B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN VIT NAM

Khảo sát nồng độ dấu ấn ung th gan pivka ii
và afp - l3 ở bệnh nhân viêm gan b mạn
có xơ gan và ung th gan

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y HNI

NGUYN VIT NAM

Khảo sát nồng độ dấu ấn ung th gan pivka ii
và afp - l3 ở bệnh nhân viêm gan b mạn
có xơ gan và ung th gan
Chuyờn ngnh : Truyn nhim
Mó s

:


FDP
HMWK

:
:

Suy gan trên nền viêm gan cấp (Acute on liver failure)
Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated

:

Intravascular Coagoulasion)
Các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen

:

(Fibrinogen Degradasion Products)
Kininogen trọng lượng phân tử cao
(High molecula Weigh Kinonogen)

HBV
IRN
PT
TC
TF
TFPI
THBH
TT
WHO
XHTH

1.1. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới và Việt Nam................3
1.1.1. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới...............................3
1.1.2. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B tại Việt Nam..............................3
1.2. Diễn biễn của viêm gan vi rút B mạn và nguy cơ tiến triển thành xơ
gan, ung thư gan...........................................................................................4
1.2.1. Viêm gan vi rút B mạn tính:..............................................................4
1.2.2. Xơ gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính..............................7
1.2.3. Nguy cơ tiến triển ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan vi rút B....7
1.2.4. Chẩn đoán ung thư tế bào gan:.........................................................8
1.3. Các dấu ấn sinh học ung thư gan.........................................................10
1.3.1. Alpha-fetoprotein (AFP).................................................................10
1.3.2. AFP – L3:........................................................................................12
1.3.3. DCP (Des-γ-carboxy prothrombin)

hoặc PIVKA-II (Protein

induced by vitamin K absence – II)..........................................................13
1.4. Các thuật toán thống kê trong tiên lượng ung thư gan..........................14
1.4.1. GALAD...........................................................................................14
1.4.2. BALAD...........................................................................................14
1.5. Các nghiên cứu AFP, AFP-L3, PIVKA-II trong chẩn đoán HCC trên thế
giới và Việt Nam..........................................................................................15
1.5.1. Vai trò của sự kết hợp AFP, AFP-L3, PIVKA-II trong phát hiện sớm
HCC..........................................................................................................15
1.5.2. Vai trò của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong chẩn đoán phân biệt
giữa HCC và viêm gan..............................................................................23
1.5.3. Vai trò của AFP, AFP-L3, PIVKA-II và số điểm BALAD trong
đánh giá tiên lượng HCC trên bệnh nhân viêm gan vi rút B có xơ gan....24
1.5.4. Nghiên cứu ở Việt Nam..................................................................25


DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người bình thường Việt Nam
.....................................................................................................15

Bảng 1.2.

Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người Việt Nam theo độ tuổi....15

Bảng 1.3.

Sự liên quan giữa các đặc điểm của khối u HCC và các dấu ấn
khối u AFP, AFP-L3 và PIVKA-II..............................................16

Bảng 1.4.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu ấn khối u đối với HCC ở
các điểm cắt khác nhau................................................................17

Bảng 1.5.

Giá trị của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong việc phát hiện
HCC ở tất cả bệnh nhân và ở các mức độ AFP 10 ng/mL, 20
ng/mL và 200 ng/mL..................................................................18



Bảng 3.4.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................35

Bảng 3.5.

Xét nghiệm sinh hóa máu............................................................36

Bảng 3.6.

Phân loại bệnh nhân theo mức độ xơ gan...................................36

Bảng 3.7.

Marker ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan virút B mạn có
xơ gan..........................................................................................37

Bảng 3.8.

Marker ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có
xơ gan..........................................................................................37


Bảng 3.9.

Một số đặc điểm hình thái u gan.................................................38

Bảng 3.10. Tính chất khối u trên siêu âm/CT Scan/MRI..............................38
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ung thư gan bằng giải phẫu bệnh....39

Cấu trúc AFP...............................................................................11

Hình 1.5.

Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3................12

Hình 1.6.

Trong HCC, sự chuyển dạng từ DCP thành prothrombin bị cản
trở, PIVKA-II tích lũy và tăng lên trong huyết thanh.................13

Hình 1.7.

So sánh đường cong ROC của AFP (màu xanh lá cây), AFP-L3
(màu vàng), PIVKA-II (màu xanh lam) và GALAD (màu đỏ)
trong chẩn đoán HCC từ các nghiên cứu ở Anh Quốc, Nhật và
Đức (biểu đồ A, B, C) và cả trong chẩn đoán ở giai đoạn sớm ở
Anh Quốc và ở Nhật (biểu đồ D và E)........................................20

Hình 1.8.

