B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH TH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH
MạCH NãO
TRÊN cộng hởng từ 1.5 Tesla
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V ng Lu

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn tới:
GS.TS Phạm Minh Thông thầy là tấm gương sáng về đạo đức và sự tận tâm
trong công việc. Thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể cho chúng em trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Vũ Đăng Lưu, thầy đã luôn luôn tận tình chỉ bảo và truyền đạt những
kinh nghiệm quý báu cho em trong học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thơ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

2D

: Hai chiều (Two – Dimension)

3D

: Ba chiều (Three - Dimension)

ADC

: Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient)

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTV


: Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ.........................................2
1.1.1. Hệ thống tĩnh mạch não....................................................................2
1.1.2. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não...............................................3
1.2. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não....................4
1.2.1. Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.....4
1.2.2. Tổn thương nhu mô trong HKTMN.................................................5
1.2.3. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch não trên CHT.................................6
1.3. Chẩn đoán xác định HKTMN trên cộng hưởng từ.................................8
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.............................................9
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........10
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................10
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................10
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................10
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................10
2.2.2. Chọn mẫu.......................................................................................10
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................11
2.2.4. Các biến số nghiên cứu..................................................................12
2.2.5. Thu thập số liệu..............................................................................15
2.2.6. Xử lý số liệu...................................................................................15
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................15



DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thông số các chuỗi xung cộng hưởng từ sọ não.............................11
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................16
Bảng 3.2. Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não...........................................18
Bảng 3.3. Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2* .............19
Bảng 3.4. Các thay đổi nhu mô não................................................................19
Bảng 3.5. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho............20
Bảng 3.6. Hiệu ứng nhạy từ trên T2*..............................................................21
Bảng 3.7. Sự phù hợp giữa tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung
thường quy và giai đoạn bệnh trên lâm sàng..................................22
Bảng 3.8. Sự phù hợp giữa hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ
và TOF 2D trong chẩn đoán HKTMN............................................23
Bảng 3.9. Giá trị chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch/ xoang của TOF 2D.........24
Bảng 3.10. Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung TOF 2D........27
Bảng 3.11. Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung T1 3D sau tiêm. 27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện.......................................17

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ...........................................................2
Hình 1.2. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu .....................................................3
Hình 1.3. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não được phủ màu
tương ứng .........................................................................................4
Hình 1.5. Vị trí huyết khối tĩnh mạch ..............................................................7

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não.
2. So sánh giá trị hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang
từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ
1.1.1. Hệ thống tĩnh mạch não
Các tĩnh mạch não có đặc điểm khác với các tĩnh mạch khác là không có van,
thành mỏng, không có mô cơ [5]. Chúng dẫn lưu máu từ nhu mô não đổ vào các
xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong. Hệ thống tĩnh mạch não được
chia thành ba nhóm: hệ thống tĩnh mạch nông, hệ thống tĩnh mạch sâu và các xoang
tĩnh mạch màng cứng [2], trong đó cac xoang tĩnh mạch màng cứng được xem là
con đường dẫn lưu chính của hệ thống tĩnh mạch não.

 Các xoang tĩnh mạch màng cứng:
Các xoang tĩnh mạch màng cứng nằm giữa hai lá của màng não cứng, dẫn lưu
máu cho não và các xương sọ. Máu trong các xoang cuối cùng đều đổ về tĩnh mạch
cảnh trong. Có thể chia các xoang màng cứng thành hai nhóm:

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ
 Các xoang của nhóm sau trên: gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng
và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoang sigma dẫn
máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong.
 Các xoang nhóm trước dưới: gồm xoang hang (là đám rối tĩnh mạch lớn
nằm ở 2 bên thân xương bướm), xoang bướm đỉnh, xoang đá trên, xoang đá dưới và
đám rối nền.


Hình 1.2. Hình CHT các tĩnh mạch não sâu [2]
1.1.2. Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não
- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phần lớn
nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên.
- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô não thuỳ
thái dương hai bên.


4

- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch
não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên.
 Màu đỏ: vùng dẫn
lưu của xoang dọc trên.
 Màu xanh lá: vùng
dẫn lưu của xoang
ngang hai bên.
 Màu

xanh

nước

biển: vùng dẫn lưu của
xoang sigma hai bên.
 Màu vàng: vùng dẫn
lưu của các tĩnh mạch
não sâu
Hình 1.3. Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não

chóng dẫn tới hôn mê [39-40]. Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch não sâu
là phù não (đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, có
hoặc không hạn chế khuếch tán trên DWI) vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng
nhân đuôi và chất trắng sâu. Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm [10].
Nhồi máu do HKTMN giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W,
FLAIR và hạn chế khuếch tán trên DWI. Diện nhồi máu tương ứng với vùng dẫn
lưu của TM bị tắc.
 HKTM vỏ đơn độc: Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc (không có tắc xoang)
là tình trạng rất hiếm gặp, có khoảng 20 ca được báo cáo trong y văn [2]. Hầu hết
các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bất thường
các yếu tố đông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnh viêm ruột [12].
Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máu vùng vỏ não
(hình ảnh trống tín hiệu trên GRE T2*).


