1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
hiện nay. Là bệnh lý khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Can thiệp tái tưới máu ĐMV giúp
cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong. Tổn thương vị trí chia nhánh của
ĐMV chiếm 15-20 % tổng số ca can thiệp ĐMV. Can thiệp tái tưới máu ở vị
trí tổn thương chỗ chia nhánh luôn là thách thức của các bác sĩ can thiệp vì kỹ
thuật can thiệp khó, tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp, tỉ lệ biến cố tim
mạch cao bao gồm cả nhồi máu cơ tim liên quan đến can thiệp và huyết khối
trong stent [1],[2]. Trong đa số các trường hợp, tổn thương chỗ chia nhánh
ĐMV không quá phức tạp, kích thước nhánh bên nhỏ, diện tưới máu của
nhánh bên không lớn, chiến lược can thiệp chỉ đặt stent nhánh chính hay được
sử dụng nhiều nhất. Với mục đích cải thiện tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và
tiên lượng, nhiều kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV đã được phát triển.
Tuy nhiên cho tới nay, mất nhánh bên sau đặt stent nhánh chính vẫn xảy ra
với tỉ lệ 8.4-19% [3],[4]. Mất nhánh bên trong nhiều trường hợp gây ảnh
hưởng lớn đến kết cục lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân, nghiên cứu
COBIS II Registry theo dõi nhóm 187 bệnh nhân mất nhánh bên và nhóm
2040 bệnh nhân không mất nhánh bên sau can thiệp tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV cho thấy nhóm mất nhánh bên tăng nguy cơ tử vong tim mạch,
nhồi máu cơ tim và huyết khối stent khi theo dõi trong 36 tháng [5]. Kỹ thuật
đặt stent nhánh chính bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT) được coi như kỹ
thuật kinh điển trong can thiệp tổn thương vị trí chia nhánh ĐMV. Tuy nhiên
còn rất nhiều hạn chế trong cải thiện tỉ lệ mất nhánh bên và biến cố trong quá
trình can thiệp. Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng bóng ngoài stent (JBT) thực
chất là sự cải tiến từ kỹ thuật JWT lần đầu tiên được đề xuất bởi Francesco



ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main
coronary artery: LMCA) [9],[10],[11].
2

Thân chung ĐMV trái
Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ, sau khi chạy một đoạn

ngắn (1-3cm) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, thường chia thành ĐMV liên
thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và
nhánh ĐMV mũ (Left circumflex: LCx). Trong một phần ba trường hợp, thân
chung sẽ chia thành 3 nhánh gồm thêm nhánh trung gian (Ramus Intermedius:
RI), hay nhánh phân giác, ở giữa 2 nhánh LAD và LCx, tương đương với
nhánh chéo đầu của nhánh LAD, cấp máu cho thành trước bên.

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV trái


4

3

ĐMV liên thất trước
Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái, chạy trong rãnh liên thất trước

hướng về mỏm tim và bao quanh mỏm tim. Khi LAD chạy bao quanh mỏm,
phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể nối thông với các
nhánh liên thất sau của ĐMV phải. LAD cho ra các nhánh vách (Septal) hay
nhánh xuyên, và các nhánh chéo (Diagonal). Các nhánh vách chạy xuyên vào
vách liên thất, từ các nhánh đầu chia ra thành nhiều nhánh nhỏ để nuôi các cơ
vùng vách liên thất. Các nhánh chéo chạy ra ngoài dọc theo thành tự do trước

trái. Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh
vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải
tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một
số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất
nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
1.2. Định nghĩa và phân loại chỗ chia nhánh ĐMV
1.2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh
Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là tổn thương rất hay gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 15-20% tổng số các ca can thiệp mạch vành qua da. Định nghĩa tổn
thương chỗ chia nhánh ĐMV là những tổn thương hẹp lớn hơn hoặc bằng 50%
trong phạm vi 3 mm kể từ vị trí chia nhánh của ĐMV (bifurcation carina).


