MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADE Biến cố bất lợi
ALAT Alanin transaminase
ASAT Aspartat transaminase
ATK Thuốc an thần kinh
BMI Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index
BN Bệnh nhân
BT Thuốc bình thần
CBT Liệu pháp nhận thức hành vi
CKS Thuốc chỉnh khí sắc
CLT Chống loạn thân
CTC Chống trầm cảm
ĐTĐ Đái tháo đường
ETC Liệu pháp sốc điện
FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ
Food and Drug Administration
HAM-D 17 Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có 17 đề mục
HbA1C Hemoglobin A1c
HDRS Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton
Hamilton Depression Rating Scale
HDSD Hướng dẫn sử dụng
ICD -10 Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10
th
Revision
IMAO Thuốc ức chế mono oxydase
Mono oxydase Inhibitors
IPT Liệu pháp cá thể hóa
bệnh, gia đình và toàn thể xã hội. Theo dự báo của WHO, trầm cảm là nguyên nhân
đứng hàng thứ ba trong các bệnh tạo nên gánh nặng bệnh tật toàn cầu và là nguyên
nhân gây mất khả năng lao động được dự báo đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [78]. Ở
Việt Nam, theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc, có khoảng 3,2-
5,6% dân số mắc bệnh này [5].
Điều trị trầm cảm là gánh nặng ngân sách ở các nước có mức thu nhập cao, thấp
và trung bình. Trầm cảm được nhận định như một cơn khủng hoảng kinh tế. Tại Nhật
Bản, chi phí ước tính do tự tử và trầm cảm là 2,7 ngàn tỉ yên, tương đương với 27 tỷ
USD [75]. Chi phí điều trị trầm cảm ở Mỹ năm 2000 lên đến 83,1 tỷ USD, trong đó
gần 1/3 chi phí là từ tiền thuốc. Năng suất lao động sụt giảm liên quan đến trầm cảm
chiếm 24 tỉ đô mỗi năm [60].
Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu
pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện [16],[57].
Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính. Liệu pháp hóa
dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc trầm cảm, các
bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc. Với bệnh nhân không đáp ứng điều trị, đôi khi
phải sử dụng liệu pháp đa trị liệu phối hợp thêm các liệu pháp điều trị khác [24],[53].
Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế cho hiệu quả cao
trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ và tương tác thuốc gây ảnh hưởng tới
người bệnh. Để có được lựa chọn chính xác liệu pháp điều trị, các nhà nghiên cứu đã
đưa ra nhiều thang đánh giá khác nhau, trong đó thang Hamilton 17 là một thang đánh
giá chính xác mức độ trầm cảm và độ thuyên giảm bệnh, được sử dụng rộng rãi trong
lâm sàng.
Viện sức khỏe tâm thần quốc gia trực thuộc BV Bạch Mai là cơ sở hàng đầu
trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm. Tuy nhiên
hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về thực trạng sử dụng
5
thuốc, hiệu quả điều trị cũng như những bất lợi về tác dụng phụ và tương tác thuốc
trên lâm sàng đối với bệnh nhân trầm cảm được điều trị và sử dụng các liệu pháp hóa
dược khác nhau.
Nữ giới chiếm tỉ lệ trầm cảm cao, nguy cơ cao nhất là trong độ tuổi từ 25- 44
[27]. Phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập
khác [48]. Phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường. Bằng chứng gần
đây cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong quý đầu thai kỳ là 7,4%, trong quý hai tỉ lệ này tăng
lên 12,8% và duy trì không đổi ở mức 12% trong quý cuối [68].
Trầm cảm thường bắt đầu ở lứa tuổi vị thành niên. Theo số liệu tổng hợp năm
2006 trên 60.000 trẻ vị thành niên từ 13- 18 tuổi [19], ước tính giai đoạn trầm cảm
chiếm 5,6% với tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn một chút so với nam. Tại Canada, nghiên cứu
7
trên 18.000 trẻ vị thành niên cho thấy giai đoạn trầm cảm ở nữ chiếm 8,7% và nam
chiếm 4,8%. Lứa tuổi từ 12- 14 tuổi có tỉ lệ trầm cảm ở nam và nữ là 2,7% và 2,6%.
