Đặt vấn đề
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế
giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu
ca tử vong do căn bệnh này [20]. Còng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh
nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu
chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn
bệnh của họ. Có khoảng 1/3 sè BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các
trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải
được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có
đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính
của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động
đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức
có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều
trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến
BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau
là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị
đau mang tính nhân văn cao.
Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý;
phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng
hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc
giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo
lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu
thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ
ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong
điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử
1
dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở
Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương
pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm
sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp
[16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh

- Thụ thể cơ học có ngưỡng cao được hoạt hoá bởi các kích thích cơ
học liên tiếp với cường độ mạnh gây tổn thương mô.
- Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45
0
C –
47
0
C).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng những kích thích ngoài da về nhiệt cơ hoá học.
Mỗi loại thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần
kinh khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin,
D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 – 100m/gy, không dẫn truyền thông
tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ Ýt myelin, D =
1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5 – 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu
3
là loại cơ học nhưng cũng có thể cả nhiệt gây cảm giác đau cấp, rất khu trú
như một mũi tiêm nhanh: đây là loại đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin, D =
0,3 – 1 micron, tốc độ dẫn truyền 1 – 2m/gy, dẫn truyền những thông tin đau
thuộc nhiều loại cơ nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống như
bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể cơ học có ngưỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A
delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học là những
chất gây đau ở ngoại vi, được giải phóng từ những tế bào tổn thương, bao
gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin,
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát [9]
Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn

B/ Kiểm soát đau bằng những đường từ não xuống.
1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên [9]
Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơrôn thứ hai của đường cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đường giữa để đến cột trước bên tuỷ phía bên
kia rồi từ cột trước bên hợp thành bó gai thị. Bó này được cấu tạo từ hai thành
phần : bó gai thị mới và bó gai thị cổ.
- Bã gai thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên trước đồi
thị, chức năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và
cường độ đau.
5
- Bã gai thị cổ. Trên đường đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với tổ
chức lưới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ
thống giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị.
1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não [5]
Trung tâm cảm giác ở vỏ não nằm ở phần trước của hồi đỉnh lên.
Trình tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể trên vỏ não theo kiểu hình người lộn
ngược.
Phân bố cảm giác trên cơ thể theo hai hình thức:
- Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh
đoạn.
- Phân bố theo kiểu dây thần kinh.
6
Đường dẫn truyền cảm giác đau
[
9
]
1.1.7. Đường dẫn truyền xuống chống đau [9]
Thông tin đau hình thành ở chất keo Ronaldo do đường dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não giữa kiểm soát. Các nơ ron
của thân não tiết ra serotonin sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của

hoá những thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau.
- Đau do mất đường dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thương thần
kinh) đây là chứng đau mãn tính xuất hiện sau tổn thương dây thần kinh hoặc
của chính hệ thần kinh trung ương, đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một
vùng da mất cảm giác (vô cảm đau) hoặc giảm cảm giác, có những triệu
chứng như đau liên tục rát như bị bỏng hoặc đau như xoắn lại, thỉnh thoảng
lại dội lên những cơn đau kịch phát ngắn như tia chíp.
- Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng
học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất
thường các xét nghiệm cận lâm sàng như ghi điện cơ đều âm tính có thể phát
hiện những căn nguyên như hysteria, trầm cảm
9
1.2. Phân loại đau
1.2.1. Theo thời gian [8]
Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian.
Đặc điểm Đau cấp Đau mạn
Nguyên nhân
Thường được
nhận dạng
Thường không được biết rõ
Thời gian đau
Ngắn, đặc điểm
rõ
Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết
thương đã lành hẳn, đau kéo dài >3
tháng
Điều trị
Bệnh đã gây nên
đau
Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau

Đau sau herpes
Đau dây V
Bệnh TK ngoại vi do tiểu đ(ờng
Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật
Bệnh TK ngoại vi sau chấn th(ơng
Trung ơng
Đau sau đột quỵ não
Biểu hiện thờng gặp
Bỏng rát
Kim châm
- Tang cảm với xúc giác và lạnh
Ví dụ
.
Đau do viêm
Đau chi sau gẫy x(ơng
Đau do viêm khớp
Đau nội tạng sau phẫu thuật
Biểu hiện thờng gặp
Đau nhức, cứa, cắt
Khu trú rõ
Thon thót
Ví dụ

Đau thắt l(ng với bệnh
lý rễ thần kinh
Bệnh lý rễ thần kinh cổ
Đau do ung th(
Hc. ống cổ tay
Đau Thần kinh
Là chứng đau do những th

ĐAu thần kinh
Xung thần kinh bắt đầu từ:
Dây, rễ thần kinh.
- Tủy sống. Não
Não
Cuống não
Cầu não
Hành não
Tuỷ sống
- Gãy mỏm răng.
- Di căn vào C7 – T1.
- Di căn vào L1.
- Hội chứng xương cùng.
* Khối U thâm nhiễm nội tạng:
* U thâm nhiễm hệ thống thần kinh
- Đau dây thần kinh sọ.
- Thuộc lưỡi họng sọ.
- Thuộc thần kinh ngoại biên.
- Bệnh thần kinh liên sườn.
- Bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
- Bệnh đám rối thần kinh thắt lưng- cùng.
- Bệnh rễ thần kinh.
- Di căn vào màng mềm của não.
- Chèn Ðp gai cột sống.
- Di căn vào não.
1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT (05%).
* Sau phẫu thuật:
- Đau cấp tính sau phẫu thuật.
- Hội chứng sau phẫu thuật mở lồng ngực.
- Hội chứng sau thủ thuật cắt vú.

- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm ngoại vi.
Cơ chế trung ương
- Tăng tính kích thích màng.
- Phóng điện lạc vị.
- Mẫn cảm trung ương.
- Wind up.
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh.
- Mất kiểm soát ức chế.
Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Phóng điện lạc vị (ectopic discharges).
- Sợi thần kinh khi bị tổn thương sẽ biểu hiện tăng hoạt tính kênh Na+.
- Kích thích nguyên phát các sợi thần kinh hướng tâm.
- Khi có tổn thương : tăng kích thích tại nhiều điểm của màng tế bào.
- Bình thường: sự dẫn truyền do các kênh Na
+
và K
+
đảm nhiệm.
- Khi có tổn thương TK: Thay đổi cân bằng giữa hai kênh gây suy giảm
dẫn truyền (t/c âm tính) và tăng kích thích (t/c dương tính).
- Các sợi mọc chồi từ sợi trục mẹ có nhiều kênh Na
+
hơn bình
thường nên có tính kích thích rất cao và dễ xảy ra phóng điện lạc vị, hậu quả
là: tại Aβ gây dị cảm và loạn cảm, Aδ và C gây kim châm, cháy bỏng rát.
17
* Mn cm ngoi vi (Peripheral Sensitization)
- Xung cm giỏc ngc chiu xõm phm cỏc nhỏnh ngoi vi gõy gii

N
G
F
N
G
F
N
G
F
Cảm giác đau
18
- Xung CG ngược chiều gây giải phóng các peptids kích thích (chất P,
Peptide liên quan gen calcitonin) dẫn đến mÉn cảm các tận cùng thần
kinh của các neuron tổn thương cũng như các neuron lành kế cận.
- Mất phân bố thần kinh từng phần, làm tăng số lượng yếu tố sinh trưởng
thần kinh ở các tế bào TK lành kích thích quá trình tạo xináp TK. TB
nào hoàn thiện được quá trình này sẽ không bị chết.
* Wind-up (lên dây cót)
- Sự bắn phá liên tục từ các sợi C gây lên sự phóng điện của các tế bào
sừng sau tủy sống với tần số ngày càng lớn.
Stimulus
Stimulus
C·c sîi híng t©m
TB sõng sau
19
* Mẫn cm trung ng ph thuc kớch thớch
Bỡnh thng: kớch thớch A khụng kớch thớch cỏc TB gõy au sng sau.
Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Mt kim soỏt c ch
A TCT cơ học

- Đáp ứng kém với thuốc giảm đau truyền thống.
♦ Triệu chứng đau:
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội.
- Loạn cảm đau (hyperpathia).
- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da
bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay.
- Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác.
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy
bỏng, rát.
♦ Các triệu chứng khác:
- Triệu chứng cảm giác khác (tê).
- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch
máu, phù ).
- Triệu chứng rối loạn vận động.
1.3.6. Thang điểm cường độ đau
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21
§au khñng
khiÕp nhÊt
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng
1.3.7. Điều trị đau
1.3.7.1. Nguyên tắc xử trí [1]
- Mọi BN đau đều được điều trị và hỗ trợ giảm đau nhằm giảm sự chịu
đựng và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh trong mọi giai đoạn
của bệnh.
- Xử trí đau là giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát. Xử trí đau
thành công là khi BN thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì được các hoạt
động bình thường của cuộc sống.
- Các biện pháp giảm đau và liều lượng thuốc được sử dụng tùy thuộc
vào từng BN.

- Opioids: (toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ) Hogan 1991.
- Thuốc chống co giật: Kloke 1991
- Amitriptylin: Eija 1996.
- Gabapentin: Caraceni 1999.
* Phác đồ điều trị hiện nay
Điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT.
Phương pháp dùng thuốc: Morphin là công cụ chủ yếu để kiểm soát
đau trong UT, nó có tác dụng giảm đau rất tốt với đau cảm thụ [25] nhưng
kém trong đau thần kinh, đau ở BN UT có loại đau thần kinh và đau hồn hợp
(vừa là đau cảm thụ vừa là đau thần kinh) [20], [22], hiệu quả của Morphin
với các loại đau đó chưa đạt tối ưu và các thuốc hổ trợ chính như thuốc chống
động kinh và thuốc chống trầm cảm [16] thường được phối hợp với Morphin
trong giảm đau ở những BN này.
* Các thuốc hỗ trợ điều trị đau [17 ].
- Các thuốc hỗ trợ giảm đau này làm tăng tác dụng giảm đau của nhóm
thuốc giảm đau phi steroid hoặc Opioid.
- Nhìn chung các thuốc này không giảm đau ngay tức khắc nhưng có
tác dụng sau vài ngày hoặc vài tuần.
24
- Các thuốc hỗ trợ đôi lúc có thể sử dụng để giảm liều và do đó làm giảm
nguy cơ về các tác dụng phụ của thuốc giảm đau Opioid hoặc phi steroid.
. Các thuốc hỗ trợ điều trị đau là quan trọng cho 10%-20% BN ung thư,
đặc biệt là đau thần kinh, đau của họ không được khống chế bằng Opiod. Sự
kháng Opioid thường xảy ra sớm trong sự tiến triển của UT. Những thuốc hỗ
trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau độc lập hoặc điều trị các triệu chứng các
bệnh cảnh đau trầm trọng do sự tiến triển của UT, đặc biệt nếu là đau thần
kinh. Khi dây thần kinh cảm giác bị tổn thương bởi UT, phẫu thuật, hoá chất,
hoặc tia xạ nó có thể gửi những xung bất thường về thần kinh TW gây nên
cảm giác bỏng rát, dao đâm của đau thần kinh [24].
Trong thế hệ mới của nhóm thuốc hỗ trợ chống động kinh, thuốc được