6

Hình 1.3: Tổn thương chỗ chia nhánh LAD/Diagonal [12]
Trong thực hành lâm sàng, nhánh bên được xem là nhánh lớn khi đó là
một nhánh mà bác sĩ can thiệp không muốn mất đi sau can thiệp đặt stent
nhánh chính khi đánh giá trên từng BN cụ thể, bao gồm triệu chứng của BN,
bệnh lý đi kèm, ĐK và độ dài nhánh bên, vị trí và sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở vị
trí chia đôi, góc giữa nhánh chính và nhánh bên, kích thước vùng cơ tim được
cung cấp máu từ nhánh bên, khả năng sống sót của vùng cơ tim được cấp
máu, các mạch bàng hệ, chức năng thất trái, và kết quả của các phương pháp
thăm dò chức năng khác. Nhìn chung, những nhánh mạch có ĐK lớn hơn
2mm có thể nong bóng và đặt stent nếu cần thiết, còn những mạch có ĐK nhỏ
hơn hoặc bằng 2 mm thường không phù hợp cho việc đặt stent nhưng có thể
phù hợp với việc nong bóng để củng cố dòng chảy.



8

- Type 1,1,0: tổn thương ở đoạn đầu và đoạn xa của nhánh chính.
- Type 1,0,1: tổn thương ở đoạn gần nhánh chính và nhánh bên.
- Type 0,1,1: tổn thương ở đoạn xa nhánh chính và nhánh bên.
- Type 1,0,0: tổn thương chỉ ở đoạn gần nhánh chính.
- Type 0,1,0:tổn thương chỉ ở đoạn xa nhánh chính.
- Type 0,0,1: tổn thương chỉ ở nhánh bên.

Hình 1.4. Phân loại Medina.
1.3. Can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV
1.3.1. Các yếu tố giải phẫu của chỗ chia nhánh ĐMV ảnh hưởng đến
tần suất và mức độ ảnh hưởng nhánh bên sau can thiệp đặt stent
nhánh chính
Trong lịch sử, đã có nhiều đề xuất về cơ chế ảnh hưởng nhánh bên trong
quá trình can thiệp đặt stent nhánh chính. Tuy nhiên các nghiên cứu về giải
phẫu bệnh và IVUS (Siêu âm trong lòng mạch) đã chứng minh rằng mặc dù
mảng xơ vữa thường ở vị trí chia nhánh ĐMV nhưng nó thường khu trú tại vị
trí dòng chảy chia nhánh đối diện với lỗ vào nhánh bên do đó nguyên nhân
ảnh hưởng nhánh bên do sự di lệch của carina (carina shift) hơn là do sự di


9

lệch của mảng xơ vữa (plaque shift). Tuy nhiên một số bệnh nhân có mảng xơ
vữa tại lỗ vào nhánh bên và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị di lệch
mảng xơ vữa (plaque shift) [16]. Mặc dù về phương diện hình ảnh trên chụp
mạch nhánh bên có thể bị ảnh hưởng, tuy nhiên ngay cả khi mức độ hẹp
nhánh bên > 50% cũng thường không ảnh hưởng về mặt huyết động khi đánh

nhánh bên không tổn thương hoặc tổn thương hẹp nhẹ, tỷ lệ mất nhánh bên là
1% to 4%; and (b) nhánh bên hẹp >50%, nguy cơ mất nhánh bên là 4-27%.
Hơn nữa Furukawa và cộng sự đã chứng minh rằng nguy cơ mất nhánh bên
tăng một cách có ý nghĩa khi lỗ vào nhánh bên hẹp trên 50% so với hẹp lỗ vào
nhỏ hơn 50% (20.8% vs. 6.1%; p = 0.049) và tổn thương dài nguy cơ cao
hơn tổn thương ngắn [22].
 Góc chia nhánh giữa nhánh bên và đoạn xa nhánh chính.
Không có phân loại chỗ chia nhánh nào thể hiện được tầm quan trọng
của góc chia nhánh ĐMV, mặc dù một số nghiên cứu báo cáo về phương pháp
đo góc chia nhánh [23],[24],[25], tuy nhiên chưa có một phương pháp chuẩn
hóa so sánh giữa các phép đo khác nhau. Lansky và cộng sự [26] đã đề xuất
một phương pháp đo góc chia nhánh trong đồng thuận của hội tổn thương vị
trí chia nhánh châu âu (European Bifurcation Group). Báo cáo này đề xuất đo
hai góc: góc chia nhánh gần là góc giữa đoạn gần nhánh chính và nhánh bên,
góc chia nhánh xa là góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, phần lớn
các phần mềm đo QCA sử dụng một công cụ thước đo kỹ thuật số để phân
tích góc chia nhánh. Góc giữa nhánh bên và nhánh chính ảnh hưởng đến kết
quả can thiệp chỗ chia nhánh ĐMV ở nhiều mức độ:
- Nguy cơ nhánh bên bị tổn thương trong quá trình can thiệp stent nhánh chính.
- Mức độ khó của việc lái Wire vào nhánh bên và đặt stent nhánh bên nếu cần.
- Khả năng bao phủ lỗ nhánh bên và sự biến dạng của stent nhánh chính khi can
thiệp đặt stent nhánh bên.


