BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG
--------------------

NGUYỄN VĂN CHÍNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BỆNH NHÂN DỊ HÌNH
VÁCH NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG TRONG 2 NĂM 2018 VÀ 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA: 2013 - 2019

Người hướng dẫn khoa học: Thạc Sỹ Nguyễn Quang Đạo

HẢI PHÒNG - 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hải Phòng, ngày 08 tháng 05 năm 2019
Tác giả khóa luận

Nguyễn Văn Chính

: Bệnh nhân.

CD

: Cuốn dưới.

DHVN

: Dị hình vách ngăn.

ĐM

: Động mạch.

NC

: Nghiên cứu

NM

: Niêm mạc

PT

: Phẫu thuật.

TB

: Tế bào


tuổi. Những dị hình này đều gây ảnh hưởng tới sự lưu thông không khí qua mũi.
Chính sự kém lưu thông không khí gây nên tình trạng bệnh lý đối với các cơ quan
lân cận như, xoang, họng... Dị hình vách ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây
nên các bệnh viêm xoang, nấm xoang và các bệnh viêm mũi xoang khác. Dị hình ở
vách ngăn mũi như một gai kích thích có thể gây ra triệu chứng dị ứng hoặc hen
[14]. Đặc biệt là gây đau đầu với những dị hình ở phần cao của vách ngăn.
Ngoài các dị hình vách ngăn, sự quá phát cuốn mũi dưới cũng là một trong
những nguyên nhân gây ngạt phổ biến. Cuốn mũi có chức năng hô hấp như: lọc bụi,
làm ẩm, điều hòa không khí, vận chuyển niêm dịch .Những bệnh viêm mũi phì đại
hay viêm mũi quá phát không hồi phục, trong đó chủ yếu là phì đại cuốn dưới [14]
hoặc các xoang hơi cuốn giữa. Những dị hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu
nhất là ngạt mũi cùng với dị hình vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi. Tuy nó
không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng
ngày đặc biệt là gây ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc ngủ
ngáy. Ngạt mũi còn làm giảm hay mất ngửi, gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp
dưới: khí quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi
xoang, đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm.
Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm mạc
cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn giữa làm tắc
nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang. Để giải quyết tình


9

trạng này, phải giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang. Vì vậy chúng
tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân dị hình vách
ngăn và quá phát cuốn mũi dưới tại Bệnh Viện Đại Học Y Hải Phòng từ
1/2018 đến tháng 4/2019.
2. Nhận xét kết quả của phẫu thuật nội soi đều trị dị hình vách ngăn và quá


11

1.1.2. Việt Nam
Từ trước đến nay vẫn áp dụng các phương pháp cổ điển như: xén vách ngăn
dưới niêm mạc để chỉnh hình vách ngăn và đốt cuốn, cắt cuốn để điều trị các cuốn quá
phát, xoang hơi cuốn gây ngạt mũi, hay nhức đầu. Gần đây một số bệnh viện lớn có
ứng dụng nội soi để chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi, nhưng chủ yếu là để cắt cuốn.
1995 Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã nêu ra “Phẫu thuật chỉnh vị
vách ngăn mũi và tháp mũi” [13].
Tháng 4 năm 1999 Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đã giới thiệu phương pháp
nội soi chỉnh hình cuốn dưới tại hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc [11] .
2001 Nguyễn Kim Tôn “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn mũi
và đánh giá kết quả điều trị".Nhưng chưa ứng dụng nội soi để phẫu thuật [17].
2006 Đỗ Anh Hòa “Nhận xét lâm sàng viêm mũi quá phát và đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới [5].
2008 Hoàng Thái Hà “Nghiên cứu các dị hình hốc mũi qua nội soi và chụp
cắt lớp vi tính [4].
2008 Nguyễn Chi Anh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm mũi dị ứng quá
phát và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới” [1].
2009 Nguyễn Thái Hùng Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn kết
hợp đông điện niêm mạc cuốn giữa và chỉnh hình cuốn dưới: tuy nhiên vẫn còn có
ưu điểm và nhược điểm [6]

1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng
1.2.1. Hốc mũi
Mũi gồm 2 hốc bên trong có cấu trúc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách
nhau bởi một vách ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên
khoang miệng, bên dưới hộp sọ và bên trong cùa hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp
nối với cửa mũi trước, về phía sau hốc mũi mở thẳng vào vòm mũi họng.



13

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [28]

1.2.1.2. Thành trên hay trần của hốc mũi.
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn sàng,
đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới.

1.2.1.3. Thành dưới hay sàn sau hốc mũi
Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi. Nó
được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương
khẩu cái.

1.2.1.4. Thành trong hay vách ngăn mũi
* Những hình ảnh bình thường
Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước và
dưới, ở phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác. Thành này
thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này ngả về một bên.
Thành này được mô tả từ trước ra sau gồm:


14

- Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới đỉnh mũi.
Tiểu trụ là phần cách ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước, nó tham gia
vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò quan trọng đối với
luồng không khí thở qua mũi.

. Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần sụn
dễ bị tổn thương nhất –Vùng này bờ sụn rất mỏng thường bị rạn nứt, vỡ và bị lệch
sang hai bên do những đường vỡ dọc.
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của đa số
các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá lớn của sụn. Sụn vỡ theo
đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật liên quan để tạo thành
chân đế gây nên dị hình, ta sẽ nghiên cứu từ trước ra sau: Gai mũi trước, phần lồi
lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê cân xứng chính giữa, kéo dài ra
phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm, Trong những trường hợp lệch vách ngăn
thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của gai mũi trước.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không thẳng
mà gập góc.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng ở trên
và xương lưỡi cày ở dưới.
+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và mảnh
đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ: bờ trên. Bờ
dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên xuống dưới, từ sau ra
trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng ở
phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và dưới. Bờ này thường xảy ra những
biến dạng của xương, là thủ phạm cản trở luồng không khí qua mũi. Mọi bất thường
về giải phẫu cũng như các bệnh lý khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác
nhau về từng vùng nhất định.
+ Mảnh đứng xương sàng


16

Hình 1.2: Vách ngăn mũi [28]
Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Cottle đã chia đường thở đi
qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những

- Bờ dưới không tiếp xúc với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với
mỏm lên xương hàm trên, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp
khớp với xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương
hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Cuốn dưới đóng vai trò quan trọng việc điều
hòa việc điều hòa nhiệt độ, hô hấp.


18

- Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3, 5 đến 4cm, hình Elip, đầu to ở phía
trước, đầu nhỏ ở phía sau. Bờ trên dính vào xoăn dưới của xương hàm trên bởi mấu
trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng di chéo xuống dưới và ra sau,
cắt chéo góc diện khe hàm.
- Đầu cuốn: ở cách lỗ lệ 2-3 mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng của
cuốn cách nền hốc mũi khoảng 10mm.
- Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau
đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8 - 10mm.
- Mặt trong cuốn: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi gồ ghề.
- Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: Phần trên gần
như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố mũi rộng). CD trông như
dẹt, khe dưới là một khe hẹp.

Hình 1.4: Các cuốn mũi [28].

1.2.3. Cuốn mũi giữa
Dài trung bình 4 cm. Thông thường cuốn giữa có chiều cong về phía trong,
tạo nên một vùng phức hợp lỗ nghách đủ rộng. Nhưng rất nhiều khi cuốn có các
dạng khác nhau đó là:





20

1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi:
- Động mạch:
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (Động mạch mắt) và
hệ cảnh ngoài (Động mạch hàm trong).
+ Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh ngoài)
nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn.
+ Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu cho
vùng niêm mạc khứu giác.
+ Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho lỗ mũi
và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở trong lớp
đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm trên vách ngăn
vùng sụn, sau gai mũi trước 1cm.

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu hốc mũi [28].


21

- Các tĩnh mạch tạo thành những đám rối nằm trong lớp đệm nông dưới niêm
mạc, các đám rối này tập trung về phía sau đổ về tĩnh mạch khẩu cái hoặc về tĩnh
mạch góc. Đám rối sâu đổ vào tĩnh mạch đi song hành với động mạch đến. Sự tiếp
nối giữa động mạnh và tĩnh mạch ở mũi đóng một vai trò quan trọng trong việc điều
hòa lưu lượng máu ở mũi.
- Dây thần kinh chi phối hốc mũi
+ Dây thần kinh khứu giác: Xuất phát từ niêm mạc đến vùng hốc mũi xuyên
qua lỗ sàng tập trung đi về hành khứu qua tam giác khứu về trung khu khứu.



23

1.3.1.2 Các tế bào biểu mô
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực tiếp
nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy –lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có và không
có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1. Trên tế bào trụ có
lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế bào này chứa
nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động.
Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy.

1.3.2. Các tuyến mũi
Các tuyến mũi phân bố nhiều trên vách ngăn, sàn mũi. Lớp đệm bao gồm 2
lớp: lớp nông – ngay dưới lớp tế bào biểu mô, và lớp sâu – nằm ngay dưới lớp mạch
máu. Thành phần của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhày hay hỗn
hợp cả hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn. Chất nhày chứa 95%
nước, 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất. Ngoài ra còn có IgA,
lactoferrin, lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các niêm mạc đường hô hấp
cũng có trong dịch tiết. IgA được tiết ra trong buổi tối nhiều hơn ban ngày. Những
thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm: glicosaminoglycans antioxidans và
chất chống nhiễm khuẩn. Một số chất có tác động tương tự các enzyme như lactic
dehydrogenase. Dịch tiết trong mũi là hỗn hợp giữa dịch tiết huyết tương, nhày từ tế
bào đài và Seromucous từ tuyến mũi tiết nhày. Các tế bào biểu mô bị bong trước và
các thành phần miễn dịch cũng hiện diện trong dịch tiết.

Hình 1.9: Lớp

đệm niêm
Thượng

bào đặc biệt quan

trọng tại cuốn

mũi giữa: lympho và

Bề


24

tương bào hiện diện nhiều nhất. Mô bào và tương bào có thể tìm thấy tại đây. Trong
trường hợp thông thường không có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc. Tế bào
lympho B thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và có trí nhớ miễn dịch,
chuỗi J bị kích hoạt trong mô lympho, trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các
mô bạch huyết qua bạch mạch máu nơi được biệt hóa thành các tế bào lympho
chuyên bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu.

1.3.4. Sinh lý chức năng cuốn mũi.
Do giải phẫu có những chức năng đặc hiệu, khi phối hợp với nhau có tác
dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hô hấp dưới. Điều hòa kích thước đường thở,
lọc bụi, làm ẩm không khí và khứu giác.

1.3.5. Chức năng hô hấp.
Theo thuyết tiến hóa và theo phôi thai, mũi là cơ quan hô hấp. Độ thông
thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp, qua đó chúng ta biết được
về sinh lý mũi.
Tầng ngửi
Lọc
Vận chuyển chất nhầy

mũi đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ đường thở.
Tầm quan trọng của chức năng lọc bụi.