1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng thấp rất thường gặp với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen
sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại. Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnh
hưởng đến khoảng 10 triệu người với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô
la hàng năm [Carey1995].
Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63-73% các trờng hợp đau thắt lưng và
72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt
lưng. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong đó
chiếm hơn 90% xảy ra ở L4-L5 và L5-S1. Do tính chất phức tạp và sự thường
gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây khó khăn rất lớn đến chất
lượng cuộc sống, khả năng sản xuất của bệnh nhân. ở Mỹ ước tính tổn thất
kinh tế do đau cột sống nói chung khoảng trên 21 tỷ USD mỗi năm.
Về điều trị đau thắt lưng thấp, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu.
Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bước
đầu mang lại kết quả khả quan. Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee và
cộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm
(tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24%
so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm. Như vậy, cần
có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp đau lưng do bệnh lý đĩa
đệm giai đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn ép
tuỷ, điều trị nội khoa thất bại. Đốt nhiệt nội đĩa có thể là một giải pháp cho
những trường hợp này, được áp dụng vào điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh
lý đĩa đệm từ năm 2000.
Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm
áp lực nội đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm cha rách
bao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ. Mặt khác, đốt nhiệt


2

với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô la hàng năm [Carey 1995].
Schumorld qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa
đệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những
vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau.
Về chẩn đoán, năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng,
giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm. Saporta khi nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán thoát
vị đĩa đệm. Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phần
giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim. Nhưng
ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “Các hình ảnh XQ rõ ràng về thoái
hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [30;29;48]
Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí. Và
tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng chất cản quang bằng
Lipiodol. Năm 1972 Henz và Goldman đề xuất chụp ống tuỷ cổ bằng kỹ thuật
chọc giữa C1–C2 đường bên [7;4;13].
Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cột
sống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm. Đây là phương
pháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩa
đệm [7;61].
Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính
(Computerized Tomography) ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan
trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh


4

kèm theo của ống sống. Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất phương pháp
phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương để chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm [16;3].
Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm

1.2.2. Cấu trúc cột sống thắt lưng- cùng:
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (là
ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ
đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm
L4- L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tâm hoạt
động rộng theo mọi hướng.


6

1.2.3. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía
trước, cung đốt ở phía sau.
Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao
và chiều dày (chiều trước- sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan 2 bờ là mỏm khớp liên cuống.
Mỏm khớp chia cung sống thành hai phần, phần trước là cung sống, phần sau
là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai
bờ gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là ống
tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.

+ Dây chằng: có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây
chằng dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và dây chằng vàng.
Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ.
- Dây chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống và
phần trước của vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 tới xương cùng.
Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn
toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệm được tự do,


về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó.
* Vòng sợi:
- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm. - Được cấu tạo bằng
những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy
xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các
lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức
bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm
nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa
đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu


9

nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên.
1.3. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đau lưng thấp
do bệnh lý đĩa đệm.
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng được biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng cột
sống và hội chứng rễ thần kinh [1].
1.3.1.1. Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng

độ so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một
góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của
dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần
kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa
nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng
chân [18].
+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước
ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm
yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu
tổn thương rễ S1.
+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi
ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh


11

dục) [21].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chụp Xquang cột sống thắt lưng
* Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh
lý; kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ
tiếp hợp.
Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:

Chiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ
thoát vị, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt
sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ. Phương pháp này được chỉ định
khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương, hiện
rất ít dùng.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonence Imaging) là kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80
của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý
vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,
được thử nghiệm đầu tiên vào người năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên


13

cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người.
Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có
trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro là cơ sở, đây là nguyên tố
tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có 70% là nước) và có
moment từ hạt nhân tương đối mạnh [21]. Khi đặt trong một từ trường lớn thì
các proton H sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó
lại dùng các chuỗi sung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần
số đó và vận chuyển các vectơ từ hoá, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động
dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được. Chính tín hiệu năng lượng
này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ.
Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý
tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm [16]. Đĩa đệm là tổ chức đồng
nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng
tăng dần cân đối từ trên xuống. Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng
tín hiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu

đen) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao liên thân đốt thu hẹp


15

gần hoàn toàn.
Khối TVĐĐ là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ
sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ, nhìn rõ trên ảnh T1W
và T2W. Thoát vị ra sau là hay gặp nhất, dựa trên các hình ảnh cắt dọc và cắt
ngang có thể đánh giá được thể thoát vị, vị trí thoát vị, mức độ thoát vị, để có
chỉ định điều trị thích hợp.

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôi
khi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân
không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ. Chống chỉ
định với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van tim
nhân tạo) tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh.
Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá
trị cao cho việc đánh giá và chẩn đoán đau cột sống do nguyên nhân đĩa đệm,
gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như
rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có


16

triệu chứng.
1.4. Chẩn đoán đau lưng do bệnh lý đĩa đệm (ở đây chúng tôi mô tả cho
trường hợp bệnh lý thoát vị đĩa đệm)
1.4.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứng

- Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau.
* Mức độ nặng:
- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên.
- Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng.
- Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm,
Lassègue dưới 300; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng - bàn chân.
- Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất.
- Teo cơ > 2cm.
- Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau.
1.4.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm
1.4.3.1. Phân loại đĩa đệm liên quan với dây chằng dọc sau:
Theo Wegener chia TVĐĐ ra hai loại:
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
Wood chia TVĐĐ ra làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vị
của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:
- Phình đĩa đệm (Bulge): là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng
vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc, thường phình
cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Lồi đĩa đệm (Protrusion): là sự phá vỡ của vòng xơ, nhân nhầy chui ra
ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc nhưng vẫn liên tục
với tổ chức đĩa đệm gốc.


