốt. Đường nét khuôn mặt được duy trì tốt khi theo dõi xa 4
và 5 năm. Tuy nhiên nhược điểm của vạt đó là phải hi sinh một động mạch lớn
nơi cho vạt, sẹo nơi cho dễ lộ cũng như phần mô có thể lấy không nhiều [49].
Vạt bả vai và vạt bên bả là một lựa chọn ít tổn thương nơi cho hơn vạt
cẳng tay quay, tuy nhiên đường sẹo nơi cho đôi khi không được kiểm soát tốt.
Vạt DIEP cũng là một chất liệu được các tác giả nhắc đến trong tái tạo đường
nét cho khuôn mặt, tuy nhiên việc bóc vạt vẫn còn là một kĩ thuật khó, và
thường phải làm mỏng bớt do khối lượng mỡ dầy [50], [51].


14

Hình 1.6. Tạo hình độn vùng mặt bằng vạt cẳng tay quay
dạng cân mỡ [49].
A, B: Hình ảnh BN teo lép mặt trước mổ. C: Hình ảnh bóc vạt.
D: Kết quả ngay sau mổ. E. Kết quả sau 4 năm

thẩm mĩ [4], [5].
1.4. Vạt đùi trước ngoài trong tạo hình điều trị lép mặt
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài
Vạt đùi trước ngoài bản chất là vạt động mạch xuyên vùng trước ngoài của
đùi dựa trên sự cấp máu của các nhánh xuyên cân da hoặc cơ da xuất phát từ
nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài. Nếu dựa theo nguồn cấp máu, vạt
được gọi là vạt nhánh xuyên của động mạch mũ đùi ngoài hay LCFA (Lateral
Circumflex Artery Flap). Tuy vậy, các phẫu thuật viên tạo hình vẫn quen gọi
theo vị trí giải phẫu là vạt ĐTN hay ALT (Anterolateral thigh flap) [54], [2], [3].


16

Giải phẫu cuống mạch và nhánh xuyên: Sau khi tách khỏi ĐM mũ đùi
ngoài, nhánh xuống chạy theo đường chuẩn đích là đường nối gai chậu trước
trên với điểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, trong vách giữa cơ thẳng đùi và
cơ rộng ngoài. Trên đường đi, ĐM tách ra các nhánh xuyên cân da, cơ da và
các nhánh cơ nuôi dưỡng da mặt ngoài đùi, cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài.
Chiều dài cuống mạch khoảng 8-16 cm, một số trường hợp lấy nhánh xuyên ở
xa, cuống mạch có thể dài tới 20 cm. Đường kính ngoài ĐM trung bình 2 - 3
mm. Luôn có 2 TM đi kèm ĐM (đường kính từ 1,8 đến 3 mm). Tuy nhiên hồi
lưu không giống nhau. Đôi khi chỉ có 1 TM đi vào vạt. Vì vậy, phẫu thuật
viên nên thận trọng khi lựa chọn bằng cách kẹp luân phiên các TM để khảo
sát dòng hồi lưu của từng TM [55], [56], [57].

Hình 1.7. Giải phẫu vạt đùi trước ngoài [57]
Nhánh xuyên trong vạt đùi trước ngoài, chủ yếu là các nhánh xuyên cơ
da. Nhánh xuyên vách chỉ chiếm khoảng từ 8,9% đến 40% tuỳ theo từng
nghiên cứu [56], [59], [60]. Các tác giả nhận thấy rằng, trong hầu hết các
trường hợp có thể tìm thấy ít nhất một mạch xuyên trong vòng tròn bán kính

hội chứng Parry Romberg, 1 BN teo lép sau chấn thương, 1 do khối u). Kết quả