Độ chính xác của (diện tích dưới đường cong: AUC) của AFP,
AFP-L3, PIVKA-II, của sự kết hợp 3 dấu ấn khối u này và
GALAD trong chẩn đoán sớm HCC...........................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B Vi rút = HBV) vẫn còn là một vấn

hưởng từ. Tuy nhiên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chỉ phát hiện ung thư khi
đã xuất hiện các khối u. Vì vậy thầy thuốc luôn trăn trở tìm ra các chỉ dấu sinh
học, miễn dịch (do tế bào ung thư tiết ra) giúp phát hiện ung thư sớm thậm chí
trước cả khi xuất hiện khối u để tư vấn và tầm soát sớm khối u cho bệnh nhân.
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là bệnh viện đầu ngành trong quản lý
và điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn, có đầy đủ trang thiết bị xét
nghiệm. Đây cũng là một trong số ít bệnh viện tuyến trung ương có thể làm
được xét nghiệm đánh giá nồng độ PIVKA-II và AFP-L3 trả kết quả sớm
trong ngày. Do đó tôi xin thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát nồng độ dấu ấn
ung thư gan PIVKA-II và AFP-L3 ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có
xơ gan và ung thư gan”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát thay đổi sự thay đổinồng độ dấu ấn ung thư gan PIVKA-II,
AFP-L3 ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư
gan.
2. Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số AFP-L3 và PIVKA-II với AFP ở
bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn có xơ gan và ung thư gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình nhiễm viêm gan vi rút B trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các nước trên thế giới và có thể
được chia thành 3 mức cao, trung bình và thấp theo mức dịch lưu hành tại địa
phương. Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng là do có liên quan đến sự khác biệt về lứa
tuổi bị nhiễm, và có tương quan với nguy cơ tiến triển thành mạn tính. Tỷ lệ
tiến triển từ nhiễm HBV cấp tính thành nhiễm mạn tính giảm dần theo tuổi:

HDV, HIV…..cũng ảnh hưởng đến diễn biến của viêm gan vi rút B.
Khoảng 90% người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành là cấp tính chỉ 10
% là mạn tính. Tuy nhiên nhiễm HBV giai đoạn chu sinh thì 90% trở thành
mạn tính [1][11].

Hình 1.1. Sơ đồ tiến triển của viêm gan B [10]
1.2.1. Viêm gan vi rút B mạn tính:
Viêm gan vi rút B mạn tính là tình trạng viêm và hoại tử gan kéo dài
trên 6 tháng. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn :


5

- HBsAg(+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)
- AST và ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng
- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định
bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc bằng fibrotest hoặc chỉ số
APRI) mà không do căn nguyên khác.
Diễn biến tự nhiên của HBV mạn có thể được chia thành 4 giai đoạn [1]:

Sơ đồ 2. Diễn biến của HBV [1]
- Giai đoạn nạp miễn dịch (immuno tolerant):
Giai đoạn này HBV nhân lên rất mạnh trong tế bào gan nhưng cơ thể
không có phản ứng nào với HBV. Bằng chứng là bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng, men gan bình thường, không hoặc chỉ có tổn thương mô
bệnh học gan tối thiểu, trong khi xét nghiệm HBsAg(+), HBeAg(+), HBVDNA cao thường xuyên từ 10^7 – 10^11 bản sao/ml.
Nhiễm HBV mạn ở người lớn thường có một giai đoạn dung nạp miễn
dịch rất ngắn. Ngược lại, nhiễm HBV ở giai đoạn chu sinh hoặc ở lứa tuổi nhi
đồng, thời gian dung nạp miễn dịch thường rất dài, kéo dài từ 10-20 năm, từ
khi đứa trẻ sinh ra đến lúc trưởng thành. Trong suốt giai đoạn dung nạp miễn

xơ gan, ung thư gan nguyên phát thấp ở hầu hết bệnh nhân.
- Giai đoạn tái hoạt động (reactivative phase)
Ước chừng từ 1.5-3% số người mang vi rút viêm gan B tái hoạt động trở
lại. Tái hoạt động có thể tự nhiên hoặc do miễn dịch của cơ thể suy giảm bởi