18

- Thoát vị đĩa đệm thực sự (Extrusion): là khối thoát vị đã chui qua dây
chằng dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây

* Chỉ định phẫu thuật ( theo Pain Physician 2008, David S. Kloth )
1. Đau dọc thắt lưng có hay không lan xuống chân điều trị nội khoa
trong vòng 6 tuần không cải thiện, đau lưng nhiều hơn chân.
2. Tiền sử có triệu chứng đau lưng thấp với đặc điểm đau khi có các
động tác làm tăng áp lực nội đĩa ( ngồi, đứng, cúi...).
3. Hình ảnh MRI: Có hình ảnh rách bao xơ đĩa đệm ở phía bên hay trung
tâm nhưng chưa có dấu hiệu thoát vị trên T2, chiều cao đĩa đệm còn ít nhất 50%.
4. Chụp đĩa đệm trong mổ thấy triệu chứng bệnh nhân đau (do tăng áp
lực nội đĩa ).
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Chống chỉ định tuyệt đối:
1. Thoái hóa đĩa đệm nặng biểu hiện bằng giảm chiều cao đĩa trên 50%
trên phim chụp XQ, CT hoặc MRI.
2. Thoát vị đĩa đệm thể lồi hay đã rách vòng xơ kèm thoát vị.
3. Tiền sử đã can thiệp phẫu thuật trước đó tại tầng tổn thương.
4. Tiền sử đã tiến hành IDET trong vòng 6 tháng tại tầng tổn thương hay
tầng liền kề.


20

Chấn thương rễ thần kinh hoặc tổn thương rễ mãn tính.
5. Hẹp ống sống nặng hoặc phì đại dây chằng vàng nặng biểu hiện trên
phim MRI.
6. Thoái hóa đốt sống nặng ở tầng tổn thương.
7. Trượt đốt sống độ 1 ở tầng bị tổn thương hay có trượt từ độ II trở lên
của đốt sống.
8. Có thai.
9. Có bệnh về tâm thần.
Chống chỉ định tương đối:

- Giới: tìm tỷ lệ giữa Nam / Nữ
- Nghề nghiệp: mô tả các nhóm có nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng - cùng và nhóm ít nguy cơ trong nghiên cứu này
- Tiền sử bệnh tật để ghi nhận các bệnh phối hợp có thể ảnh hưởng đến
kết quả điều trị
- Lí do vào viện: xem hoàn cảnh khởi phát…
* Triệu chứng lâm sàng: Như đã trình bày phần tổng quan
- Các triệu chứng cột sống:
+ Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi
tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng
chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng.
+ Dấu hiệu kích thích rễ thần kinh:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90


22

độ so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một
góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.
- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây
thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi
phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn
mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân.
* Triệu chứng cận lâm sàng

+ Dùng kim thăm dò để xác định đường vào đĩa đệm. Điểm vào ngoài
da cách 8-10cm so với đường giữa, đường vào sẽ là hình chiếu của vùng trên
da tới gốc tai của hình ảnh “con chó”, phía vào ở bên bao xơ lành.
+ Gây tê tại chỗ ở ngoài da và sâu trong mô mềm bằng xylocain.
+ Sử dụng kim thăm dò 17G để dẫn đường vào đĩa đệm, cảm nhận khi
kim chọc vào bao xơ thấy đàn hồi.
+ Kiểm tra trên bình diện trước sau, đầu kim phải qua đường bờ trong
cuống, tức là qua bao xơ vào trong nhân nhầy.

(Hình ảnh được thực hiện bởi Ts Đinh Ngọc Sơn và cộng sự)


24

+ Bơm thuốc cản quang để kiểm tra tính nguyên vẹn của bao xơ, quan
sát trên bình diện thẳng nghiêng thấy hình ảnh của đĩa đệm. Lúc này bệnh
nhân sẽ bị kích thích đau giống như triệu chứng lâm sàng.
+ Kim đốt được đặt vào trong lòng kim thăm sao cho đầu kim ở sâu hơn
so với đầu kim thăm 5mm (khoảng cách tối thiểu để quá trình phân chia hoạt
động bên trong nhân nhầy).
+ Kim đốt được luồn đến bên đối diện. Giới hạn đốt (khoảng cách giữa 2
chấm trên hình C-arm) sẽ bao trùm điểm tổn thương rách của bao xơ.

+ Kim đốt được nối với máy phát sóng cao tần và năng lượng được đặt
ở mức 2 (125V-52 C). Đốt nhiệt ở nhiệt độ 80oC trong vòng 2 phút.
+ Rút kim đốt và kim thăm dò.
+ Sát khuẩn vùng chọc kim bằng cồn hoặc betadin.
* Đánh giá kết quả sau can thiệp:
 Lâm sàng
Khám và đánh giá cải thiện các triệu chứng, hội chứng cột sống và hội


5

6

7

8

9

10

2. Bạn đau chân như thế nào?
0 1

2

3

4

3. Bạn thấy chân bị thắt chặt như thế nào trước mổ?
0 1

2

3

4

4

5

o Thang điểm Owestry
Bảng cầu hỏi về giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry
Phần hướng dẫn: Bảng câu hỏi này giúp chúng tôi đánh giá được ảnh
hưởng của đau cột sống cổ đến cuộc sống hàng ngày của BN. Đề nghị trả lời
tất cả các phần, mỗi phần chỉ đánh dấu (khoanh tròn) vào ô duy nhất phù hợp
nhất. Có thể có nhiều hơn một phương án phù hợp với tình trạng của bạn,
nhưng xin đánh dấu (khoanh tròn) vào ô thích hợp nhất ở mỗi phần.