B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HOA

KHảO SáT TìNH TRạNG ĐIềU TRị CHốNG ĐÔNG Và
BIếN Cố
CHảY MáU SAU 6 THáNG ở BệNH NHÂN RUNG NHĩ
TạI
KHOA KHáM CHữA BệNH THEO YÊU CầU, BệNH
VIệN BạCH MAI Từ THáNG 8 NĂM 2019 ĐếN THáNG 8
NĂM 2020

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HOA

KHảO SáT TìNH TRạNG ĐIềU TRị CHốNG ĐÔNG Và
BIếN Cố
CHảY MáU SAU 6 THáNG ở BệNH NHÂN RUNG NHĩ

: động mạch vành

ĐTĐ

: đái tháo đường

HAS – BLED

: thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu.

INR

: tỉ số bình thường hóa quốc tế

NOAC

: kháng đông đường uống thế hệ mới

THA

: tăng huyết áp

VKA

: kháng vitamin K


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................4

2.7. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................23
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................25
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..................................................25
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm BN nghiên cứu.................25
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................26
3.13 Thực trạng điều trị chống đông.........................................................26
3.1.4 Đo lường biến chứng chảy máu trong điều trị rung nhĩ...................27
3.1.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu................................27
3.1.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu........................28
3.1.7 Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan
đến biến chứng chảy máu..........................................................................28
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................29
4.1Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.....................................................29
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu...........29
4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ.................................................29
4.1.3 Đặc điểm về sử dụng VKA và NOAC.............................................29
4.2 Thực trạng điều trị VKA........................................................................29
4.3 Tỷ lệ biến chứng chảy máu....................................................................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............................................26
Bảng 3.2. Tỉ lệ đạt INR mục tiêu/ tổng số lần XN INR..................................26
Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA.........................................................27
Bảng 3.4. Đối với nhóm BN dùng NOAC......................................................27

trường hợp nhồi máu não mỗi năm và chiếm khoảng 25% số trường hợp đột
quỵ não [2].
Ngoài ra, rung nhĩ còn làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần, độc lập
với các bệnh lý tim mạch kèm theo, làm tăng nguy cơ nhập viện thêm 2 – 3
lần [4].
Rung nhĩ cũng làm tăng nguy cơ đột tử trên bệnh nhân suy tim hoặc
bệnh cơ tim phì đại có sẵn, gây gia tăng tỉ lệ suy tim, làm giảm chất lượng
cuộc sống do triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, phải đi khám bệnh
nhiều lần.


2

Đột quỵ não để lại những hậu quả nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hưởng đến cả gia đình người bệnh
và xã hội.
Chính vì vậy, phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ bằng thuốc
chống đông là vô cùng cần thiết nhằm làm nâng cao chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân, đem lại hiệu quả kinh tế cho gia đình và xã hội.
Các phương pháp điều trị đối với bệnh nhân rung nhĩ hiện nay nhằm 2
mục tiêu chính:
- Phòng ngừa biến chứng tắc mạch (đột quỵ thiếu máu não) và suy tim.
- Giảm bớt các triệu chứng: hồi hộp, lo lắng.
Để đạt 2 mục tiêu này, người thầy thuốc tác động vào những khâu sau:
- Điều trị phòng chống huyết khối bằng các loại thuốc chống đông theo
phân tầng nguy cơ.
- Kiểm soát tần số thất.
- Chuyển nhịp về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
Hiện nay việc điều trị rung nhĩ vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong
muốn mặc dù có nhiều loại thuốc mới (thuốc kháng đông thế hệ mới), và các


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ.
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất
đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: các
khoảng R – R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn
sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ.
Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất
bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất.
Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không
triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như: tụt
huyết áp, ngất hoặc suy tim.
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch ngoại vi do hình
thành huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái.
1.2. Chẩn đoán xác định rung nhĩ.
Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo.
- Sóng P biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f
(fibrillation). Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng
lăn tăn.
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300 – 600 chu kỳ/phút.
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian.
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các
chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL,
V5, V6) thường khó thấy.


