1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản là 1 bệnh lý thường gặp trong cộng đồng cũng như ở các
Khoa cấp cứu, bệnh nhân thường vào viện trong bệnh cảnh cơn đau quặn
vùng hông lưng cấp. Việc chẩn đoán bệnh và điều trị cơn đau quặn thận cần
nhanh chóng và có hiệu quả là một ưu tiên hàng đầu trong điều trịcơn đau
quặn thận cấp, song song với việc chẩn đoán và điều trị là đánh giá các
biến chứng có thể xảy ra[1].
Tại Mỹ, ngày nay tỉ lệ mắc sỏi tiết niệu ngày một tăng, trong suốt cuộc
đời thì tỉ lệ mắc ở nam giới là 12% và nữ giới là 7%, nếu một thành viên trong
gia đình có tiền sử sỏi tiết niệu thì tỉ lệ này sẽ tăng gấp đôi. Hàng năm có
khoảng hai triệu người dân Mỹ phải điều trị ngoại trú bệnh sỏi tiết niệu,con số
này đã tăng 40% so với năm 1994.Tỉ lệ tái phát sỏi ở những người đã can
thiệp lần đầu tiên lần lượt là 14%, 35% và 52% ở các mốc thời gian là sau 1
năm, 5 năm và 10 năm[1].
Drotaverin là một thuốc có tác dụng chống co thắt cơ trơn, được dùng
khá phổ biến tại các phòng cấp cứu, có tác dụng giảm đau tốt trong các trường
hợp đau co thắt do sỏi niệu quản. Theo một nghiên cứu vào năm 2003 tại
Hungary, drotaverin tiêm tĩnh mạch giảm đau hiệu quả trên 80% số bệnh nhân
điều trị cơn đau quặn thận cấp do sỏi niệu quản, và không có tác dụng phụ
nguy hiểm nào xảy ra[2].
Tháng 11 năm 1989 ketorolac được FDA (hiệp hội thuốc và thực phẩm
Hoa Kỳ) chấp nhận là một thuốc giảm đau chống viêm có nhiều ưu điểm
trong điều trị cơn đau quặn thận cấp do sỏi niệu quản, thuốc có tác dụng giảm
đau tương đương morphin, thuốc có tác dụng rất tốt đặc biệt là dùng đường
tiêm tĩnh mạch, với tác dụng giảm đau nhanh, phù hợp với bệnh nhân khó
khăn đường uống[3], [4].


2

dưới trừ 3 chỗ hẹp: một ở chỗ nối niệu quản - bể thận, một ở nơi niệu quản
bắt chéo bó mạch chậu (nơi niệu quản đi ngang qua eo trên) và một ở trong
thành bàng quang. Do những chỗ hẹp này mà trong các trường hợp có sỏi
thận hay sỏi bể thận khi rơi xuống niệu quản có thể bị kẹt ở đó và gây nên cơn
đau quặn thận. Trên lâm sàng khi khám có thể thấy các điểm đau niệu quản
trên, giữa và dưới ứng với các chỗ hẹp này [5], [6].
Chiều dài của niệu quản thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí
của thận và bàng quang. Trung bình niệu quản dài 25- 28 cm, tiếp theo từ bể
thận đi chếch xuống dưới, vào trong và ra trước để tới đổ vào mặt sau dưới
của bàng quang. Như vậy, ở trên 2 niệu quản cách xa nhau (khoảng 5- 7cm), ở
dưới 2 niệu quản gần nhau (cách 2- 3cm)[5], [6].