11

Nhìn chung góc chia nhánh giữa nhánh bên và nhánh chính càng nhọn
liên hệ với tăng tỷ lệ mất nhánh bên đặc biệt khi lỗ vào nhánh bên tổn thương
nặng, tuy nhiên góc chia nhánh nhọn thuận lợi hơn cho việc lái Wire vào
nhánh bên và can thiệp đặt stent nhánh bên nếu cần, mặt khác khi góc chia



13

TRUE BIFURCATION
(Hẹp nặng nhánh chính và nhánh bên)
Không

Có

Đặtstentnhánhchính
(stent nhánh bên nếu cần)

Nhánh bên phù hợp cho việc đặt stent

Không

Có

Tổn thương ở nhánh bên khu trú trong vòng 3 mm từ lỗ vào

Đặt stent nhánh chínhvà
nong bóng nhánh bên

Không

Lựa chọn đặt 2 stent

Có


- Góc chia nhánh: Trên hình ảnh chụp động mạch, chỗ chia nhánh được
phân loại dựa theo góc giữa đoạn xa nhánh chính và nhánh bên, dạng Y với
góc chia nhánh < 70 độ và dạng T với góc > 70 độ, phân tích sự phân bố tự
nhiên của góc chia nhánh trên chụp cắt lớp vit tính đa dãy thấy rằng góc chia
nhánh với vị trí LAD/LCX phần lớn là dạng T với góc chia nhánh trung bình
là 80 độ, trong khi các vị trí chia nhánh không phải LAD/LCX thì chủ yếu là
dạng Y với góc trung bình từ 46-53 độ [27]. Chiến lược đặt stent nhánh chính
và can thiệp nong bóng hoặc đặt stent nhánh bên khi cần thích hợp với tổn
thương góc chia nhánh < 60 độ do đó thích hợp với tổn thương không phải vị
trí LAD/LCX (non–left main bifurcations). Nỗ lực áp dụng chiến lược can
thiệp này với tổn thương True-Bifurcation với góc bên hẹp nhiều có thể dẫn
đến mất nhánh bên.
- Chiều dài tổn thương: chiều dài tổn thương nhánh bên trong phần lớn
trường hợp là ngắn với chiều dài trung bình nhỏ hơn 5-6 mm. Tắc nhánh bên
trong quá trình can thiệp ít gặp hơn khi chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn
so với nhánh bên có tổn thương dài [22]. Với tổn thương chỗ chia nhánh
chiều dài tổn thương nhánh bên ngắn 3 đến 5 mm chiến lược can thiệp chỉ đặt
stent nhánh chính cho kết quả tối ưu ở cả hai nhánh trong 70% đến 80 % các
trường hợp. Một ví dụ như hình bên bệnh nhân được can thiệp đặt stent nhánh
chính và nhánh bên vì nhánh bên lớn và chiều dài tổn thương nhánh bên lớn.