5


+ Có thể có bệnh tim thực tổn kèm theo như bệnh van tim (hẹp van hai
lá), bệnh tim bẩm sinh (thông liên nhĩ), bệnh mạch vành.
1.5. Chiến lược điều trị rung nhĩ [1].
1.5.1. Nguyên tắc điều trị:
+ Kiểm soát tần số thất.
+ Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang.
+ Dự phòng huyết khối.
Mục đích của điều trị là làm cải thiện triệu chứng, phòng chống đột quỵ,
giảm thời gian và số lần điều trị tại bệnh viện.
Một số nguyên nhân gây cơn rung nhĩ chỉ cần điều trị khỏi nguyên nhân
mà không cần phải điều trị lâu dài như viêm cơ tim…
Bệnh nhân rung nhĩ không dung nạp khi đã điều trị tối ưu cần được tư
vấn hỗ trợ của các chuyên gia về điện sinh lý học tim để có biện pháp can
thiệp tích cực hơn.
1.5.2. Kiểm soát tần số thất
- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng
và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh.
- Tất cả các bệnh nhân có chiến lược chuyển về nhịp xoang cũng cần
được kiểm soát tần số thất trước.


7

- Kiểm soát nhịp thất trong cuồng nhĩ thường khó khan hơn trong
rung nhĩ.
- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức.
- Kiểm soát nhịp thất phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh
nhân cụ thể.
- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, thông
thường đảm bảo nhịp tim lúc nghỉ từ 60 – 80 chu kỳ/phút và khi gắng sức từ

tối ưu.
+ Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnh
nhân suy tim nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất.
1.5.3. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang.
- Nguyên tắc chuyển nhịp:
+ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện.
+ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốc
đơn thuần.
+ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là phải gây mê bệnh nhân.
+ Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắn
đỉnh do tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp.
+ Nguy cơ huyết khối không có sự khác nhau giữa chuyển nhịp bằng
thuốc và bằng sốc điện.
- Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp.
+ Sốc điện đồng bộ nhận cảm sóng R.
+ Nên sử dụng máy sốc điện 2 pha (biphasic).
+ Sốc điện cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh không
kiểm soát được bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máu
cục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff –
Parkinson – White.


9

+ Trong trường hợp rung nhĩ tái phát ngay sau sốc điện, có thể sốc điện
lại và cần dùng thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp ngay.
+ Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên bắt đầu từ 50J.
+ Chống chỉ định sốc điện trên bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin,
hoặc giảm Kali máu.
- Chuyển nhịp bằng thuốc.

bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại.
+ Với bệnh nhân trẻ tuổi thì triệt đốt bằng catheter có lợi ích hơn là điều
trị bằng thuốc kéo dài nhiều năm.
+ Tỷ lệ thành công từ 40 – 90% với chỉ một lần triệt đốt, nếu bệnh nhân
tái phát rung nhĩ, có thể tiến hành triệt đốt nhiều lần tiếp theo.
+ Hiệu quả cao hơn ở bệnh nhân rung nhĩ mà chức năng tim còn tốt, nếu
bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to thì hiệu quả thấp hơn.
+ Biến chứng gặp ở 2 – 12% số bệnh nhân bao gồm: tràn dịch màng tim,
ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, rò nhĩ trái,
thực quản, tổn thương thần kinh hoành, tổn thương van hai lá.
+ Tỷ lệ tử vong < 0,1%.
+ Nhịp nhanh nhĩ có thể xuất hiện sớm trong 2 tháng đầu tiên sau khi cô
lập tĩnh mạch phổi.
+ Dùng kháng vitamin K như sintrom, warfarin ít nhất 2 tháng sau khi
triệt đốt, điều trị thuốc chống đông kéo dài trong trường hợp bệnh nhân có
điểm CHA2DS2 - VASC > 1.
+ Chống chỉ định khi có huyết khối trong nhĩ trái.
- Một số phương pháp chuyển nhịp khác.
+ Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường được chỉ định kết hợp với các
phẫu thuật tim khác như mổ bắc cầu nối chủ - vành, thay van tim, mổ sửa
chữa trong bệnh tim bẩm sinh…Phẫu thuật sẽ tạo các đường cắt cô lập từng
vùng cơ nhĩ, tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức


11

năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn được sự hình thành các vòng
vào lại gây rung nhĩ.
+ Ngoài ra còn thủ thuật nút/bít tiểu nhĩ điều trị rung nhĩ.
1.5.4. Duy trì nhịp xoang

cơ xoắn đỉnh. Cần thận trọng khi sử dụng khi sử dụng Dofetilide ở bệnh nhân
suy thận, có QT kéo dài.
+ Amidarone: là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang, tuy
nhiên có nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ hai
hoặc lựa chọn sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng. Amiodarone
thích hợp dung trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động
mạch vành. Bệnh nhân sử dụng amiodarone cần được theo dõi định kỳ chức
năng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp. Sử dụng liều thấp (