7

thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu dài ngày. Giai đoạn này, xét nghệm
HBeAg(-), Anti-HBe(+), tải lượng HBV-DNA tăng trở lại nhưng thường thấp
hơn gian đoạn sao chép ban đầu, ALT tăng cao, tổn thương viêm và xơ hóa
trên mô bệnh học. Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể xuất hiện HBeAg(+) trở
lại. Những người bệnh ở giai đoạn này thường là người cao tuổi, nam giới, có
kiểu gen C, người có chuyển đảo huyết thanh HBeAg muộn sau 40 tuổi.
1.2.2. Xơ gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính
Nghiên cứu lâu dài cho thấy bệnh nhân bị nhiễm HBV mạn
có HBeAg dương tính nguy cơ dẫn đến xơ gan là 5% mỗi năm,
nhiễm HBV mạn có HBeAg âm là 1-2% mỗi năm [2].
Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn có xơ gan
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).
- AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.
- Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác
định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số
APRI) mà không do căn nguyên khác [11].
1.2.3. Nguy cơ tiến triển ung thư gan trên bệnh nhân viêm gan vi rút B
Hơn 90% trẻ em và khoảng 5% người lớn có hệ miễn dịch đầy đủ bị
nhiễm HBV cấp sẽ chuyển qua giai đoạn nhiễm mạn, theo thời gian sẽ tiến
triển thành xơ gan. Khi đã bị xơ gan 5% nguy cơ mỗi năm bị suy gan hay ung
thư gan. Tuy nhiên, ung thư gan cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân nhiễm HBV
mạn không có xơ gan khoảng 0.4% mỗi năm. Thậm chí ung thư gan có thể xảy

Năm 2014 Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCC.
Theo đó chẩn đoán xác định HCC dựa vào một trong ba tiêu chuẩn sau [15] :
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan.
- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng
từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao > 400 ng/ml.


10

-

Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng

hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường nhưng chưa đến
400 ng/ml + có nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để
chẩn đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết.
1.3. Các dấu ấn sinh học ung thư gan
1.3.1. Alpha-fetoprotein (AFP)
Nguồn gốc AFP:
Alpha-fetoprotein (AFP) là một loại protein huyết tương. AFP được
phát hiện vào năm 1956 bởi Bergstrand và Cza khi sử dụng điện di giấy của
protein huyết thanh bào thai người. Tuy nhiên chỉ đến năm 1963, Abelev và
cộng sự tìm thấy AFP ở chuột nhắt bị ung thư gan trên thực nghiệm. Một
năm sau Tatarrinov lần đầu tìm thấy AFP ở bệnh nhân HCC và từ đó trở đi
AFP trở thành một dấu ấn ung thư đầu tiên được áp dụng rộng rãi giúp
chẩn đoán HCC.
Ở người gen AFP nằm ở trên nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q13) và là một
thành viên trong họ lớn gen Albuminoid mà mã hóa ngoài AFP còn một vài
protein khác gồm Albumin, protein gắn vitamin D.
AFP là một protein huyết tương chủ yếu được sản xuất bởi túi noãn

12

1.3.2. AFP-L3:
Sử dụng kĩ thuật điện ái di lực với lectin, AFP toàn phần được phân
thành một vài dạng dựa trên sự khác nhau về ái lực với các lectin như là
Concanavalin A (Con A); lens culinaris agglutini (LCA) và Erythro
Agglutinating Phytihemagglutinin (E-PHA). Con A là một loại lectin có ái lực
cao với chuỗi đường đôi giàu mannose. LCA cho thấy có ái lực cao với đầu
N-acetylglucosamin của chuỗi đường đôi của AFP. E-PHA phản ứng mạnh
nhất với một chuỗi đường của AFP có galactose được sialyl hóa một phân tử
acid sialic [19], [20].
Theo khả năng gắn với lectin LCA, có 3 dạng khác nhau của AFP được
xác định là: AFP-L1 (không có ái lực với LCA); AFP-L2 (có ái lực yếu với
LCA) và AFP-L3 (ái lực mạnh với LCA). AFP-L3 có các đường α1- 6 fucose
gắn vào đầu tận N-acetylglucosamin trong đó AFP-L3 được tạo ra đặc trưng
bởi tế bào ung thư. Điện di ái lực với lectin E-PHA xác định 5 biến thể của
AFP: AFP-P1 đến AFP-P5. Trong 5 biến thể này thì AFP-P4 và AFP-P5
(AFP-P4+5) có ái lực mạnh nhất với E-PHA và có liên quan với HCC. Ba
dạng AFP khác nhau bởi chuỗi đường do vậy ba dạng AFP có ái lực khác
nhau với LCA (Lens culinaris agglutinin). Do vậy AFP-L3 có ái lực cao với
LCA đặc hiệu cho HCC bởi vì nó được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính do
vậy định lượng AFP huyết thanh và đánh giá tỷ lệ % với AFP toàn phần rất có
ý nghĩa trong chuẩn đoán HCC sớm [18].