6

Hình 1.4. Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen [11]
A. Ảnh T2W cắt ngang: tăng tín hiệu vùng đồi thị hai bên do nhồi máu.
B. Ảnh T1 3D sau tiêm thuốc: huyết khối tĩnh mạch Galen (mũi tên).
C.D Sau điều trị nội khoa: không còn phù não vùng đồi thị trên ảnh T2W và tái
thông hoàn toàn trong lòng tĩnh mạch Galen.
1.2.3. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch não trên CHT

 Vị trí huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch não:
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu lớn nhất từng được công bố (624 bệnh nhân)
của Saposnik và cộng sự [1], huyết khối tĩnh mạch hay gặp nhất ở xoang dọc trên
(62%), tiếp đến là xoang ngang phải và trái (44,7% và 41,2%), xoang thẳng (18%),
tĩnh mạch vỏ não (17,1%), hệ thống tĩnh mạch sâu (10,9%), tĩnh mạch tiểu não
(0,3%).

do tái lập dòng chảy, tín hiệu trên CHT thay đổi, cục huyết khối thường đồng hoặc
tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
Trên hình ảnh GRE T2*, tín hiệu trống của các sản phẩm giáng hoá thuận từ
(deoxyhemoglobin, methemoglobin) thường rõ ràng ở giai đoạn cấp và bán cấp, giai
đoạn mạn tính thường không rõ ràng.
 Hình ảnh huyết khối trên chuỗi xung TOF 2D: HKTM được nhìn thấy là

một vùng mất tín hiệu trên ảnh TOF 2D. Tuy nhiên hạn chế của TOF 2D là không
thể phân biệt được huyết khối với thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch và nhiễu
ảnh do mất tín hiệu trong lòng mạch trên mặt phẳng qua các vị trí mạch ngoằn


8

nghèo. TOF 2D cũng ít nhạy hơn với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch vỏ
đơn độc. Hạn chế này được khắc phục bằng kĩ thuật dựng hình 3D trên xung T1W
sau tiêm thuốc đối quang từ [14].
 Hình ảnh huyết khối trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ: có
giá trị tương đương với DSA và tốt hơn TOF 2D trong việc đánh giá cấu trúc tĩnh
mạch bình thường [4]. Nó cũng giúp cho việc mô tả các cấu trúc bình thường trong
xoang như các vách xơ và lồi hạt màng nhện vào trong thành xoang một cách rõ
ràng hơn so với ảnh DSA. [4]. Một ưu điểm khác của T1 3D sau tiêm thuốc đối
quang so với TOF 2D và DSA là khả năng đồng thời mô tả xoang tĩnh mạch, nhu
mô não và những tổn thương kèm theo như u, apxe [4]. Tuy nhiên trong giai đoạn
mạn tính của cục huyết khối tĩnh mạch não và/hoặc kèm theo sự tái thông dòng
chảy có sự ngấm thuốc của xoang tĩnh mạch dễ gây ra chẩn đoán âm tính giả [15].

Hình 1.6. Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau
tiêm thuốc
a. Không thấy hiện hình xoang ngang bên trái trên ảnh TOF 2D.

một cách hệ thống đặc điểm tổn thương nhu mô não do HKTMN và so sánh giá trị
của hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.


10

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HKTMN tại
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán HKTMN trên lâm sàng, xét nghiệm và phim
cộng hưởng từ. Trong đó xác định huyết khối tĩnh mạch não dựa trên CHT bao gồm
mất tín hiệu dòng chảy trên các chuỗi xung thường quy, không thấy tín hiệu dòng
chảy trên ảnh TOF 2D và không thấy ngấm thuốc bên trong xoang hay tĩnh mạch
trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
- Phim chụp cộng hưởng từ với đầy đủ các chuỗi xung: T1W, T2W, FLAIR,
T2*, DWI, TOF 2D, T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
- Hình ảnh rõ nét.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Phim chụp cộng hưởng từ không đủ xung và không đảm bảo chất lượng
- Bệnh án không đầy đủ.
- Có tổn thương nhu mô não nhưng không thấy tắc tĩnh mạch não trên CHT.
- Không đưa vào nghiên cứu:
 Các xoang thuộc nhóm trước dưới do các xoang này thuộc vùng nền sọ, kích
thước lại nhỏ nên khó đánh giá
 Các trường hợp tắc xoang do xâm lấn u, dị dạng mạch kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu


500-550/11-14

4000-5000/9785

7000-80009000/101-105

Góc lật
(FA)

