1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
DƯƠNG VĂN THỨC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2013
2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
DƯƠNG VĂN THỨC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 62.72.31.01
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN
HÀ NỘI - 2013
3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Stt Chữ viết tắt Ý nghĩa
1 A. baumannii Acinetobacter baumannii
2 BC Bạch cầu
3 BN Bệnh nhân
4 BV Bệnh viện
5 ClCr Độ thanh thải creatinin huyết tương

S. aureus Staphylococcus aureus
33 SĐT Suy đa tạng
34 SNK Sốc nhiễm khuẩn
35 ST Suy tim
4
36 STC Suy thận cấp
37 TB Tế bào
38 TBMMN Tai biến mạch máu não
39 TKNT Thông khí nhân tạo
40 TM Tĩnh mạch
41 TMTT Tĩnh mạch trung tâm
42 VK Vi khuẩn
43 VPBV Viêm phổi bệnh viện
44 VTC Viêm tụy cấp
45 XHN Xuất huyết não
46 XN Xét nghiệm
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những mối quan tâm
hàng đầu của Việt Nam cũng như trên thế giới, vì đây là nhiễm khuẩn mắc
phải khi bệnh nhân đã và đang nằm điều trị tại các bệnh viện. Nhiều nghiên
cứu cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh,
tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí
y tế vv… [7][9].
Nguyên nhân gây NKBV thường thay đổi theo thời gian và địa điểm
khác nhau, nhưng các vi khuẩn gây NKBV thường gặp chủ yếu là các chủng
vi khuẩn gram âm như; Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus,
Klebsiella spp, E.coli, pseudomonas aeruginosa
Các vi khuẩn trên kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, hiện nay
đã xuất hiện một số loại vi khuẩn đã kháng hầu hết các kháng sinh thông

khuẩn bệnh viện.
Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: Theo Trung tâm kiểm soát và
phòng bệnh Hoa Kỳ (United States of America Center for Disease Control and
Prevention USA-CDC) thì; Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ
hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh ( hay độc tố của
nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa ủ bệnh lúc nhập viện [ ]. Nói một cách ngắn
gọn nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện.
Thời gian ủ bệnh của đa số vi sinh vật thường là 48 giờ hoặc lâu hơn,
do vậy nhiễm trùng bệnh viện thường có biểu hiện xảy ra trên lâm sàng sau
48 giờ nhập viện.
Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện người ta thường dựa vào 2 tiêu chí là;
+ Có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tại vị trí nghi ngờ bị nhiễm
khuẩn, có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng liên quan phù hợp. Kết quả nhuộm
soi nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm tại vị trí nghi ngờ cho kết quả dương tính
với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
8
+ Có kết luận chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh viện do bác sỹ điều trị
hoặc kết luận hội chẩn chẩn đoán.
Một số trường hợp có thể coi là nhiễm khuẩn bệnh viện như; nhiễm khuẩn
mắc phải trong bệnh viện nhưng không có bằng chứng cho đến khi bệnh nhân
ra viện, nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh qua đường đẻ.
Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện thường là làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo
dài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế, tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
Bạch Mai là; viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.2. Dịch tễ học NKBV
1.1.2.1. Tình hình NKBV trên thế giới.
Nhiễm khuẩn bệnh viện hiên nay đang là vấn đề thời sự của thế giới,
diễn biến ngày càng trầm trọng, phức tạp gây hậu quả nặng nề như làm tăng
tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị y tế, sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gia

Một nghiên cứu tại 11 bệnh viện trên toàn quốc năm 2011 cho thấy tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 6,8%, trong đó nhiễm khuẩn bệnh viện tại
khoa ĐTTC cao nhất là 22% [ ].
Năm 2008 một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Cao
Xuân Minh và cộng sự cho thấy A.baumannii nhạy với colistin 98,6% và
kháng với Imipenem và Meropenem lần lượt là 58,7 và 57,3% trong đó
A.baumannii kháng từ 3 kháng sinh trở lên chiếm 58,4%. [ 1]
10
Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trưng Vương TP HCM thì nguyên nhân
gây NKBV thường gặp là A.baumannii 32,3%, S. aureus là 15,4%, Klebsiella
spp là 13,8%, E.coli là 9,7%, P.aeruginosa là 7,7% [ ].
1.1.3. Một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện.
1.1.3.1. Viêm phổi bệnh viện
Định nghĩa: Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ sau khi
bệnh nhân nhập viện.
- Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ kề từ
khi bệnh nhân được đặt ống NKQ, TKNT và trong vòng 48 giờ sau khi rút
NKQ và thôi thở máy.
Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy là bệnh cảnh gặp chủ yếu
trong viêm phổi bệnh viện thường chiếm trên 90%.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy
- Lâm sàng:
Có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển
thêm sau 48 giờ kể từ khi TKNT và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
+ Dịch tiết khí phế quản có mủ
+ Nhiệt độ sốt trên 38
0
C hoặc dưới 36
0
C

nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng là cơ chế quan trọng nhất trong
nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào đường
tiết niệu bệnh nhân qua trong lòng hoặc bên ngoài ống thông bàng quang khi
đặt vào bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu sẽ tăng lên tỷ lệ thuận
với thời gian lưu ống thông bàng quang (tăng khoảng 3-10% nguy cơ nhiễm
mỗi ngày lưu ống thong).
12
- Các đường lây nhiễm khác như đường máu, bạch huyết, cơ quan lân
cận ít có vai trò hơn trong việc lây nhiễm các nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Nhiễm khuẩn đường niệu có thường kín đáo, triệu chứng nghèo nàn, ít
rầm rộ nên thường khó phát hiện bằng triệu chứng lâm sàng.
Chẩn đoán
Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng: Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau đây:
Tiêu chuẩn 1.
Bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau mà không tìm thấy
nguyên nhân khác. Sốt trên 38
0
C , đái khó, đái buốt, đau tức trên xương mu
và cấy nước tiểu dương tính vi khuẩn >=10
5
/ml
Tiêu chuẩn 2. Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau đây mà
không tìm thấy nguyên nhân nào khác. Sốt trên 38
0
C, đái khó, đái buốt, đau
tức trên xương mu và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau; Nước tiểu có nitrat
dương tính hoặc có bạch cầu dương tính, soi tươi trên 10 bạch cầu/mm
3

từ khi nhập viện. Gọi là nhiễm khuẩn huyết tiên phát khi không tìm thấy ổ
nhiễm khuẩn nào khác có cùng tác nhân kèm theo [ ].
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường lien quan đến ống thông tĩnh
mạch đặc biệt là ống thông tĩnh mạch trung tâm [ ]. Nhiễm khuẩn huyết liên
quan đến ống thông được định nghĩa khi mầm bệnh phân lập được từ kết quả
cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện trùng với vi khuẩn có
trong ống thông trong cùng thời điểm và không phải thứ phát do ổ nhiễm
khuẩn nào khác có cùng căn nguyên.
Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông được chẩn đoán khi xuất hiện
các dấu hiệu nhiễm khuẩn tại nơi đặt ống thông trong long mạch hoặc có ít
nhất 15CFU từ kết quả cấy bệnh phẩm lấy từ ống thông. Nguyên nhân thường
gặp nhất là coagulase negative staphylococcus và S.aureus sau đó là
Enterococcus spp, candida albicans, enterobacteriacae. [ ].
* Chẩn đoán
Nhiễm khuẩn huyết: có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau.
Tiêu chuẩn 1. Cấy máu dương tính một hoặc nhiều lần và tác nhân
phân lập được từ máu không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn nào khác.
14
Tiêu chuẩn 2. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau. Sốt trên 38
0
C, rét
run, tụt huyết áp kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau. Test kháng
nguyên trong máu dương tính với H.influenzae, S.pneumoniae, N. menigitidis
hoặc liên cầu mà không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ở nơi khác.
Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter:
Triệu chứng tại chỗ: Sưng tấy, đỏ đau, có mủ xét nghiệm bán định
lượng vi khuẩn trên 15CFU hoặc cấy định lượng trên 13CFU/ml.
1.1.3.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến cơ quan hoặc các khoang trong
cơ thể.
Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, thủ thuật và có ít nhất một

nhiên và trong môi trường bệnh viện, tồn tại tới 45% ở xung quanh khu vực
mở khí quản, có thể sống đến 25 ngày trong môi trường bề mặt khô.
A.baumannii có độc lực vi khuẩn tương đối thấp nhưng có tiềm năng
cao về độc lực (vỏ, lipopolysaccharide- LPS, bacterriocin)
Là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện đáng chú ý trong những năm
gần đây.
Acinetorbacter baumannii kháng kháng sinh theo một số cơ chế sau:
+ Sản xuất men β-lactamase
+ Bơm ngược kháng sinh ra ngoài (Efflux pumps)
+ Tính thấm thấp của màng ngoài
+ Thay đổi đột biến các vị trí đích của kháng sinh
+ Sản xuất các men bất hoạt kháng sinh aminoglycosides.
A.baumannii gây một số nhiễn khuẩn bệnh viện như; viêm phổi liên
quan đến thở máy, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng
não, viên cơ tim….
16
1.1.4.2. Pseudomonas aeruginosa
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa-
P.aeruginosa) là vi khuẩn bắt màu gram âm, có hình dạng
thẳng hoặc hơi cong với một lông duy nhất ở một đầu. Kích
thước rộng 0,5 đến 1µm, chiều dài 1,5-5 µm.
Trực khuẩn mủ xanh dễ phát triển ở các môi trường nuôi
cấy thông thường như thạch thường, thạch máu, canh thang
Trực khuẩn mũ xanh có hai kháng nguyên là kháng
nguyên H và kháng nguyên O trong đó kháng nguyên O là
kháng nguyên bản chất lipopolysaccharide chịu được nhiệt
nên dùng để phân biệt trực khuẩn mủ xanh thành 12 nhóm.
P.aeruginosa gây bệnh do tiết nhiều emzyme và độc tố
khác nhau, cả nội độc tố và ngoại độc tố.
Vi khuẩn này dễ gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt là

Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được men penicillinase (beta-
lactamase). Men này phá hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của các
kháng sinh như penicilline G, Ampicilline và Ureidopenicilline, làm cho các
kháng sinh này mất tác dụng.
Tụ cầu vàng gây môt số bệnh nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn da mô mềm,
nhiễm khuẩn cơ quan bộ phận, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện []
1.1.4.4. Escherichia coli
18
Escherichia coli l trc khun ng rut bt mu gram õm, hỡnh que
hai u trũn. Trc khun cú kh nng lờn men nhiu loi ng v sinh hi.
E.coli thng gõy bnh tiờu chy, nhim khun ng tit niu bnh
vin, nhim khun huyt bnh vin, viờm mng nóo
1.1.5. Nuụi cy vi khun v khỏng sinh
1.1.5.1. Cỏc phng phỏp nuụi cy vi khun
* Cấy máu. Cấy máu trong trờng hợp nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
huyết, viêm nội tâm mạc, lấy máu khi bệnh nhân sốt, rét run, ớn lạnh và trớc
khi dùng kháng sinh.
Cách lấy máu; lấy máu tĩnh mạch bằng phơng pháp vô trùng, lấy 3-
10ml máu.
Môi trờng cấy máu; BHI, TSB, thioglycollat, L-cystein.
Chai cấy máu đợc ủ trong tủ ấm 35-37
0
C và theo dõi hàng ngày đánh
giá sự mọc lên của vi khuẩn.
* Cấy dịch mủ /đờm phế quản. Lấy bệnh phẩm là mủ dịch/đờm phế quản
bằng phơng pháp vô khuẩn, nhuộm gram nếu có vi khuẩn có thể làm KSĐ trực
tiếp hoặc cấy ngay vào hộp thạch phân lập.
ủ hộp cấy và quan sát vi khuẩn mọc trong 3 ngày nếu có kết quả tiến
hành định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

dừng lại hay tiếp tục ngay khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn về.
Rút ống thông trong tất cả các trờng hợp ống thông bị nhiễm khuẩn.
Không cần dùng kháng sinh nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn huyết.
Khi đã chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà không có biến chứng, cần bổ sung
một liệu trình kháng sinh đờng tĩnh mạch trong 2 tuần. Các biến chứng nh NK
huyết dai dẳng, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc cần kéo
dài thời gian sử dụng kháng sinh hơn nữa.
Với trờng hợp NKTNBV không có triệu chứng hoặc có vi khuẩn niệu
mà không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu ra là đủ. Tuy nhiên cần
điều trị kháng sinh khi vi khuẩn phân lập đợc có nguy cơ gây nhiễm khuẩn
huyết (P. aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm
bạch cầu, suy giảm miễn dịch, đang mang thai, mới phẫu thuật tiết niệu-sinh
dục. Trừ trờng hợp đã đề cập trên đây, các NKTNBV liên quan đến ống thông
đều phải đợc điều trị. Thời gian điều trị thay đổi từ 5-14 ngày tuỳ mức độ nặng
của nhiễm khuẩn. Khi đã có tình trạng nhiễm khuẩn huyết, cần bắt đầu ngay
20
kháng sinh theo kinh nghiệm, điều chỉnh khi có kết quả vi khuẩn học và điều
trị kháng sinh ít nhất 2 tuần.
Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm
Kháng sinh kinh nghiệm trớc hết dựa vào đặc điểm dịch tễ học NKBV
của từng bệnh viện. Hơn nữa, đặc điểm vi sinh vật gây NKBV, tính kháng
thuốc của chúng cũng khác nhau giữa các khoa HSTC và thay đổi theo từng
giai đoạn trong cùng một khoa.
Chẩn đoán NKBV trong các khoa HSTC gặp rất nhiều khó khăn, phức
tạp và dễ nhầm lẫn do thiếu các triệu chứng và dấu hiệu thờng gặp []. Khả
năng các xét nghiệm cho kết quả dơng tính giả thờng gặp vì có một tỷ lệ cao
các vi khuẩn c trú trong cơ thể mà không gây bệnh. Âm tính giả cũng hay gặp
ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trớc đó, do vậy không cho phép loại
trừ khả năng nhiễm khuẩn. Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt ra khi xuất
hiện sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại

nhiễm khuẩn nặng. Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân
có thể tại khu vực trong cùng thời điểm. Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng
sinh đến nơi nhiễm khuẩn và thuốc dung nạp tốt. Điều trị theo cơ chế hiệp đồng
hoặc đơn trị liệu tuỳ mức độ nhiễm khuẩn và chủng loại vi khuẩn . Sử dụng
kháng sinh mạnh cũng nên cân nhắc khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: hôn
mê, chấn thơng sọ não, đái tháo đờng, suy thận, suy giảm miễn dịch Nguy cơ
kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong
vòng 15 ngày trớc đó và thời gian thở máy trên 7 ngày . Nhiều nghiên cứu đã ghi
nhận các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh nh: P. aeruginosa kháng
ciprofloxacin, piperacillin; S. aureus kháng oxacillin; Enterobacter kháng
cephalosporin thế hệ 3; E.coli kháng ciprofloxacin, ofloxacin; K. pneumoniae
kháng cephalosporin; A. baumannii kháng carbapenem.
Các quan điểm đợc đa số thống nhất hiện nay là:
Khởi đầu bằng kháng sinh thích hợp dựa trên các dữ kiện lâm sàng về bệnh
nhân, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.
Đánh giá và thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên báo cáo kháng sinh đồ
Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tuỳ theo đáp ứng
lâm sàng và tình trạng bệnh nhân.
1.2. Thuc khỏng sinh
1.2.1. Khỏng sinh colistin
22
1.2.1.1. Đại cương về colistin
Colistin lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1952 và được sử dụng
cho đến đầu những năm 1980 để điều trị các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi trực
khuẩn Gram âm. In vitro, colistin đã chứng minh hoạt động tuyệt vời với
nhiều loại vi khuẩn hình que gram âm, kể cả Pseudomonas aeruginosa đa
kháng, Acinetobacter baumannii và Klebsiella pneumoniae. Phát hiện lâm
sàng gần đây về colistin hoạt động, đặc tính dược động, sử dụng lâm sàng,
kháng mới nổi, độc tính và điều trị kết hợp đã được xem xét. Phương pháp
tiếp cận gần đây việc sử dụng colistin kết hợp với các kháng sinh khác hứa

Colistin tăng cường tác dụng ức chế thần kinh - cơ của các thuốc gây
giãn cơ không khử cực (tubocurarin, fazidinium bromid ). Tác dụng này tăng
khi kali huyết giảm hoặc nồng độ ion calci huyết thanh thấp. Các thuốc
cholinergic (kích thích đối giao cảm) ít có tác dụng trong trường hợp này.
Dùng đồng thời thuốc làm giảm nhu động ruột sẽ làm tăng hấp thu colistin
1.2.1.4. Độc tính và tác dụng không mong muốn
- Khoảng 20% người bệnh dùng polymyxin bị các tác dụng có hại cho
thận. Ngoài tác dụng phụ hay gặp nhất là hoại tử ống thận còn gặp cả viêm
thận kẽ. Dùng thuốc liều cao, kéo dài, suy thận là các yếu tố dễ gây nguy cơ
có hại cho thận. Các tổn thương thận do polymyxin gây ra thường hồi phục
được nhưng cũng có trường hợp vẫn nặng lên sau khi đã ngừng dùng thuốc.
24
- Phản ứng dị ứng:
- Hệ thần kinh (có tới 7% người bệnh có chức năng thận bình thường bị
ảnh hưởng): Tê quanh môi, rối loạn vận mạch, hoa mắt. Mất điều hòa vận
động, co giật, mất phương hướng, ngừng thở.
- Tiết niệu: Suy thận ( khi dùng liều > 10.000.000 đvqt/ngày) có thể phục
hồi sau khi ngừng colistin.
- Kích ứng màng não (tiêm thuốc vào ống tủy).
- Ðiếc, tổn thương ốc tai (khi nhỏ thuốc qua màng nhĩ bị thủng).
- Gây ức chế thần kinh - cơ.
1.2.1.5. Khuyến cáo cách sử dụng- Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện Bạch Mai
Dạng bào chế: Lọ bột pha tiêm
Thành phần:
Colistine methane sulfonate natri: 1.000.000 UI
Tương đương:
o 80mg Colistin methane sulfonat natri
o 33.3 mg dạng Colistin base
Phổ tác dụng: Colistin là kháng sinh diệt khuẩn có tác dụng trên các chủng vi
khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea, Klebsiella

liều duy trì.
- Liều nạp và liều duy trì trên từng cá thể bệnh nhân được tính theo công thức:
o Liều nạp (mg dạng base) = C
đích
x 2 x trọng lượng cơ thể (TBW/kg)