Tuổi vị thành niên, từ 15- 19 tuổi, tỉ lệ này là 6,1% và 12,5% [19].
Theo nghiên cứu của Hamill-Skoch và cộng sự [69] cho thấy tỉ lệ trầm cảm đối
với học sinh tiểu học là 0,4- 1,85% và đối với học sinh trung học thì tỉ lệ này là 2,9-
8%. Bên cạnh việc sử dụng chất kích thích, gây hấn bạo lực, trầm cảm là yếu tố dự báo
cao nhất về hành vi tự sát ở tuổi vị thành niên. Thực hiện trên 45.806 học sinh trung
học lứa tuổi 15- 16 tại 17 nước châu Âu, cho thấy tỉ lệ cố gắng tự tử lên đến 10,5%.
Trầm cảm là một trong những bệnh lý tâm thần phổ biến ở người già. Tỉ lệ trầm
cảm được báo cáo là 1- 4% (xấp xỉ 3%). Phần lớn những người già mắc bệnh trầm
cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mạn tính. Trầm cảm ở người già thường
không được nhận biết đúng mức và do đó chưa được điều trị một cách đầy đủ [40].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỷ lệ hiện
mắc của trầm cảm là 8,35%. Theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc
có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [10].
1.1.3. Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm
1.1.3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các
nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai trò của gen di
truyền trong rối loạn cảm xúc là không thể bàn cãi và nó thể hiện qua các nghiên cứu
về gia đình, con nuôi, về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử [6]. Các nghiên cứu về
• Giả thuyết về nor-epinephrin
Giảm nồng độ nor-epinerphrine là do:
+ Giảm nồng độ β- adrenergic trong 1- 3 tuần sau điều trị bằng thuốc CTC
+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinerphrin và serotoninrgic
+ Giảm 3-methoxy-4-hydorophenylglycol (MPHG- chất chuyển hóa của nor-
epinerphrin) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng các rối loạn hưng cảm
• Giả thuyết về dopaminrgic
Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ ra mối liên
quan giữa tổn thương các dây thần kinh (bệnh parkinson) với RLTC và được thể hiện:
+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng serotoninrgic
+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự xuất hiện của
một số rối loạn hưng cảm, qua đó thấy vai trò của dopamin trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực (giảm dopamin trong RLTC và tăng trong rối loạn hưng cảm)
9
1.1.3.3. Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Cơ sở của giả thuyết dựa trên rối loạn khi sắc hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn
xuất hiện vào các giai đoạn dậy thì, có thai, sau sinh, rối loạn kinh nguyệt,… Rối loạn
trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận được cho rằng liên quan đến rối loạn khí
sắc. Bên cạnh đó còn có vai trò của nội tiết tố giáp trạng TSH, TRH và T3, T4 [14].
1.1.3.4. Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý xã hội
Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, hay lo
âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm.
Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm,
đặc biệt là trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Trong đó sự mất mát do chết chóc, chia ly
có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là thời thơ ấu. Các stress trong gia đình, xã hội còn ảnh
hưởng đến sự hồi phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc [14].
1.1.4. Phân loại trầm cảm
- Theo Kielholz.P (1973), phân loại theo nguyên nhân:
+ Nguyên nhân cơ thể: trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể mạn tính ngoài
não); trầm cảm thực tổn (do các bệnh lý tổn thương tại não).
là trầm cảm không điển hình hay trầm cảm "ẩn" không biệt định cách khác (F32.8). Đó
là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn
trầm cảm điển hình, biểu hiện sự pha trộn các triệu chứng trầm cảm nhẹ với các triệu
chứng cơ thể đa dạng, kéo dài không do nguyên nhân thực tổn.
