BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN
BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN
TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

Nguyễn Hương Ly
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM 3
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm 3
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm 3
1.1.3. Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm 4
1.1.4. Phân loại trầm cảm 7
1.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm 9
1.2. THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 10
1.2.1. Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm 10
1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm 11
1.2.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 11
1.2.4. Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 13
1.2.5. Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 14
1.2.6. Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm 15
1.3. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 16
1.3.1. Nguyên tắc điều trị 16
1.3.2. Các phương pháp điều trị cụ thể 17
1.3.3. Liệu pháp hóa dược trong điều trị trầm cảm 18
1.3.4. Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai 23
1.3.5. Một số nghiên cứu gần đây về sử dụng thuốc chống trầm cảm tại viện sức khỏe
tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 24

3.2.4. Các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc 44
3.2.5.Tương tác thuốc ghi nhận được 47
3.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG
ĐIỂM HAM-D 17. 49

3.3.1. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 49
3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D17 52
Chương 4. BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57
4.1.1. Đặc điểm chung 57
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 59
4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU 61
4.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc và phác đồ điều trị 61
4.2.2. Các biến cố bất lợi ghi nhận trên lâm sàng 64
4.2.3. Tương tác thuốc ghi nhận trên lâm sàng 67
4.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG ĐIỂM HAM-D
17 67
4.3.1. Về tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống trầm cảm 67
4.3.2. Về hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang Hamilton70
Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá 70
4.4. ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 74
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO 78


HAM-D 17
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có 17 đề mục
HbA1C
Hemoglobin A1cHDRS
Thang đánh giá trầm cảmcủa Hamilton
Hamilton Depression Rating Scale
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
ICD -10
Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10
th
Revision
IMAO
Thuốc ức chế enzym mono oxydase
Mono oxydase Inhibitors
MADRS
Thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge
MAO
Enzym monoamin oxydase
NSAID
Thuốc chống viêm không steroid
Non-steroid anti-inflammatory drug

RIMA
Ức chế chọn lọc và thuận nghịch trên MAO-A

Thyroid releasing hormon
TSH
Thyroid stimulating hormon
VNS
Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị
WHO
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị 11

Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 13

Bảng 1.3. Một số cách kết hợp thuốc thường dùng 23

Bảng 2.1. Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17 29

Bảng 2.2. Các mức thay đổi về thể trọng của bệnh nhân 30

Bảng 2.3. Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu vực
Châu Á – Thái Bình Dương 30

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33


Bảng 3.17. Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D 17 53
Bảng 3.18. Mức độ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân kết
hợp hoặc không sử dụng liệu pháp TMS 54

Bảng 3.19. Tỉ lệ đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu xét theo sự thuyên
giảm điểm HAM-D 17 55

Bảng 4.1. Thống kê tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu
gần đây tại Việt Nam 61

Bảng 4.2. Thời điểm thay đổi thuốc của một số thuốc chống trầm cảm thường dùng 69 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Cơ chế dẫn truyền serotonin trong hệ thần kinh serotoninergic 6

Hình 1.2. Lịch sử phát triển của các thuốc chống trầm cảm 10

Hình 1.3. Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm 19
Hình 3.1. Tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

Hình 3.2. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Hình 3.3. Bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Hình 3.4. Thuốc chống trầm cảm từng được sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử dùng

Điều trị trầm cảm là gánh nặng ngân sách ở tất cả các nước có mức thu nhập
cao hay thấp và được nhận định như một cơn khủng hoảng kinh tế. Tại Nhật Bản, chi
phí ước tính do tự tử liên quan đến trầm cảm là 2,7 ngàn tỉ yên, tương đương với 27 tỷ
USD [87]. Chi phí điều trị trầm cảm ở Mỹ năm 2000 lên đến 83,1 tỷ USD, trong đó
gần 1/3 chi phí là từ tiền thuốc. Năng suất lao động sụt giảm liên quan đến trầm cảm
chiếm 24 tỉ đô mỗi năm [69].
Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu
pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện
[18],[65]. Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính. Liệu
pháp hóa dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc trầm
cảm, các bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc. Liệu pháp hóa dược đa trị liệu thường
được sử dụng trên bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với liệu pháp điều trị
trước đó [26],[58]. Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế
cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa
chọn thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với liều cao và thời gian dùng thuốc chưa phù hợp.
Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình phối hợp các thuốc khác nhau trong điều
trị gây ảnh hưởng tới người bệnh. Các nhà lâm sàng thường đưa ra nhiều thang đánh
giá khác nhau, trong đó thang Hamilton 17 là một thang đánh giá chính xác mức độ
trầm cảm và độ thuyên giảm bệnh, được sử dụng rộng rãi nhất trong lâm sàng để theo
dõi được hiệu quả điều trị.
Viện Sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong điều trị
các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm. Tuy nhiên hiện nay vẫn
chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về thực trạng sử dụng thuốc chống
2
trầm cảm, hiệu quả điều trị, tính phù hợp trong quá trình sử dụng thuốc cũng như
những bất lợi về tác dụng phụ và tương tác thuốc trên lâm sàng đối với các bệnh nhân
trầm cảm đang được điều trị bằng các liệu pháp hóa dược khác nhau.
Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân
tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức
khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu chính sau:

bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinet mô tả trầm
uất là một trong bốn loại bệnh loạn thần. Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm.
Cho đến năm 1992, theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification
of Diseases, tenth revision – ICD – 10) của tổ chức Y tế thế giới [49], rối loạn trầm
cảm (RLTC) được định nghĩa như sau: “Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối
loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú,
giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ
rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là
hai tuần”.
1.1.2. Dịch tễ học trầm cảm
Theo liên minh quốc gia về điều trị tâm thần năm 2012, ước tính mỗi năm có
khoảng 5-8% số người ở độ tuổi trưởng thành mắc các hội chứng trầm cảm [64]. Theo
khảo sát gần đây tại Mỹ, tỉ lệ mắc trầm cảm suốt đời là 16,2% (32,6- 35,1 triệu người
trưởng thành) và tỉ lệ mắc trầm cảm trong 12 tháng là 6,6% (13,1- 14,2 triệu người
trưởng thành) [27], [57].
Nữ giới chiếm tỉ lệ trầm cảm cao, nguy cơ cao nhất là trong độ tuổi từ 25- 44
[29]. Phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập
khác [52]. Phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường. Bằng chứng gần
đây cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong 3 tháng đầu của thai kỳ là 7,4%, trong 3 tháng tiếp
theo tỉ lệ này tăng lên 12,8% và duy trì không đổi ở mức 12% trong 3 tháng cuối thai
kỳ [80].
Trầm cảm thường bắt đầu ở lứa tuổi vị thành niên. Theo số liệu tổng hợp năm
2006 trên 60.000 trẻ vị thành niên từ 13- 18 tuổi [21], ước tính giai đoạn trầm cảm
chiếm 5,6% với tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn một chút so với nam. Tại Canada, nghiên cứu
4
trên 18.000 trẻ vị thành niên cho thấy giai đoạn trầm cảm ở nữ chiếm 8,7% và nam
chiếm 4,8%. Lứa tuổi từ 12- 14 tuổi có tỉ lệ trầm cảm ở nam và nữ là 2,7% và 2,6%.
Tuổi từ 15- 19 tuổi, tỉ lệ này là 6,1% và 12,5% [21].
Theo nghiên cứu của Hamill-Skoch và cộng sự [81] cho thấy tỉ lệ trầm cảm đối

trung ương (ví dụ: adrenalin) [70]. Các dị vòng và các chất ức chế monoamin oxydase
(IMAO) tăng hoạt động các chất dẫn truyền này bằng hai cơ chế khác nhau. Các dị
vòng thường chặn bơm tái hấp thu có khả năng hồi phục adrenalin từ khe synap trong
thời gian ngắn sau khi được giải phóng từ các tế bào thần kinh trước synap. Ngược lại,
các IMAO ngăn cản việc khử amin của enzym. Trong cả hai trường hợp đều làm tăng
nồng độ adrenalin.
Các chất dẫn truyền thứ hai liên quan đến monoamin là serotonin (5-HT).
Serotonin được tổng hợp từ tryptophan bởi enzym tryptophan hydroxylase, sau đó
được dự trữ trong bọc và giải phóng ra khe synap khi có kích thích thần kinh.
Serotonin sau khi được giải phóng từ tế bào thần kinh serotonin sẽ liên kết với thụ thể
của nó trên tế bào thần kinh khác. Sự kích hoạt các thụ thể sau synap tạo ra sự dẫn
truyền tín hiệu thần kinh. Serotonin sau khi được giải phóng cũng có thể kết hợp với
các thụ cảm thể trước synap, từ đó được giải phóng, phản hồi lại thông tin và điều
chỉnh tính linh hoạt của tế bào thần kinh. Serotonin được vận chuyển trở lại vào tế bào
thần kinh serotonin trước synap bởi các chất vận chuyển serotonin. Sau đó nó được
đưa đến các bọc dự trữ hoặc bị phân hủy bởi enzym monoamin oxidase và thải trừ qua
nước tiểu [59] (Hình 1.1).
Hơn 30 năm trước, Bunney và Davis [23] đã chỉ ra serotonin (5-HT) cũng là
một chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến trầm cảm. Các gen vận chuyển
serotonin được nghiên cứu nhiều nhất trong rối loạn trầm cảm do sự đa hình của hai
alen khác nhau. Alen ngắn làm chậm sự tổng hợp các chất vận chuyển serotonin. Điều
này được cho là sự giảm tốc độ đáp ứng của các tế bào thần kinh serotonin với sự thay
đổi các kích thích [59]. Bất thường serotonin được báo cáo rộng rãi trong các bệnh
nhân trầm cảm, đặc biệt những người có hành vi tự tử, bao gồm:
- Giảm nồng độ 5-HT hoặc chất chuyển hóa của nó 5-hydroxyindoleactic (5-
HIAA), được tìm thấy trong não của người tự tử sau khi chết.
6
- Tăng vị trí gắn thụ cảm thể 5-HT
2
trong tiểu cầu của các bệnh nhân trầm cảm