15

Hình 1.7: Tổn thương chỗ chia
nhánh LAD/Diagonal, nhánh
bên có kích thước lớn và tổn hẹp
khít trên đoạn dài (A) BN được
can thiệp stent nhánh chính và
nhánh bên (B) [12]

Với những tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV không phức tạp, đặc biệt là
nontrue-bifurcation (tổn thương chỉ ở một nhánh ĐMV) thì đây là kỹ thuật
hay được sử dụng nhiều nhất.
Kỹ thuật này còn được áp dụng trong những trường hợp cần phải nhanh
chóng khai thông dòng chảy ĐMV trong những trường hợp tình trạng bệnh
nhân nặng, cần phải kết thúc thủ thuật nhanh.
b. Kỹ thuật can thiệp

Hình 1.8. Kỹ thuật bảo vệ nhánh bên bằng wire (JWT)
- Đưa dây dẫn mềm (wire) vào nhánh chính và nhánh bên
- Nong bóng: nhánh chính sau đó được nong bóng nếu cần thiết, việc
nong bóng nhánh bên sẽ tránh nếu có thể, và chỉ được thực hiện khi hẹp lỗ
vào nhánh bên mức độ nặng, tổn thương vôi hóa nhiều, chiều dài tổn thương
nhánh bên lớn > 3-5 mm, góc chia nhánh nhọn nguy cơ mất nhánh bên cao.
Việc nóng bóng nhánh bên cũng phụ thuộc vào kế hoạch sau khi đặt stent
nhánh chính có thực hiện FKI (final kissing balloon) không:


17

+ Khi FKI(final kissing balloon) được lên kế hoạch không nên nong
bóng nhánh bên trước, lý do là vì mảng xơ vữa vị trí chia nhánh khu trú ở lớp
áo ngoài của một hoặc cả hai nhánh con trong khi vị trí carina thường không
có tổn thương. Sau khi đặt stent nhánh chính, carina thường di lệch về phía lỗ
vào nhánh bên đối diện với mảng xơ vữa (không bị nứt vỡ bởi nong bóng ) ở
lớp áo ngoài của nhánh bên. Do đó, trong bước tiếp theo bác sĩ can thiệp sẽ dễ
dàng hơn trong việc lái wire (rewire) lại vào nhánh bên qua lỗ của stent nhánh
chính ở vị trí đỉnh nơi dòng chảy chia nhánh, lái lại wire ở vị trí này tạo thuận
lợi cho việc nong bóng ở lỗ vào nhánh bên khi thực hiện kissing balloon.
+ Mặt khác nếu FKI(final kissing balloon) không có trong kế hoạch thì

làm tăng nguy cơ mất nhánh bên, việc đặt wire ở nhánh bên ngoài stent nhánh
chính gọi là JWT (Jailed Wire technique) [41], một số trung tâm kỹ thuật này


19

được áp dụng thường quy ngay cả khi lỗ vào nhánh bên hẹp < 50%, bởi vì (a)
Kỹ thuật này tạo thuận cho sự thay đổi góc chia nhánh từ dạng T sang dạng Y;
(b) Kỹ thuật này cho phép duy trì mở lỗ vào nhánh bên;(c) jailed Wire là điểm
đánh dấu rất tốt lỗ vào nhánh bên trong trường hợp nhánh bên mất;(d) trong kỹ
thuật này, jailed wire có thể sử dụng để điều trị tắc hay lóc tách nhánh bên bằng
đưa một bóng vào nhánh bên dưới stent nhánh chính và nong bóng.
- Lái wire lại nhánh bên sau khi đặt stenting nhánh chính.
Sau khi đặt stent nhánh chính với jailed wire tại nhánh bên. Nếu kết quả
chụp mạch nhánh chính và nhánh bên tối ưu với dòng chảy TIMI 3 và mức độ
hẹp nhánh bên < 70% thì wire được rút ra và thủ thuật kết thúc. Nếu lỗ vào
nhánh bên không tối ưu hoặc bác sĩ can thiệp cho rằng cần final kissing
balloon thì bước tiếp theo là lái wire vào nhánh bên qua mắt của stent nhánh
chính ở đầu xa sử dụng wire ở nhánh chính hoặc một wire thứ ba.
- Final Kissing Inflation (FKI).
Bước cuối cùng là final kissing balloon inflation, một số bác sĩ can thiệp
thực hiện bước này một cách hệ thống trong khi một số nhà can thiệp chỉ thực
hiện khi cần sửa chữa biến dạng stent sau khi nong bóng nhánh bên, FKI
(final kissing balloon inflation) nếu được thực hiện tốt không những giúp sửa
chữa biến dạng của stent mà còn cải thiện lỗ vào nhánh bên tạo thuận cho việc
thâm nhập lại nhánh bên sau này.
- Đặt stent nhánh bên.
Can thiệp đặt stent nhánh bên là không cần thiết trong 70-80% tổn
thương chỗ chia nhánh phù hợp với kỹ thuật này vì tổn thương nhánh bên
thường ngắn và vị trí chia dòng carina thường không có tổn thương. Chỉ

nghiên cứu 100 bệnh nhân với 102 tổn thương chỗ chia
nhánh ĐMV sử dụng kỹ thuật JBT cho thấy tỷ lệ thành
công về mặt kỹ thuật cao, cải thiện tỷ lệ mất nhánh
bên và giảm tỷ lệ biến cố tim mạch ngay sau can thiệp
[7]. Bằng việc sử dụng kỹ thuật tương tự, Depta và cộng sự đã chứng minh
JBT là giảm tỷ lệ mất nhánh bên (1.0 sv 8%; p=0.004), tỷ lệ tử vong (2.0 sv
8%; p=0.004), nhồi máu cơ tim (1.0 vs 8.3%; p=0.009) so với nhóm
không sử dụng kỹ thuật JBT [8]. Tuy nhiên JBT chưa thể
tối ưu hóa bảo vệ nhánh bên (1 tổn thương mất nhánh
bên cố định, 10 tổn thương mất nhánh bên tạm thời
trong 98 tổn thương ở nghiên cứu của Depta và cộng
sự) , chính vì vậy việc cải tiến về mặt kỹ thuật là hết
sức cần thiết.
a

b

c

Hình 1.13: Kỹ thuật JBT (hình a) và M-JBT
(hình b, c)[12]
Trong hơn 10 năm qua, kể từ khi Francesco
Burzotta đề xuất kỹ thuật JBT, các tác giả đã đề
xuất một số cải tiến về mặt kỹ thuật nhằm tối ưu hóa bảo vệ nhánh bên. Tác
giả Shigeru Saito tại bệnh viện Shonan Kamakura, Nhật Bản tiến hành nghiên


22

cứu hiệu quả của kỹ thuật JBT cải tiến (M-JBT) trên 233 bệnh nhân với 254

để khôi phục dòng chảy bình thường nếu nhánh bên có kích thước và diện
tưới máu lớn.
1.4.2.1. Kỹ thuật T stent và kỹ thuật T stent đảo ngược
Đặc trưng của kỹ thuật T stent là stent nhánh bên được đặt đúng vị trí lỗ
vào nhánh bên vì vậy không có đoạn gối giữa stent nhánh chính và nhánh bên
như mô tả hình 1.14. Kỹ thuật T stent đảo ngược là kỹ thuật hay được
sử dụng nhất khi cần đặt stent thứ 2 cho nhánh bên sau khi
đã đặt stent ở nhánh chính [44]. Sau đặt stent nhánh chính,
tiến hành lái lại wire vào nhánh bên, nong lỗ vào nhánh bên
bằng bóng và đặt stent thứ 2 ở nhánh bên sao cho stent
nhánh bên tiếp xúc với stent nhánh chính , sau đó lên đồng
thời bóng stent nhánh chính và nhánh bên (final kissing
balloon)

Hình 1.14: Đặt stent nhánh chính và nhánh bên theo kỹ thuật T stent.[12]
Với kỹ thuật này góc tạo bởi đoạn xa nhánh chính và
nhánh

bên

tốt

nhất là > 70 độ, hạn chế của kỹ thuật này là khi góc tạo bởi
đọan

xa

nhánh

chính và nhánh bên < 70 độ thì có thể có một khoảng trống ở


T

và

Crush đảo ngược, với kỹ thuật này chỉ kéo stent ở nhánh bên
nhô

vào

trong

nhánh chính khoảng 1 mm, khi bơm bóng stent ở nhánh bên
thì

đồng

thời


25

bơm bóng trong stent nhánh chính.Tuy nhiên với những tổn
thương true-bifurcation, đôi khi cần phải có chiến lược sử
dụng 2 stent ngay từ đầu [45].
1.4.2.4. Kỹ thuật Kissing Stent (V stent)
Với kỹ thuật này, đưa 1 stent vào nhánh chính và 1 stent
vào

nhánh