Tổng số điểm tối đa là 9 điểm.
Phân tầng nguy cơ đột quỵ với thang điểm CHA2DS2 – VASc dựa theo
số điểm như sau:
Điểm CHA2DS2 – VASc. Tỉ lệ đột quỵ được điều chỉnh (% mỗi năm)
10,0%


14

21,3%
32,2%
43,2%
54,0%
66,7%
76,8%
89,6%
99,8%
10

15,2%

- Thang điểm HAS – BLED đánh giá nguy cơ xuất huyết
Chữ viết tắt
H
A
S
B
L
E
D

15

+ Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/ hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn
như cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
+ Bất thường INR: tăng/ không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp
(ví dụ 60%).
+ Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng
tập tiểu cầu, NSAID hoặc nghiện rượu.
Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là
nguy cơ trung bình, 3 yếu tố là nguy cơ cao
- Sơ đồ cơ chế đông, cầm máu và các tác dụng của các thuốc chống đông
máu.

- Khuyến cáo dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.
+Van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ vừa đến nhiều (gọi chung là
rung nhĩ do bệnh van tim, thì điều trị kháng đông bằng kháng vitamin K là bắt
buộc với INR mục tiêu từ 2 – 3,5 cho từng trường hợp cụ thể (đối với van hai
lá cơ học INR mục tiêu là 2,5 – 3,5, với những trường hợp khác INR mục tiêu
là từ 2-3.


16

+ Với những trường hợp khác, gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim,
đánh giá thang điểm CHA2DS2 – VASc để quyết định điều trị thuốc chống
đông.
+ Đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2 – VASc
0
1
Không điều trị chống Điều trị thuốc

xuất huyết não.
- NOAC ra đời với tính ổn định về hiệu quả chống đông và không phải
xét nghiệm các chỉ số sinh học nghiêm ngặt đã giúp cho điều trị các BN rung
nhĩ không do bệnh van tim với thang điểm CHA2DS2 – VASc > 2 trở nên dễ


17

dàng hơn cho thày thuốc và BN. Tuy nhiên, giá thành thuốc còn cao làm ngăn
cản sự sử dụng rộng rãi trong điều kiện ở Việt Nam hiện nay. Đã có nhiều thử
nghiệm chứng minh tính hiệu quả và an toàn của NOAC trên những BN rung
nhĩ không do bệnh van tim. NOAC bao gồm nhóm thuốc ức chế trực tiếp
thrombin và anti Xa. Một số thuốc được sử dụng trên lâm sàng đã có những
thử nghiệm tốt như:
+ Apixaban: liều 5mg, 2 lần/ngày có tác dụng làm giảm 21% đột quỵ
hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin, giảm 31% xuất huyết nặng và 11%
tử vong, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê [7].
+ Dabigatran: liều 150mg, 2 lần/ngày làm giảm 35% đột quỵ trong thử
nghiệm RE – LY [8]].
+ Edoxaban: liều 60mg hoặc 30 mg/ngày đều làm giảm tử vong do tim
mạch, làm giảm 21% đột quỵ/thuyên tắc so với warfarin và đồng thời còn làm
giảm 20% nguy cơ xuất huyết nặng [9].
+ Rivaroxaban 20mg/ngày hoặc 15 mg/ngày (với những BN có mức lọc
cầu thận 30 – 49ml/phút) giảm 21% đột quỵ và giảm tỷ lệ xuất huyết não so
với warfarin [10], đặc biệt còn an toàn đối với những bệnh nhân suy thận từ
độ 3 trở xuống [11].
Có một điểm cần lưu ý là có vẻ tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cao hơn ở nhóm
NOAC so với VKA nhưng tỷ lệ xuất huyết não thì thấp hơn [7], [8], [9], [10].



19

nguy cơ chảy máu cao, có thể ngừng 1 liều thuốc và cho BN uống 1 – 2,5
mg vitamin K.
+ Nếu INR > 9 và BN không có chảy máu đáng kể, ngừng VKA và cho
BN uống 2,5 – 5mg vitamin K. Kiểm tra INR thường xuyên, cho thêm
vitamin K nếu cần và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm
xuống mức trị liệu.
+ Nếu BN chảy máu nặng và có INR cao: ngừng thuốc kháng vitamin K,
tiêm tĩnh mạch 10mg vitamin K và truyền huyết tương tươi đông lạnh, phức
hợp prothrombin đậm đặc hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp.