1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ
nữ. Theo Globocan năm 2012, có 1,67 triệu trường hợp mới mắc UTV chiếm 25%
tổng số các loại ung thư. Ung thư vú là nguyên nhân tử vong hàng đầu của phụ nữ các
nước đang phát triển và hàng thứ hai ở các nước phát triển .
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ
mắc mới đang có xu hướng ngày càng tăng. Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
giai đoạn 2001 - 2004 là 29,7/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là
19,1/100.000 dân. Có khoảng 80% các trường hợp UTV được phát hiện là ở giai
đoạn II-III. Các BN ở giai đoạn II-IIIA khối ung thư chưa xâm nhiễm và còn có chỉ
định phẫu thuật . Sau phẫu thuật, điều trị bổ trợ bằng hóa trị, xạ trị và nội tiết giúp
giảm nguy cơ tái phát và tử vong.
Mặc dù được điều trị ở giai đoạn sớm nhưng có thể đã có những ổ vi di căn, vì
vậy hóa trị giúp tiêu diệt các ổ vi di căn này. Tuy tỷ lệ mắc mới có xu hướng tăng
nhưng tỷ lệ tử vong lại có xu hướng giảm, đó là nhờ những tiến bộ trong điều trị UTV.
Năm 1976, Bonadona lần đầu tiên đưa hóa chất phác đồ CMF (cyclophosphamide,
methotrexat, 5FU) vào điều trị, đánh dấu sự ra đời của điều trị hóa chất bổ trợ trong
UTV. Hiệu quả của phác đồ cho thấy cải thiện rõ thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ
tái phát. Thập niên 80 - 90, nhóm thuốc anthracyclin (doxorubicine, epirubicin) và
taxane (paclitaxel, docetaxel) được đưa vào điều trị ung thư vú đã cho những kết quả
khả quan, cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh.
Vai trò của anthracyclin và taxane được khẳng định qua các thử nghiệm
NSABP B-11, B-23, B-28, CALGB 9344. Trong những nghiên cứu này nhóm
taxane có thể dùng đồng thời hoặc tuần tự với nhóm anthracycline. Từ đó các phác
đồ có sự phối hợp giữa anthracycline và taxane được coi là phác đồ mang lại hiệu
quả cao nhất trong điều trị ung thư vú và được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm
sàng hiện nay. Các nghiên cứu đều cho thấy phác đồ hóa chất bổ trợ có thêm taxane
cải thiện có ý nghĩa thời gian sống thêm .


phụ nữ. Nhìn chung bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Bắc Mỹ, Úc, New Zealand, Bắc Âu,
Tây Âu. Tỷ lệ mắc trung bình ở các nước Trung Âu, Đông Âu, các nước Mỹ Latin,
vùng Caribbean. Tỷ lệ mắc thấp ở các nước châu Phi và Châu Á. Sự khác biệt về tỷ
lệ mắc mới UTV giữa các nước trên thế giới phản ánh sự khác nhau trong khả năng
phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm và công tác ghi nhận ung thư ở mỗi nước .
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng đầu trong các ung thư ở phụ nữ về tỷ lệ mắc.
Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ung thư vú
năm 2003 ước tính khoảng 17,4/ 100.000 dân .
Tỷ lệ mắc mới có xu hướng tăng nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh có xu hướng
giảm đó là nhờ những thành tựu trong công tác dự phòng, tầm soát và điều trị bệnh,
đặc biệt là trong điều trị toàn thân.
Mặc dù bệnh căn của UTV chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố làm tăng
nguy cơ phát triển UTV. Rất nhiều trường hợp UTV có thể được giải thích bằng sự
hiểu biết về yếu tố nguy cơ gây bệnh như tuổi có kinh lần đầu, tuổi sinh con đầu
lòng, tuổi mãn kinh, các bệnh tăng sản của tuyến vú.
+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Khi quá trình lão hóa diễn ra, cơ
thể càng già đi cũng là thời điểm thuận lợi cho các đột biến gen xảy ra. Lúc này khả
năng sửa chữa các sai sót gen của cơ thể cũng kém đi. Đột biến xảy ra và ung thư
xuất hiện. Theo dữ liệu của SEER, xác suất mắc UTV của phụ nữ Mỹ trong khoảng
từ 2011 và 2013 đối với các độ tuổi khác nhau: từ khi sinh đến 49 tuổi là 1,9%, từ
50 đến 59 tuổi là 2,3%, từ 60 đến 69 tuổi là 3,5%, trên 70 tuổi là 6,8% .


4

+ Yếu tố chủng tộc: tại Mỹ, phụ nữ da trắng có tỷ lệ ung thư vú cao hơn so với
các phụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha hay gốc Á. Tuy nhiên bệnh ở phụ nữ Mỹ
gốc Phi có xu hướng ác tính hơn, bệnh thường ở giai đoạn tiến triển khi được chẩn
đoán. Có thể do vấn đề chăm sóc sức khỏe, tiếp cận y tế của những phụ nữ này
không được như các phụ nữ Mỹ da trắng, cũng có thể do ảnh hưởng của thói quen

hình thành các tế bào bị đột biến. Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ UTV, các
nghiên cứu đều cho thấy sự tăng nguy cơ tập trung ở những người bắt đầu hút thuốc
sớm, thời gian hút thuốc dài và có số bao năm cao. Nguy cơ UTV vú cũng tương tự
ở những người hút thuốc lá thụ động
+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng nguy
cơ phát triển UTV.
1.2. Chẩn đoán ung thư vú
1.2.1.Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng.
Tại những quốc gia có chương trình tầm soát UTV, phần lớn các bệnh nhân
phát hiện là nhờ các bất thường trên phim chụp Xquang vú. Nhưng cũng có 15%
bệnh nhân mà tổn thương không phát hiện được trên phim và 30% u vú xuất hiện ở
khoảng thời gian giữa hai lần chụp phim . Cũng có những đối tượng không thực
hiện tầm soát hoặc là dưới 40 tuổi, các bệnh nhân này đến viện vì sờ thấy khối ở vú,
ở nách hoặc có sự thay đổi trên quầng vú.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, khi có bất kỳ sự thay đổi nào
ở vú trong những điểm sau đây có thể là dấu hiệu của ung thư vú:
•
•
•
•
•
•
•

Thay đổi toàn bộ hay một phần của vú.
Da vú bị kích thích hoặc bị kéo lõm
Đau vú
Đau tại núm vú, co kéo núm vú.
Đỏ da vú, sần da cam, dày da vú, núm vú.

BIRADS 3 : có thể lành tính. Tổn thương không có đầy đủ các đặc điểm của
lành tính nhưng khả năng ác tính ≤ 2%
BIRADS 4 : có thể ác tính
4A : nghi ngờ ở mức độ thấp. Nguy cơ ác tính > 2 nhưng ≤ 10%
4B : nghi ngờ mức độ vừa. Nguy cơ ác tính > 10 nhưng ≤ 50%
4C : nghi ngờ mức độ cao. Nguy cơ ác tính > 50 nhưng ≤ 95%
BIRADS 5 : Xu hướng ác tính cao. Nguy cơ ác tính 95 – 100%
BIRADS 6 : Tổn thương ác tính đã được xác chẩn bằng sinh thiết.


7

+ Siêu âm: đối với các khối u, siêu âm rất có giá trị để phân biệt u đặc và u
nang. Siêu âm giúp phát hiện các khối hoặc các vùng thay đổi cấu trúc của nhu mô
vú. Độ nhạy trong phát hiện các u ác tính là 98,4%, giá trị tiên đoán âm tính là
99,5% . Qua siêu âm còn đánh giá được tình trạng hạch nách, qua hình ảnh gợi ý
những hạch nách bị di căn. Ngoài ra siêu âm còn là phương tiện hướng dẫn cho các
can thiệp vào u hoặc vào hạch.
+ Chụp cộng hưởng từ vú (Magnetic resonance imaging - MRI) : là phương
pháp có độ nhạy cao (88-100%) tuy nhiên độ đặc hiệu lại không cao (73%) do những tổn
thương lành tính cũng có thể tăng tín hiệu trên MRI
Vì MRI quá nhạy nên có giả thiết cho rằng có nên sử dụng MRI trong đánh
giá thường quy trước phẫu thuật để xác định sự lan rộng của khối u thay vì dùng các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường hay không. Điều đó giúp các bác sỹ
phẫu thuật đưa ra được phương pháp phẫu thuật phù hợp và đảm bảo diện cắt an
toàn. Tuy nhiên các kết quả cho thấy việc sử dụng MRI thường quy để đánh giá
trước phẫu thuật không làm tăng thời gian sống thêm toàn bộ nhưng lại cải thiện tỷ
lệ bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ
+ Các xét nghiệm đánh giá toàn thân giúp chẩn đoán giai đoạn.
Cần phải đánh giá giai đoạn một cách chính xác trước khi bắt đầu điều trị. Do

gọi là UTBM thể nội ống và UTBM thể tiểu thùy tại chỗ.
−Đối với UTBM thể tiểu thùy tại chỗ, hiện nay theo hệ thống phân loại giai
đoạn của AJCC không được xếp vào tổn thương ung thư nữa mà được coi là một
tổn thương lành tính có nguy cơ tiến triển thành ung thư vú xâm nhập.
−Ung thư biểu mô thể ống tại chỗ: là sự tăng sinh các tế bào trong lòng ống
tuyến mà không có bằng chứng của sự xâm nhập các tế bào ung thư ra mô xung
quanh
• Ung thư biểu mô xâm nhập
−UTBM thể ống xâm nhập còn gọi là UTBM típ xâm nhập không đặc biệt hay
gặp nhất với tỷ lệ 70 – 80%. Căn cứ vào cấu trúc và đặc điểm tế bào được chia
thành các độ mô học từ thấp đến cao tương ứng với các độ biệt hóa cao, biệt hóa
vừa và kém biệt hóa .
−UTBM thể tiểu thùy xâm nhập là loại phổ biến thứ 2, chiếm khoảng 5 – 10%.
So với UTBM thể ống xâm nhập thì thể tiểu thùy xâm nhập có xu hướng u đa ổ, u 2


9

bên, biệt hóa cao, tỷ lệ thụ thể nội tiết dương tính cao, hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi, di
căn muộn hơn và hay di căn đến những vị trí bất thường như phúc mạc, màng não,
đường tiêu hóa
Ngoài ra còn một số thể mô bệnh học khác ít gặp như thể hỗn hợp (7%), thể
nhày (2,9%), thể tủy (1,2%) và một số thể khác chiếm tỷ lệ thấp (dưới 5% tổng các
loại) như thể vi nhú, thể dị sản, UTBM dạng tuyến nang.
1.2.3.2. Độ mô học
Vai trò tiên lượng của độ mô học với bệnh nhân UTV đã được chứng minh rất
rõ ràng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, độ mô học cao có tỷ lệ di căn xa nhiều
hơn và thời gian sống thêm ngắn hơn so với nhóm có độ mô học thấp. Ngày nay
đánh giá độ mô học trở thành thường quy đối với các nhà giải phẫu bệnh. Qua nhiều
nghiên cứu, độ mô học cao được chứng minh có liên quan đến giảm thời gian sống

Chẩn đoán xác định ung thư vú cần thiết phải có sự có mặt của tế bào ung thư.
Chẩn đoán ung thư vú dựa trên 3 phương pháp kinh điển đó là:
Lâm sàng
Tế bào học
Chụp Xquang tuyến vú
Nếu một trong 3 phương pháp này nghi ngờ phải sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết
48 giờ (sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở) để chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định giải phẫu bệnh học.
Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để
đánh giá trình trạng thụ thể nội tiết (TTNT) ER, PR và HER2 nhằm định hướng cho
phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất và để tiên lượng bệnh.
1.2.5. Chẩn đoán giai đoạn
Điểm khác biệt của AJCC 2002 và AJCC 2010 là phân loại các vi di căn bằng
phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) hay phản ứng khuếch đại chuỗi gen
(RT-PCR), theo đó giai đoạn pN0, pN1 được chia nhỏ hơn. Phân loại năm 2002 và
2010 dựa trên đặc điểm của khối u, hạch nách, tình trạng di căn xa. Phân loại AJCC
lần thứ 8 năm 2018 ngoài căn cứ vào các đặc điểm trên còn căn cứ vào các dấu ấn
sinh học của khối u như tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng HER2 và độ mô học
của khối u. Đây là các yếu tố tiên lượng quan trọng. Phân loại giai đoạn có kết hợp
với các dấu ấn sinh học của AJCC năm 2018 cung cấp giá trị tiên lượng chính xác
hơn so với các phân loại trước đó. Cũng trong phân loại này, UTBM tiểu thùy tại
chỗ đã được rút khỏi UTBM tại chỗ (Tis) mà được coi là một tổn thương lành tính
có nguy cơ phát triển thành UTV xâm nhập.
1.3. Điều trị ung thư vú chưa di căn xa


11

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử nên những năm gần đây đã
có nhiều thay đổi trong điều trị bệnh UTV. Trước đây người ta quan niệm UTV là

12

được điều trị bảo tồn cao hơn so với nhóm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú có hoặc
không có xạ trị . Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá về kết quả này.
Phẫu thuật bảo tồn vú không được chỉ định ở một số trường hợp sau:
Phụ nữ có thai, những bệnh nhân này sẽ không thể xạ trị sau phẫu thuật.
Tổn thương vi vôi hóa lan tỏa nghi ngờ ác tính trên phim chụp X- quang vú
hoặc cộng hưởng từ vú.
Khối u đa ổ.
Kích thước khối u lớn so với tuyến vú.
Bệnh nhân đã có tiền sử xạ trị vào vùng ngực.
Diện cắt dương tính dù đã được phẫu thuật lại.
- Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú được chỉ định cho những BN không có chỉ
định phẫu thuật bảo tồn hoặc có nguyện vọng muốn cắt toàn bộ tuyến vú. Đây cũng
là một biện pháp dự phòng UTV đối với một số nhóm BN cụ thể.
Trong những thập niên trước đây, phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn (phẫu thuật
Halsted) đối với những bệnh nhân ung thư vú là cắt toàn bộ vú thành một khối bao
gồm da trên u, cơ ngực lớn, cơ ngực bé và toàn bộ hạch nách (hạch chặng I, II, III)
dựa trên quan điểm đây là một bệnh tại chỗ, phẫu thuật mở rộng như vậy sẽ kiểm
soát bệnh được tốt hơn.Tuy phẫu thuật Halsted kiểm soát bệnh tại chỗ tốt nhưng để
lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân như phù tay, đi vẹo người mà khả năng triệt căn
còn hạn chế.Vì thế Patey đề xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn biến đổi bao
gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến vú, cân cơ dưới cơ ngực lớn (bảo tồn cơ ngực lớn, cơ
ngực bé) và vét hạch chặng I, II. Phẫu thuật Patey đem lại nhiều lợi ích về thẩm mỹ
và chức năng cho bệnh nhân. Những năm cuối thập niên 70, một nghiên cứu được
tiến hành trên 311 bệnh nhân UTV được phẫu thuật bằng hai phương pháp khác
nhau, một nhóm được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn (phẫu thuật Halsted), nhóm
kia được phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey). Kết quả cho
thấy không có sự khác biệt về thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống
thêm toàn bộ giữa hai nhóm trên .

Theo NCCN Guidelines phiên bản 2.2017:
Liều xạ toàn bộ vú từ 46 – 50 Gy chia làm 23 – 25 lần, 5 buổi/ tuần trong 5
tuần hoặc 40 – 42,5 Gy chia thành 15 – 16 phân liều. Nâng liều tại giường u 10 – 16 Gy
chia làm 4 – 8 lần đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.


14

Đối với những bệnh nhân ≥ 70 tuổi, không sờ thấy hạch trên lâm sàng, ER (+),
u ở giai đoạn T1 sau phẫu thuật bảo tồn (nếu diện cắt âm tính) có thể không cần
thiết phải xạ trị mà điều trị nội tiết bằng tamoxifen hoặc kháng aromatase.
Đã có những nghiên cứu trên những bệnh nhân ≥ 70 tuổi, UTV giai đoạn I, có
ER dương tính. Những bệnh nhân này được chia làm hai nhóm: một nhóm được
phẫu thuật bảo tồn kết hợp với xạ trị sau mổ. Nhóm kia chỉ phẫu thuật bảo tồn. Cả 2
nhóm trên đều được dùng tamoxifen trong 5 năm. Kết quả nghiên cứu tỷ lệ tái phát
là 1% với nhóm được xạ trị, 4% với nhóm không xạ trị. Sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê .
- Sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi, chỉ định xạ trị trong các
trường hợp sau :
Di căn hạch
U giai đoạn T3, T4
Diện cắt dương tính
Độ mô học III
Bệnh nhân đã được điều trị hóa chất trước phẫu thuật
Tuy nhiên dưới ảnh hưởng của tia xạ, BN cũng có thể gặp những tác dụng
không mong muốn.
Biến chứng sau xạ trị:
Viêm da
Phù bạch huyết: tỷ lệ khoảng 16 – 40% nếu bệnh nhân được vét hạch nách và
xạ trị hố nách, liều xạ càng cao tỷ lệ phù cánh tay càng tăng .

thấy hiệu quả của việc hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật so với chỉ phẫu thuật đơn thuần.
Sau 30 năm theo dõi, tỷ lệ sống thêm bệnh không tái phát là 42% và sống thêm toàn
bộ là 40%. So với chỉ phẫu thuật đơn thuần, hóa trị bổ trợ bằng phác đồ CMF làm
giảm tỷ lệ bệnh tái phát và di căn xa (HR = 0,71 p = 0,005), tăng thời gian sống
thêm toàn bộ (HR =0,79 p = 0,04)
Theo phân tích gộp của EBCTCG năm 2012, phác đồ hóa chất dựa trên
anthracyclin có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn phác đồ kinh điển CMF. Phân
tích này so sánh phác đồ CMF và phác đồ có chứa anthracyclin với liều khác nhau.
Liều chuẩn là doxorubicine 60 mg/m² x 4 chu kỳ (liều tích lũy của doxorubicine là
240mg/m²). Liều cao hơn là khi dùng hơn 4 chu kì (liều tích lũy của doxorubicine >
240 mg/m²). Nghiên cứu hơn 5000 bệnh nhân cho thấy khi dùng doxorubicine với
liều chuẩn cho kết quả tương đương so với CMF, với tỷ lệ tái phát 41% so với 42%,


16

tỷ lệ tử vong do UTV là 32% so với 33%, tỷ lệ tử vong toàn bộ là 33% so với 35%
ở thời điểm 10 năm. Bệnh nhân dùng liều doxorubicine cao hơn 240mg/m² có vẻ cải
thiện hơn so với CMF . Thử nghiệm pha III NSABP B – 36 so sánh giữa 6 chu kỳ
FEC (5FU, epirubicine, cyclophosphamide) và 4 chu kì AC, cả 2 nhánh đều là chu
kì 3 tuần, BN có hạch nách âm tính. Nghiên cứu muốn đánh giá xem tỷ lệ sống
thêm không bệnh có được cải thiện khi thêm số chu kỳ truyền hay không. Kết quả
tỷ lệ sống thêm không bệnh 8 năm của nhóm được điều trị dài hơn bằng FEC không
lớn hơn so với nhóm AC nhưng độc tính độ 3, độ 4 và tác dụng phụ thì lại cao hơn.
Nghiên cứu cũng đánh giá thêm về chất lượng cuộc sống và tình trạng kinh nguyệt
thì thấy rằng chất lượng cuộc sống trong 6 tháng BN truyền FEC kém hơn so với
AC và tỷ lệ mất kinh sau hóa trị cũng cao hơn . Căn cứ vào kết quả của thử nghiệm
NSABP B – 36, hiện nay theo hướng dẫn thực hành của NCCN phác đồ FEC và
FAC không còn được đưa vào trong lựa chọn của hóa trị bổ trợ.
Sử dụng thêm taxane vào phác đồ có chứa anthracyclin cũng chứng minh được

0,015), tuy nhiên sự khác biệt về OS chưa có ý nghĩa thống kê . Đến năm 2009, một
nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài hơn đã cho thấy sự cải thiện về OS của
phác đồ TC so với AC (TC 87%; AC 82%; HR 0,69 p = 0,032) . Hiện chưa có
nghiên cứu so sánh đối đầu giữa TC và AC – T, tuy nhiên tổng hợp các nghiên cứu
cho thấy vai trò của anthracyclin chỉ rõ nét nhất ở những bệnh nhân nguy cơ cao
hay UTV có bộ ba âm tính.

 Điều trị nội tiết bổ trợ
Điều trị nội tiết kìm hãm sự phát triển của tế bào ung thư. Các thuốc điều trị
nội tiết sẽ loại bỏ các hormon trực tiếp kích thích khối u phát triển, ngăn chặn sự
sản xuất hay tiết ra các chất dinh dưỡng có tác dụng kích thích trực tiếp khối u phát
triển. Sau khi điều trị nội tiết khối u có thể thoái lui hoặc bệnh nhân thấy giảm triệu
chứng trong một thời gian.
Năm 1896 Beatson là người đầu tiên ghi nhận được trên một số bệnh nhân ung
thư vú khối u thoái lui sau khi được cắt buồng trứng. Từ đó nội tiết tố được sử dụng
để điều trị một số bệnh có liên quan đến nội tiết.
Thụ thể nội tiết dương tính (ER và/hoặc PR dương tính) chiếm khoảng 75%
các trường hợp UTV. Các nghiên cứu đã chứng minh được lợi ích của điều trị nội
tiết bổ trợ trong cải thiện sống thêm cho bệnh nhân.
Các nhóm thuốc nội tiết được sử dụng là :
- Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen (SERM): tamoxifen, toremifen
- Thuốc đối vận estrogen: fulvestran


18

- Các thuốc ức chế aromatase (AI) : anastrozole, letrozole, exemestane
- Thuốc ức chế buồng trứng (OS): thuốc làm giảm sự sản xuất estrogen nội
sinh từ sự ức chế buồng trứng.
Có thể ức chế buồng trứng tạm thời hoặc vĩnh viễn thông qua một trong ba


trên 62000 bệnh nhân, có ER dương tính, bệnh không tái phát sau 5 năm dùng thuốc
nội tiết. Phân tích thấy rằng nguy cơ bệnh tái phát có liên quan chặt chẽ với tình
trạng hạch ban đầu, kích thước u và độ mô học. Bệnh nhân có nhiều hạch dương
tính tỷ lệ bệnh tái phát hàng năm là 3%, trong khi đó nếu u kích thước nhỏ mà chưa
di căn hạch tỷ lệ này chỉ là 0.5 – 1%. Kéo dài thời gian dùng thuốc nội tiết chỉ
chứng minh được cải thiện DFS mà chưa cải thiện được OS. Việc lựa chọn bệnh
nhân để kéo dài thời gian điều trị nội tiết phụ thuộc vào từng cá thể . Bệnh nhân
dùng tamoxifen sau khi kết thúc 5 năm có thể dùng tiếp 5 năm tamoxifen hoặc
chuyển sang nhóm AI được chứng minh hiệu quả trong giảm tỷ lệ tái phát và ung
thư vú đối bên . Đối với BN dùng nhóm AI, thêm 5 năm AI giúp cải thiện thời gian
bệnh không tái phát nhưng cũng tăng biến cố tim mạch và biến cố trên xương như
gẫy xương bệnh lí do dùng AI kéo dài

 Điều trị sinh học
HER2 có sự biểu hiện quá mức ở khoảng 15% bệnh nhân ung thư vú. Các
khối u này sẽ phát triển và lan tràn nhanh hơn các khối u không có biểu hiện quá
mức gen này.
Sự hiểu biết về sinh học phân tử về ung thư vú đã cho ra đời thuốc mới.
Trastuzumab và pertuzumab là 2 thuốc kháng HER2 được áp dụng rộng rãi hiện
nay. Hiệu quả của 2 thuốc này đã được chứng minh trong điều trị bổ trợ, UTV tiến
triển tại chỗ và UTV di căn. Trong điều trị bổ trợ, trastuzumab được chứng minh có
hiệu quả trong cải thiện cả OS và DFS. Pertuzumab kết hợp với trastuzumab khi
điều trị các BN có nguy cơ cao giúp cải thiện DFS. Sự kết hợp trastuzumab và
paclitaxel sau khi BN đã trải qua hóa trị với doxorubicine - cyclophosphamide cải
thiện đáng kể thời gian sống thêm ở các BN ung thư vú giai đoạn sớm có sự biểu lộ
quá mức HER2 .
Nghiên cứu HERA được tiến hành trên 5102 bệnh nhân UTV giai đoạn sớm
có HER2 dương tính. Các bệnh nhân này sau khi hoàn thành điều trị phẫu thuật, hóa
trị, xạ trị sẽ được chia làm 3 nhóm. Một nhóm điều trị trastuzumab (herceptin) trong

AJCC 2010, giai đoạn IIIA bao gồm nhóm T3N1M0 và nhóm có T bất kì và N2.
Về điều trị sau phẫu thuật thì BN giai đoạn IIIA mà không hóa trị tiền phẫu thì
tương tự như đối với giai đoạn II.
− Đối với giai đoạn IIIA (ngoại trừ T3N1M0), IIIB, IIIC
Bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ có nguy cơ rất cao bệnh tái phát tại chỗ và di
căn xa do vậy hóa trị tân bổ trợ giúp làm giảm kích thước u, tiêu diệt các ổ vi di căn
và tăng khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ. Đối với BN có thụ thể nội tiết dương tính
hóa trị tân bổ trợ vẫn được khuyến cáo sử dụng hơn là dùng thuốc nội tiết. Nếu


21

bệnh nhân không gặp các vấn đề về tim mạch, hóa trị bằng phác đồ có nền tảng là
anthracyclin vẫn là một lựa chọn tối ưu, cho kết quả cao về đáp ứng lâm sàng và
trên mô bệnh học. Điều trị tân bổ trợ bằng nội tiết chỉ phù hợp với một số nhóm đối
tượng đặc biệt.
Nếu bệnh nhân có HER2 dương tính có thể kết hợp các thuốc kháng HER2 và
hóa trị. Sau khi kết thúc hóa trị cần tiếp tục duy trì thuốc kháng HER2 đến khi đủ 1 năm.
Sau khi hóa trị đủ chu kì và đạt được đáp ứng trên lâm sàng BN sẽ được phẫu
thuật. Phương pháp phẫu thuật có thể là cắt tuyến vú triệt căn biến đổi, vét hạch
nách chặng I, chặng II hoặc phẫu thuật bảo tồn và vét hạch nách chặng I, II.
Nếu u không đáp ứng hoặc tiến triển trong quá trình hóa trị thì BN nên được
phẫu thật hơn là chuyển phác đồ khác.
Sau khi phẫu thuật nếu BN có thụ thể nội tiết dương tính cần được điều trị nội
tiết bổ trợ.
Đối với các BN giai đoạn III hóa trị kết hợp với xạ trị sẽ kiểm soát bệnh tại
chỗ và thời gian sống thêm toàn bộ tốt hơn so với chỉ dùng một phương pháp. Để
việc kiểm soát tại vùng có hiệu quả, xạ trị cần bao gồm toàn bộ phần mềm của
thành ngực, tuyến vú còn lại, da xung quanh, mô liên kết và hạch vùng (hạch vú
trong, nách, thượng đòn).

yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị khi dùng phác đồ FEC – P . Nghiên cứu Intergroup
E - 1199 tiến hành so sánh việc dùng paclitaxel hàng tuần với paclitaxel mỗi 3 tuần
sau khi BN đã trải qua 4 chu kỳ với doxorubicine và cyclophosphamide. Kết quả
cho thấy thời gian sống thêm không bệnh cải thiện có ý nghĩa (HR= 1,27; p= 0,006)
. Sparano và các đồng nghiệp tiến hành sử dụng những phác đồ hóa chất khác nhau
cho 4954 bệnh nhân có hạch nách dương tính và hạch nách âm tính nguy cơ cao sau
khi đã trải qua 4 chu kỳ với doxorubicin và cyclophosphamide. Các BN này được
chia làm 4 nhóm với liệu trình dùng taxane khác nhau : nhóm 1 dùng paclitaxel chu
kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ, nhóm 2 dùng paclitaxel hàng tuần x 12 chu kỳ, nhóm 3 dùng
docetaxel chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ, nhóm còn lại dùng docetaxel hàng tuần x 12
chu kỳ. Theo dõi trong thời gian trung bình là 5,3 năm. Kết quả cho thấy những BN
dùng paclitaxel hàng tuần hoặc doxetacel chu kỳ 3 tuần có thời gian sống thêm
không bệnh dài hơn BN dùng paclitaxel chu kỳ 3 tuần (p = 0,006 và p = 0,02). Thời
gian sống thêm toàn bộ cũng được cải thiện ở nhóm dùng paclitaxel hàng tuần. Thời
gian sống thêm kém nhất ở nhóm dùng docetaxel hàng tuần . Về độc tính, có 28%
bệnh nhân truyền paclitaxel hàng tuần gặp độc tính độ 3 – 4. Kết quả này cũng gần
tương đương với phác đồ paclitaxel 3 tuần. Đặc biệt độc tính trên thần kinh độ 2, 3,
4 của nhóm truyền paclitaxel hàng tuần là 27%, cao hơn có ý nghĩa so với các nhóm
khác trong nghiên cứu.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II - IIIA được
hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng phác đồ 4AC - 12P tại bệnh viện K từ tháng
1/2015 đến tháng 8/2017 tại bệnh viện K.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

24

2.3.1. Ghi nhận các thông tin từ hồi cứu bệnh án
Trên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, hồi cứu hồ sơ
bệnh án và ghi nhận các thông tin sau :
- Phần hành chính :

• Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc, ngày vào viện.
- Thông tin về lâm sàng:

• Lý do vào viện.
• Tiền sử bản thân gồm tiền sử về bệnh tật, tình trạng kinh nguyệt, tiền sử sản
khoa, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình.
• Thời gian phát hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên của bệnh.
• Các triệu chứng cơ năng.
• Các triệu chứng thực thể : vị trí u, kích thước u, tính chất khối u, tình trạng
hạch nách trên lâm sàng, tình trạng da trên khối u, núm vú
- Thông tin về cận lâm sàng.
• Chụp Xquang tuyến vú, điểm BIRADS
• Siêu âm vú : u vú một ổ hay nhiều ổ
• Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nhỏ hoặc mô bệnh học bằng sinh thiết kim.
• Các xét nghiệm đánh giá: siêu âm ổ bụng, Xquang tim phổi, xạ hình xương.
- Chẩn đoán giai đoạn II – IIIA theo AJCC 2010
- Phẫu thuật
• Ngày phẫu thuật
• Cách thức phẫu thuật.
Bệnh nhân UTV giai đoạn II – IIIA trong nghiên cứu sẽ được điều trị phẫu
thuật trước khi truyền hóa chất. Đây là phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ phần
lớn tế bào ung thư. Có 2 phương pháp phẫu thuật là phẫu thuật bảo tồn và phẫu
thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú.

5: bệnh nhân tử vong.
- Lâm sàng : tình trạng vết mổ, các cơ quan tuần hoàn, hô hấp,
tiêu hóa, thần kinh
- Cận lâm sàng :
Chụp Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, điện tim, xạ hình xương.
Xét nghiệm: huyết học, chức năng gan thận, HBsAg, CA 15-3.
b. Tiến hành điều trị
Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ 4 AC- paclitaxel hàng tuần. Liều từ 85%
đến 100% tùy thể trạng bệnh nhân và giảm liều theo dung nạp thuốc và độc tính.
Doxorubicine 60mg/m2 Truyền tĩnh mạch ngày 1.
Cyclophosphamide 600mg/m2 Truyền tĩnh mạch ngày 1.
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