4

Hình 1.1. Các đoạn niệu quản, vị trí hẹp và dừng lại của sỏi
1.1.2. Phân đoạn và liên quan
Niệu quản đi từ bể thận, qua chậu hông để tới bàng quang nên có thể
chia ra 2 đoạn liên quan, mỗi đoạn dài 12,5- 14 cm, niệu quản trái dài hơn
niệu quản phải, niệu quản của nam dài hơn nữ, và có thể thấy được trên phim
chụp x quang chụp bể thận - niệu quản có bơm thuốc cản quang[5], [6].
1.1.2.1. Đoạn bụng
Đi từ bể thận tới cung xương chậu (mào eo trên), niệu quản đoạn này đi
chếch xuống dưới, vào trong và có liên quan ở phía sau với cơ thắt lưng, mỏm
ngang của 3 đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo trước thần kinh
sinh dục đùi và ở dưới bắt chéo trước với động mạch chậu ngoài (bên phải)
hay động mạch chậu chung (bên trái). Chỗ niệu quản bắt chéo các động mạch
chậu ở cách đường giữa khoảng 4- 5 cm, đối chiếu lên thành bụng điểm đau
niệu quản giữa (do sỏi kẹt lại ở chỗ bắt chéo này) nằm ở chỗ nối các đoạn 1/3
ngoài và 1/3 giữa của đường nối 2 gai chậu trước trên[5], [6].



6

là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên, các yếu tố
tham gia vào quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi [7].
1.2.1. Nguyên nhân sinh bệnh của sỏi
Sỏi hình thành khi có các hiện tượng:
- Tăng hàm lượng canxi, oxalat hay axit uric trong nước tiểu
- Thiếu citrat hoặc thiếu nước trong thận để hòa tan các chất thải
- Thận có nhiệm vụ duy trì lượng nước cho cơ thể và loại chất thải. Nếu
thiếu nước, các chất như canxi, oxalat, axit uric không được hòa tan hoàn toàn
dẫn đến sự hình thành các tinh thể.
Nước tiểu chứa các chất hóa học như citrat, magie, pyrophosphat chống
lại quá trình tạo tinh thể, nếu hàm lượng những chất này trong nước tiểu thấp
sẽ tạo điều kiện cho sỏi hình thành, trong những chất này, citrat đóng vai trò
quan trọng nhất trong quá trình tạo tinh thể [7], [8], [9].
1.2.2. Các loại sỏi tiết niệu
Thành phần hóa học của sỏi phụ thuộc vào sự mất cân bằng hóa học
của nước tiểu, có 4 dạng sỏi hay gặp là: sỏi canxi, sỏi axit uric, sỏi struvite và
sỏi cystine [7].
1.2.2.1. Sỏi canxi
Khoảng 85% thành phần của loại sỏi này là canxi, nguyên nhân hay gặp
nhất là do hàm lượng canxi trong nước tiểu quá cao (hypercalciuria), lượng
canxi vượt quá mức thường được thải qua nước tiểu. Canxi kết hợp với các
chất thải khác hình thành sỏi, nếu hàm lượng citrat thấp cùng với hàm lượng
oxalat, acid uric cao và lượng nước tiểu giảm sẽ là những điều kiện thuận lợi
để sỏi canxi hình thành [7].
Canxi có thể kết hợp với oxalat tạo canxi oxalat hoặc kết hợp phosphat hình
thành canxi phosphat (calcium phosphate), trong đó canxi oxalat hay gặp hơn.

Do kích thích trực tiếp các receptor ở niêm mạc niệu quản của thần kinh
giao cảm, xuất phát từ đoạn tủy sống D11- L2.
Do phản ứng viêm tại chỗ ở vị trí sỏi với niệu quản [7], [11], [12].