Hình 1.5. Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3


13

1.3.3. DCP (Des-γ-carboxy prothrombin)

khối u AFP, AFP-L3 và DCP (PIVKA-II) cộng thêm với giới tính (Gender) và
tuổi (Age), sử dụng phương trình sau:
Z = -10,08 + 0,09 × Tuổi + 1,67 × Giới tính + 2,34 log10 (AFP) + 0,04 ×
AFP-L3 + 1,33 × log10 (DCP),
Ở đây giới tính nam = 1 và giới tính nữ = 0. Lấy số mũ (exponential)
của yếu tố dự báo tuyến tính (Z), dự đoán HCC Pr(HCC) ở bệnh nhân (xếp từ
0 đến 1) được đánh giá bằng phương trình:
Pr(HCC) = exp (Z)/ (1 + exp [Z])[24].
1.4.2. BALAD
BALAD là một mô hình toán thống kê được sử dụng để đánh giá thời
gian sống sót (tính bằng tháng) của bệnh nhân HCC. BALAD được tính toán
dựa trên 5 thông số, gồm ba dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và DCP (PIVKA-II)
cộng thêm với 2 dấu ấn của chức năng gan là Bilirubin và Albumin huyết
thanh, sử dụng phương trình:
Yếu tố dự đoán tuyến tính = (0,02 × ([AFP] - 2,57) + 0,012 × ([AFPL3] - 14,19) + 0,19 × (ln[DCP] - 1,93) + 0,17 × ([BIL] 1/2 - 4,50) - 0,09 ×
([ALB] - 35,11)
Ở đây, AFP và DCP (PIVKA-II) được tính theo ng/mL, Bilirrubin theo
µmol/L và Albumin theo g/L [25], [26].
Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 46 người khỏe mạnh (28 nữ và 18 nam),
Mai MT và cs 2016 thấy rằng giá trị của AFP, AFP-L3 và DCP không có sự
khác nhau giữa nam và nữ (Bảng 1.1).


15

Bảng 1.1. Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người bình thường
Việt Nam [27].
Giới

n


0,6 – 5,5

1,9 - 34

Có sự giảm nhẹ DCP ở nhóm người trên 40 tuổi.
Bảng 1.2. Mức độ AFP, AFP-L3 và PIVKA-II ở người Việt Nam
theo độ tuổi [27]
Độ tuổi

n

AFP (ng/mL)

AFP-L3 (%)

DCP (mAU/mL)

< 40

34

1,3 ± 2,04

< 0,5

18,3 ± 8,62

>40


>5

Số lượng khối u
1
2
≥3

n (%)

Sự biệt hóa của
khối u
Tốt
Trung bình
Kém

PIVKA-II
(AU/L)

33 (34,4) 5,0 (3,0-32,0) 0,0 (0,0-1,0) 20,0 (16,0-29,0)
39 (40,6) 7,0 (4,0-384,0) 0,0 (0,0-9,4) 74,0 (22,0-203,0)
24 (25)
17,5 (5,3- 0,5 (0,0-14,0) 924,0 (220,5811,3)
rs=0,14,
10286,0)
rs=0,25,
P=0,17
rs=0,66, P
12 (12,5)
78,5 (4,00,3 (0,0-3,2)
377,0 (58,3687,0)
P=0,92
12143,0)
P=0,38
P=0,06
11 (11,5) 4,0 (2,0-14,0) 0,0 (0,0-0,5) 22,0 (16,0-108,0)
70 (72,9) 7,0 (4,0-143,5) 0,0 (0,0-5,3) 67,5 (19,8-312,0)
15 (15,6)
34,0 (7,00,5 (0,0-21,8)
173,0 (32,01072,0)
P=0,10
9888,0)


17

P=0,10

P
15

20

Độ nhạy (%)

24,0

21,9

16,7

14,6

Độ đặc hiệu (%)

92,2

96,1

97,4

97,4

20

30

40


87

96,1

97,4

98,7

Độ nhạy (%)

68,8

67,7

59,4

57,3

Độ đặc hiệu (%)

79,2

83,1

89,6

94,8

AFP-L3 (%)