Rối loạn điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp cũng gây giảm chức
năng tuyến giáp. Có thể có một mối liên hệ giữa đáp ứng TSH bình thường tới TRH và
phản ứng trầm cảm.
1.1.3.4. Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý xã hội
Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, hay lo
âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm.
Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm,
đặc biệt là trầm cảm nhẹ, trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng. Trong đó sự mất mát do
chết chóc, chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là thời thơ ấu. Các stress trong gia đình,
xã hội còn ảnh hưởng đến sự hồi phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc [16].
1.1.4. Phân loại trầm cảm
- Theo Kielholz.P (1973), phân loại trầm cảm theo nguyên nhân:
+ Nguyên nhân cơ thể: trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể mạn tính ngoài
não); trầm cảm thực tổn (do các bệnh lý tổn thương tại não).
+ Nguyên nhân nội sinh: trầm cảm trong phân liệt cảm xúc; trầm cảm lưỡng cực;
trầm cảm đơn cực; trầm cảm thoái triển.
+ Nguyên nhân tâm sinh: trầm cảm tâm căn; trầm cảm trong rối loạn stress sau
8
sang chấn; trầm cảm phản ứng kéo dài (rối loạn sự thích ứng).
- Theo Pichot.P (1973), phân loại theo trầm cảm thể điển hình và không điển hình:
+ Trầm cảm điển hình: biểu hiện khí sắc trầm, trạng thái ức chế tâm lý vận động,
kèm theo các triệu chứng cơ thể và nhân cách biến đổi.
+ Trầm cảm không điển hình: biểu hiện mờ nhạt che đậy bởi các rối loạn cơ thể
thần kinh thực vật nội tạng.
- Theo Drouet.A (1998), phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng:
+ Trầm cảm tiên phát: trầm cảm nội sinh; trầm cảm ẩn; trầm cảm thoái triển (xuất
hiện sau 50-60 tuổi).
+ Trầm cảm thứ phát: sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâm thần, sau
rối loạn nhân cách, và trầm cảm do thuốc.
+ Trầm cảm theo tuổi: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếu niên, trầm cảm ở

mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và để chứng minh những chuyển biến
của rối loạn này trong quá trình điều trị. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không
phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán.
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau. Phiên
bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960). Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17
đề mục (Hamilton, 1967).
Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát với đầy đủ các khía cạnh rối
loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân. Thang được chia thành các nhóm đại diện cho
triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khí sắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn
vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụ gồm cơ thể và rối loạn nhận thức.
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho
người bệnh ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá
mức độ trầm cảm của người bệnh.
Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:
+ Điển tổng cộng 0-7: không có trầm cảm
+ Điểm tổng cộng đến dưới 8-13: trầm cảm nhẹ
+ Điểm tổng cộng từ 14 đến 18: trầm cảm vừa
+ Điểm tổng cộng từ 19 đến 22: trầm cảm nặng
+ Điểm tổng cộng từ 23 trở lên: trầm cảm rất nặng
1.2. THUỐC CHỐ
NG TR
1.2.1. Lịch sử phát triể
n c
Vào năm 1951, thu
iproniazid - chất ức chế

vào thử nghiệ
m lâm sàng trên nh
hiệu tâm thần của bệ
nh nhân đư

monoamin oxidase (IMAO) đầ
u tiên đư
m lâm sàng trên nh
ững bênh nhân trầm cảm. Kế
t qu
nh nhân đư
ợc cải thiện hơn và họ chấ
p hành k
ã miêu t
ả tác dụng chống trầm cảm củ
a imipramin (
-
TCA) như một thuốc chống loạn thầ
n. TCA và IMAO nhanh
ng trong đi
ều trị trầm cảm nặng, các thể trầ
m c
m khác [
82]. Đến năm 1988, fluoxetin tr
ở
i serotonin (SSRI) đ
ầu tiên được cơ quan quả
n lý th
ấ
p nhận cho lưu hành tại thị trường Mỹ
[
ng tr
ầm cảm thế hệ mới cùng vớ
i SNRI (
noradrenalin), có tác d


ng tr
ầm cảm
11
1.2.2. Phân loại thuốc chống trầm cảm
Dựa trên tác dụng dược lý và điều trị [4],[15], các thuốc chống trầm cảm được
phân chia thành ba nhóm chính sau:
Bảng 1.1. Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị [3]
Nhóm thuốc Hoạt chất
Chống trầm cảm
hoạt hóa
IMAO Toloxaton, iproniazid, nialamid
3 vòng Amoxapin
Noradrenergic Viloxazin
Dopaminergic Tianeptin
Chống trầm cảm
trung gian
3 vòng Clomipramin, metaprimin, dosulepin
Serotoninergic Fluoxetin, fluvoxamin, oxaflictan

Chống trầm cảm
an thần
3 vòng Amitriptylin, trimipramin, doxepin
Serotoninergic Tranzodon
Dopaminergic Medifoxamin

1.2.3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm
Các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO): Các thuốc nhóm này ngăn cản
quá trình oxy hoá khử amin đơn của các chất trung gian dẫn truyền thần kinh như
catecholamin, serotonin ở tương bào của tế bào thần kinh. Sự tích luỹ chất này làm

Các thuốc khác
Mirtazapin: Đối kháng thụ thể serotonin và α-adrenergic, làm tăng phóng thích
serotonin và noradrenalin ở khe synap, làm tăng nồng độ noradrenalin và serotonin ở
vị trí tiếp nhận thụ thể noradrenalin và serotonin sau synap, kích thích vỏ não làm cải
thiện các triệu chứng trầm cảm [90].
Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ thần kinh serotoninergic, ức chế α1-
adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2-adrenergic trước synap [50]
Bupropion: Ức chế tái hấp thu dopamin, noradrenalin làm tăng dopamin,
noradrenalin tự do, làm tăng dẫn truyền thần kinh. Bupropion là thuốc duy nhất tác
dụng chủ yếu lên dopamin. Các SSRI, SNRI TCA không có tác dụng này [37],[71].

13
Bảng 1.2. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm [24]
Cơ chế tác dụng Các thuốc
Ức chế MAO không chọn lọc Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin
Ức chế chọn lọc trên MAO-A Moclobemid
Ức chế chọn lọc trên MAO-B Deprenyl
Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
(TCA)
Amitriptylin, imipramin, nortriptylin,
desipramin, trimipramin
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
(SNI)
Reboxetin, atomoxetin
Giải phóng/ức chế thu hồi noradrenalin và
dopamin (SNDI)

CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4/5 [72].
Với các thuốc chống trầm cảm ba vòng: chuyển hóa bước một qua gan bởi CYP
3A3/4 (40-70%). Ngoài ra còn bị demethyl hóa bởi CYP1A2, CYP2C19, CYP2A3/4
và bị oxy hóa bởi CYP2D6 [71].
Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP P450 và sự ức chế phụ thuộc
vào liều. Một lượng lớn các tương tác thuốc xảy ra trên lâm sàng có thể dự đoán được.
Ví dụ như fluvoxamin là chất ức chế CYP1A2, làm tăng nồng độ theophylin trong
máu; fluoxetin là chất ức chế CYP2D6, tăng nguy cơ cao với clozapin; paroxetin là
chất ức chế CYP2D6, khi kết hợp với tamoxifen dẫn đến tử vong [28].
Tương tác dược lực học
Phần lớn các tương tác thuốc trong điều trị trầm cảm đều xảy ra theo cơ chế
tương tác dược lực học. Đó là cơ chế tác động của một thuốc với một thuốc khác, có
thể xảy ra theo các cách sau:
- Cạnh tranh trực tiếp tại vị trí gắn với thụ thể: Chất chủ vận dopamin và chất
chẹn dopamin có cùng một ví trí gắn trên thụ thể.
- Kết hợp cùng con đường dẫn truyền thần kinh: Fluoxetin kết hợp cùng
tramadol có thể dẫn đến hội chứng serotoninergic.
- Tác động đến chức năng sinh lý của một cơ quan/hệ thống cơ quan: SSRI làm
giảm sự vón tụ, khi kết hợp với NSAID có tác dụng kích thích lớp nhầy hệ tiêu hóa sẽ
làm tăng nguy cơ chảy máu [28].
Tương tác thuốc hay gặp trên các nhóm thuốc cụ thể như sau:
Chống trầm cảm ba vòng (TCA)
- Chẹn H1 (an thần): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các thuốc an thần khác
hoặc rượu.
- Kháng cholinergic (khô miệng, nhìn mờ, táo bón): Trầm trọng hơn khi dùng
cùng thuốc kháng cholinergic như kháng histamin và chống loạn thần.
15
- Chẹn α1 - adrenergic (hạ huyết áp tư thế): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các
thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic và các thuốc hạ huyết áp nói chung. Tăng khả năng
ngã. Kết hợp adrenalin và thuốc chẹn α1-adrenergic có thể dẫn đến hạ huyết áp.