8

1.4. Sinh lý và giải phẫu bệnh sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, dù tắc hoàn toàn hay
không vẫn có hiện tượng ứ đọng nước tiểu trên sỏi.
Hinmann 1934 theo dõi thí nghiệm thấy:
+ Nếu gây tắc niệu quản bằng cách buộc niệu quản 1 bên, sau 2 tuần cắt
thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản buộc thì thận phục hồi, vật thí nghiệm
vẫn sống.
+ Gây tắc niệu quản, 3 tuần sau cắt thận bên đối diện, tháo gỡ niệu quản
buộc, chức năng thận phục hồi 50%.
+ Gây tắc niệu quản, 4 tuần sau cắt bỏ thận bên đối diện, tháo gỡ niệu
quản buộc thì thận không phục hồi, vật thí nghiệm không sống sót.
+ Những thương tổn giải phẫu bệnh tắc niệu quản xuất hiện rất sớm:
* 7 ngày: ứ nước tại thận, giãn các ống góp, có chỗ hoại tử.
*14 ngày: các ống lượn xa, lượn gần đều có phản ứng tăng xơ collagen
làm rối loạn nhu động bể thận - niệu quản.
*28 ngày: 50% vùng tủy thận bị thoái hóa, cầu thận bị quá sản, kẽ tủy
thận chứa các fibroblast, tế bào đơn nhân, đại thực bào. Các mao mạch vùng
tủy thì co thắt, đồng thời các mao mạch cầu thận bị xẹp lại.
*8 tuần: nhu mô thận bị dãn mỏng 1 cm
Thương tổn đến lớp cơ sẽ gây chít hẹp niệu quản.
Các biến chứng chính của sỏi niệu quản:
+ Viêm nhiễm: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
+ Ứ đọng nước tiểu- nhiễm khuẩn: thận ứ nước, ứ mủ

quang trên đường đi của niệu quản, đa số sỏi là cản quang (90%), trừ 1 vài
loại sỏi như: sỏi uric, cystin, xanthin ít cản quang hoặc không cản quang[8]
[13].


10

+ Siêu âm hệ tiết niệu: là thủ thuật không xâm lấn, an toàn và thuận tiện,
siêu âm chẩn đoán tắc cấp đường dẫn niệu dựa trên dấu hiệu giãn đài bể
thận,niệu quản hoặc phát hiện thấy sỏi. Kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi
tại các cơ sở y tế[8][13].
+ Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang: chẩn đoán sỏi rất
hiệu quả, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, là lựa chọn hàng đầu để xác định vị trí
và kích thước của sỏi. có thể tiêm thuốc cản quang để đánh giá độ ngấm thuốc
của thận, đánh giá chức năng thận[8][13].
- Cận lâm sàng khác
+ Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu có thể thấy hồng cầu,
nếu không có hồng cầu vẫn không loại trừ sỏi niệu quản.
+ Xét nghiệm máu: ure, creatinin, procalcitonin, công thức máu...[8][13].
1.5.3. Chẩn đoán
1.5.3.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.5.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ruột thừa cấp tính.
- Cơn đau quặn gan.
- Cơn đau dạ dày-tá tràng cấp tính.
- Nhồi máu thận.
- Viêm tụy cấp tính.
- Thai ngoài tử cung vỡ
- Vỡ phình động mạch chủ bụng

gama và beta- globulin. Drotaverin có thể qua được hàng rào nhau thai.
- Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong khoảng từ 45- 60 phút
sau khi uống và sau lần chuyển hóa đầu tiên thì 65% liều uống vào được tìm
thấy dưới dạng không đổi trong hệ tuần hoàn.
- Sau tiêm khởi phát giảm đau sau 2- 4 phút, tối đa sau 30 phút
- Drotaverin được chuyển hóa ở gan, thời gian bán hủy sinh học là 1622 giờ.
- Trên thực tế thuốc biến mất hoàn toàn khỏi cơ thể sau 72 giờ, hơn 50%
thuốc được bài tiết qua nước tiểu và khoảng 30% qua phân. Thuốc được bài
tiết chủ yếu dưới dạng chuyển hóa chính, không tìm thấy dạng không thay đổi
trong nước tiểu [4].


13

1.7.3. Dược lực học
Chống co thắt cơ trơn không thuộc nhóm kháng choline[4].
1.7.4. Chỉ định
- Co thắt dạ dày- ruột, hội chứng ruột kích thích
- Cơn đau quặn mật, các co thắt đường mật, sỏi đường mật và túi mật,
viêm đường mật
- Cơn đau quặn thận và các co thắt đường niệu- sinh dục, sỏi thận, sỏi
niệu quản, viêm bể thận, viêm bàng quang
- Các co thắt cơ tử cung: đau bụng kinh [4].
1.7.5. Chống chỉ định
- Quá mẫn với bất kì thành phần nào của thuốc
- Suy gan, suy tim, suy thận nặng
- Sốc tim, Block A- V cấp 2,3
- Tụt huyết áp
- Trẻ em dưới 12 tuổi [4].
1.7.6. Thận trọng

khi điểm VAS giảm < 50% so với VAS ban đầu).
- Số bệnh nhân gặp tác dụng phụ không mong muốn ở 2 nhóm drotaverin
và diclofenac lần lượt là 8 và 11 bệnh nhân, cụ thể: drotaverin ( chóng mặt 4,
đau đầu 3, tụt huyết áp 1), diclofenac (buồn nôn hoặc nôn 6, chóng mặt 3, đau
thượng vị 2) [15].
* Theo I. Romics và các cộng sự (2003), đánh giá hiệu quả của drotaverin
trong cơn đau quặn thận cấp gây ra bởi sỏi niệu quản.
- Nghiên cứu được tiến hành tại 11 trung tâm, ở 4 quốc gia, ngẫu nhiên, mù
đôi, kiểm soát có giả dược.
- 102 bệnh nhân được hoàn thành nghiên cứu, 48 nhóm drotaverin và 54
nhóm giả dược.
-Điểm VAS pain được đánh giá mỗi 30 phút sau tiêm, trong thời gian
180 phút.


15

- Thuốc được đánh giá là có hiệu quả giảm đau khi điểm VAS pain sau tiêm
giảm từ 40% trở lên và kéo dài > 1 giờ.
Kết quả cho thấy: drotaverin có hiệu quả trên 79% tổng số bệnh nhân, nhóm
giả dược chỉ là 46%, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào xảy ra ở nhóm
drotaverin, các tác dụng phụ thường gặp là tụt huyết áp tạm thời, chóng mặt, buồn
nôn hoặc nôn, các tác dụng này đều không cần điều trị [2].
1.8. Dược lý ketorolac:ketorolac tromethamine là một thuốc chống viêm
non- steroid thuộc nhóm ức chế không chọn lọc men COX (enzym
cyclooxygenase) [4].
1.8.1. Cấu trúc hóa học, tính chất vật lý
Ketorolac là dẫn xuất của Pyrrolizine carboxylic acid thuộc nhóm acid
acetic,dưới


hưởng đến hấp thu thuốc.
Sinh khả dụng 80 - 100% [4].
1.8.2.2. Phân phối
Tỉ lệ gắn protein huyết tương cao tới 99%, khi albumin thấp sẽ làm tăng
nồng độ thuốc tự do trong máu.
Phần lớn thuốc tồn tại trong máu ở dạng hoạt động là ketorolac (96%), 1
phần nhỏ dưới dạng không hoạt động là p – hydroxyketorolac.
Thể tích phân bố (Vd) của ketorolac sau khi phân phối hoàn toàn thấp

mg,và thấp hơn nhóm dùng morphin 6mg và 12 mg, cũng ở thời điểm này nhu
cầu nhắc lại giảm đau với morphin là 33% với ketorolac là 10%. Ở thời điểm
6 giờ nhắc lại giảm đau ở nhóm ketorolac là 50% (liều 30mg và 90 mg),75%
(ketorolac 10mg), 83% (morphin 6mg) và 80% (morphin 12mg). Trong các
bệnh nhân nghiên cứu không bệnh nhân nào gặp tác dụng phụ nguy hiểm,chỉ
1 số ít (~ 1%) gặp tác dụng phụ không nguy hiểm như buồn nôn, nôn,vã mồ
hôi.
Và ông đưa ra kết luận ketorolac là thuốc giảm đau khá an toàn, hiệu quả
giảm đau tốt ngang với morphin 12 mg và có thời gian tác dụng kéo dài[16].

1.8.5. Ảnh hưởng của ketorolac lên các cơ quan
1.8.5.1. Tiêu hóa
- Ketorolac có thể gây các kích thích tiêu hóa: buồn nôn, nôn, khó tiêu,
đầy bụng, ợ hơi, đau dạ dày ruột. Đặc biệt biến chứng nặng có thể gây loét,
thủng hay chảy máu đường tiêu hóa, nguy cơ cao ở người già khi dùng liều
cao kéo dài. Nguyên nhân do thuốc giảm tổng hợp PGF2 của niêm mạc
đường tiêu hóa, làm suy yếu hàng rào bảo vệ [4].
- Theo tổng kết của Strom trên 10272 bệnh nhân ở Mỹ từ năm 1991 đến
1993 dùng ketorolac thì thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa gấp 1,3 lần Opioid, nguy
cơ này tăng lên ở bệnh nhân > 75 tuổi (1,66 lần), dùng > 5 ngày (2,2 lần), đặc
biệt khi dùng liều cao (7,34 lần)[17].
1.8.5.2. Thận
Do cơ chế tác dụng của ketorolac cũng như các NSAID là ức chế tổng
hợp prostaglandin gây giảm thể tích tuần hoàn, mặt khác ketorolac có vai trò
quan trọng duy trì tưới máu thận. Ketorolac và các sản phẩm của nó được thải
trừ chủ yếu qua thận, có thể gây các thương tổn ở thận như viêm cầu thận,


19



1.8.5.7. Phản ứng tại chỗ tiêm
Tiêm bắp ketorolac gây đau tại chỗ tiêm với tỉ lệ 2- 4% và ít hơn là các
phản ứng như bầm tím, tụ máu hoặc đau nhói thần kinh. Tỷ lệ các phản ứng tại
chỗ này sẽ giảm đi khi tiêm sâu vào trong cơ và tiêm chậm 15 - 30 giây[4].
1.8.6. Chỉ định, chống chỉ định
1.8.6.1. Chỉ định
Ketorolac được chỉ định cho trường hợp đau cấp từ mức độ trung bình
đến nặng cần thuốc giảm đau tương đương morphin, thuốc thường dùng
đường tiêm để hạn chế tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, chỉ
dùng đường uống khi cần tiếp tục điều trị, tuy nhiên tổng liều điều trị kéo dài
không quá 5 ngày [4].
1.8.6.2. Chống chỉ định
- Dị ứng với ketorolac hoặc các thuốc giảm đau chống viêm không
steroid khác.
- Tiền sử loét dạ dày,tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, thủng đường tiêu hóa.
- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Phẫu thuật tim mạch hoặc phẫu thuật có nguy cơ cao chảy máu.
- Nghi ngờ hoặc đã bị xuất huyết não.
- Suy thận các mức độ.
- Suy tim nặng, thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Tiền hen phế quản, co thắt phế quản.
- Phụ nữ mang thai, cho con bú.
- Dùng đồng thời với các thuốc giảm đau chống viêm không steroid khác.
- Chống chỉ định tiêm tủy sống, ngoài màng cứng vì dung dịch thuốc
chứa cồn.
- Không dùng trước và trong phẫu thuât do tăng nguy cơ chảy máu[4].
1.8.7. Tương tác thuốc



30 mg mỗi 6h, tối

hoặc < 50 kg
30 mg
15 mg
15 mg mỗi 6h, tối đa

đa 120 mg/ ngày

60 mg/ ngày

1.9. Các nghiên cứu về ketorolac trên thế giới
*Nghiên cứu của Larkin và cộng sự (1999), khiso sánh hiệu quả giảm
đau của ketorolac và meperidin(tiêm bắp) trong cơn đau quặn thận cấp ở khoa
cấp cứu, có kiểm soát, ngẫu nhiên và mù đôi,có 70 bệnh nhân hoàn thành
nghiên cứu, 33 bệnh nhân nhận ketorolac và 37 bệnh nhân nhận meperidine.


22

+ Nghiên cứu được sự chấp thuận của bệnh viện William Beaumont ở
vùng El paso, Texas. Thời gian nghiên cứu 18 tháng, từ tháng 1 năm 1992 đến
tháng 5 năm 1993, bệnh nhân vào khoa cấp cứu được chẩn đoán lâm sàng cơn
đau quặn thận cấp, chia 2 nhóm ngẫu nhiên, 1 nhóm nhận 60mg ketorolac
hoặc meperidine theo cân nặng (50- 90 kg nhận 100mg meperidine, >90kg
nhận 150mg meperidine).
+ Điểm đau VAS được cải thiện tốt hơn đáng kể ở nhóm dùng ketorolac
so với meperidine ở các thời điểm 40, 60, 90 phút sau tiêm.
+ Việc dùng thuốc giảm đau cứu trợ: 33% với nhóm ketorolac và 43%
với nhóm meperidine.

* Theo nghiên cứu của D.P.S.SANDHU và cộng sự, đăng trênBritish Journal
of Urology (1994) so sánh hiệu quả tiêm bắp của 30mg ketorolac và 100mg
pethidine, 1 nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, 154 bệnh nhân được chọn (76
nhóm ketorolac, 78 nhóm pethidine). Được đánh giá mức độ đau bằng thang
điểm VAS ở các thời điểm trước tiêm, mỗi 15 phút sau tiêm (ở giờ đầu tiên)
và mỗi 60 phút (trong 6h tiếp theo) cho kết quả 88% bệnh nhân ở cả 2 nhóm
đạt hiệu quả giảm đau thể hiện qua thang điểm VAS ở thời điểm 1 giờ đầu sau
tiêm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra các kết quả còn cho
thấy ketorolac đem lại hiệu quả giảm đau kéo dài hơn so với pethidine (số giờ
trung bình nhóm ketorolac phải nhận cứu trợ thuốc giảm đau là 17 giờ, tương
tự nhóm pethidine là10giờ). Tỉ lệ bệnh nhân phải nhận thuốc cứu trợ trong
24h đầu tiên: với nhóm ketorolac là 56% còn pethidine là 74%. Tác dụng
không mong muốn gặp ở 28% với nhóm ketorolac và 51% với nhóm
pethidine[21].


24

1.10.Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm VAS
Thang điểm VAS pain (visual analoge scale, gọi tắt là VAS) là phương
pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể áp dụng cho trẻ từ
5 tuổi trở lên. Cường độ đau được lượng giá trên một đoạn thẳng dài 100 mm
có in hình, 1 đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu nổi,
có nhiều cách diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với 2 cực và màu sắc.
Thước được chia thành 10 vạch ứng với mỗi vạch là 1 mức đau [22].
Năm 1981, thang điểm đau VAS được giới thiệu bởi tác giả Donna Wong
và Connie Morain Baker[22].
Điểm VAS được đánh giá bởi hai bác sĩ có kinh nghiệm tại các thời điểm.

Hình 2.1: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS

5

Đánh giá
MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

MLCT( ml/ p)
90
60- 89
30-59
15- 29
< 15 (điều trị thay thế)

Ước lượng được MLCT để chỉ định dùng ketorolac, chống chỉ định khi
MLCT < 90 ml/p[7].
1.12. Đánh giá hiệu quả giảm đau của thuốc trong phác đồ:
Với drotaverin: sau tiêm tĩnh mạch, đánh giá điểm VASở thời điểm sau
tiêm mỗi 30 phút đến mũi tiêm ketorolac, có thể nhắc lại liều tiêm thứ 2, với
tổng liều 80mg (nếu không đạt hiệu quả giảm đau ở các thời điểm đánh giá).
Với ketorolac: đánh giá điểm VASở các thời điểm sau tiêm tĩnh mạch30,
60, 120, 180 và 300 phút.