90 độ

90 độ

Trường
nhìn FOV

Ma trận

(mm)
172x230 và
230x230

220x230 và
230x230

Độ phân

Độ dày lát


360x512

90 độ

220

và
112x512
245x512

800/26

20 độ

220

và
112x512

TOF 2D
sagittal

26-40/7,15-9,8 60 độ

250x250

256x256

-


 Chuỗi xung T1W tiêm thuốc tái tạo trên 3 mặt phẳng: khuyết hoàn toàn hoặc
bán phần sự lấp đầy thuốc đối quang từ trong lòng các xoang tĩnh mạch não trong
khi vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh sau tiêm.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKTMN khi có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn ở
trên. Nếu xoang nhỏ hoặc thiểu sản thì phải có tiêu chuẩn trên T1 3D tiêm thuốc.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân:
Giới tính: nam và nữ
Tuổi: gồm dưới 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi và trên 50 tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, co giật, yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ, rối
loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn ý thức, hội chứng màng não.
2.2.4.2. Biến số về đặc điểm hình ảnh trong nhồi máu não do tắc hệ tĩnh mạch.
 Vị trí huyết khối xoang và tĩnh mạch vỏ não: xoang dọc trên, xoang dọc
dưới, xoang thẳng, hội lưu, xoang ngang phải, xoang ngang trái, xoang sigma phải,
xoang sigma trái, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch vỏ não.
 Các tổn thương nhu mô não:
+ Phù não chất trắng hoặc nhồi máu não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh
T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và FLAIR vùng chất trắng dưới vỏ.
+ Chảy máu nhu mô: tín hiệu thay đổi tuỳ giai đoạn trên ảnh T1W, T2W có
viền giảm tín hiệu trên ảnh T2*.


13

+ Chảy máu khoang dưới nhện: tăng tín hiệu trên ảnh FLAIR, giảm tín hiệu
trên ảnh T2* trong các rãnh cuộn não.
+ Dấu hiệu ngấm thuốc nhu mô não, màng não vùng tổn thương.
 Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung
+ Trên chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR chia thành 3 mức tín hiệu: tăng tín hiệu,

14

+ Không hiện hình

 Sự lấp đầy thuốc trong lòng xoang tĩnh mạch trên chuỗi xung T1W tái tạo 3
mặt phẳng sau tiêm thuốc đối quang từ.
+ Lấp đầy toàn bộ
+ Lấp đầy một phần
+ Không lấp đầy thuốc
 Kết quả xác định huyết khối trên CHT được đọc độc lập: tín hiệu dòng chảy
trên xung thường quy, dòng chảy trên TOF 2D, tình trạng lấp đầy thuốc trên T1 3D,
và kết quả đọc độc lập gồm phối hợp tất cả các hình ảnh trên CHT

 So sánh giá trị cho mục tiêu 2:
+ Các trường hợp không hiện hình hoặc hiện hình bán phần xoang/tĩnh mạch
trên ảnh TOF 2D được xem là có huyết khối
+ Các trường hợp không lấp đầy thuốc hoàn toàn hoặc bán phần trên ảnh T1
3D sau tiêm được xem là có huyết khối
+ Đối chiếu các tiêu chuẩn huyết khối trên TOF 2D và T1 3D sau tiêm với các
tiêu chuẩn xác định có huyết khối trên CHT trong tiêu chuẩn tham chiếu để xác
định giá trị và so sánh giữa hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm.
Các chỉ số để đánh giá giá trị chẩn đoán được tính như sau:
Tiêu chuẩn tham chiếu

TOF 2D hoặc
T1 3D C+

Tổng

Có

- Trị số tiên đoán âm tính: NPV = D/(C+D)
- Độ chính xác = (A+D)/(A+B+C+D)
2.2.5. Thu thập số liệu
Thông tin về hành chính, tình hình bệnh cả các thông tin sẽ được nhập vào


15

máy tính để lưu giữ và phân tích.
2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Thống kê mô tả:
- Với các biến số định tính: trình bày dưới dạng tần số và phần trăm.
- Với các biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.
Thống kê phân tích:
- Kiểm định 2 được sử dụng để so sánh các tỉ lệ.
- Kiểm định t-test và ANOVA một chiều được sử dụng để so sánh trung bình.
- Kiểm định Kappa được sử dụng để tính độ phù hợp trong chẩn đoán
HKTMN của hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác.
Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, hỗ trợ chẩn
đoán và điều trị, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được
đảm bảo bí mật.


16

CHƯƠNG 3

 20 tuổi

0

0

2

10.5

2

5.7

21-30 tuổi

4

25

5

26.3

9

25.7

31-40 tuổi


18.8

3

15.8

6

17.1

16

100.0

19

100

35

100

Chung
Tuổi TB (ĀSD)
(min-max)

39.38  12.27

36.79  12.33



Liệt dây thần kinh sọ

42.8

Yếu liệt chi
17.1

Co giật

100

Đau đầu
0

10

20

30

40

50

60

70

80