1.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán
Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm
cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của
Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS). Trong số
này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và
Hamilton [12]. Trong các nghiên cứu đánh giá tiến triển bệnh nhân trầm cảm,
thang đánh giá trầm cảm của Hamilton là thang được sử dụng nhiều nhất để
đánh giá hiệu quả điều trị.
Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt
theo các chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)
hoặc HAMD (Hamilton Depression) [41].
11
Thang này thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng
mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm, và để chứng minh những chuyển biến
của rối loạn này trong quá trình điều trị. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không
phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán.
Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau. Phiên
bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960). Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17
đề mục (Hamilton, 1967).
Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát với đầy đủ các khía cạnh rối
loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân. Thang được chia thành các nhóm đại diện cho
triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khí sắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn
vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụ gồm cơ thể và rối loạn nhận thức.
Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho
người bệnh ở 17 mục đầu tiên. Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá
mức độ trầm cảm của người bệnh. Tổng điểm các câu từ 1 đến 17.
Ức chế chọn lọc trên MAO-A Moclobemid
Ức chế chọn lọc trên MAO-B Deprenyl
Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin
Amitriptylin, imipramin, nortriptylin,
desipramin, trimipramin
Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin
(SSRIs)
Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin
Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin
(SNaRI)
Reboxetin, atomoxetin
Giải phóng/ức chế thu hồi noradrenalin
và dopamin
Bupropion
Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin
(SSNaRI)
Venlafaxin, milnacipran, duloxetin
Ức chế thu hồi/đối kháng serotonin Nefazodon, trazodon
Chất đối kháng alpha2 – adrenoceptor Mirtazapin
Chất đối kháng receptor serotonin 5-
HT1A
Buspiron,* gepiron, * các azapyron khác*
Chất đối kháng receptor benzodiazepin Alprazolam, * adinazolam*
* Hiệu quả chống trầm cảm của các hợp chất này (một số không có trên thị trường)
vẫn đang được kiểm chứng trên lâm sàng [70].
Bảng 1.2: Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị
Nhóm thuốc Hoạt chất
13
Chống trầm cảm
hoạt hóa
[4],[16], [42].
Chống trầm cảm ba vòng (TCA): Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin về
các hạt dự trữ ở ngọn dây thần kinh làm tăng nồng độ các chất này ở khe synap, tăng
phản ứng với receptor ở màng sau synap nên có tác dụng chống trầm cảm [2], [61].
14
Các thuốc khác
Mirtazapin: Đối kháng thụ thể serotoninrgic và α-adrenergic, làm tăng phóng
thích serotonin và noradrenalin [77]
Venlafaxin: Ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin [5]
Trazodon: Ức chế tái thu hồi serotonin tại hệ serotoninrgic, ức chế α1-
adrenergic làm giảm trương lực co mạch trung ương và α2 trước synap [46]
Bupropion: Ức chế tái hấp thu dopamin, serotonin, norepinephrin làm tăng
dopamin, serotonin, norepinephrin tự do làm tăng dẫn truyền thần kinh. Bupropion là
thuốc duy nhất tác dụng chủ yếu lên dopamin. Các SSRI, TCA không có tác dụng này
[33], [42], [61].
1.2.1.4. Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
- Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế
- Run đầu chi, cơn co giật, rối loạn cương dương, giảm nhu cầu tình dục
- An thần quá mức, tăng lo âu, tăng hoang tưởng, ảo giác
- Khó điều tiết, mờ mắt, giảm tầm nhìn
- Thèm ăn, tăng trọng lượng cơ thể
- Dị ứng thuốc
1.2.1.5. Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm
Tương tác dược động học
Nhóm tương tác dược động học lớn nhất liên quan đến ức chế hoặc cảm ứng
enzym CYP 450 với hơn 200 isoenzym. Các isoenzym chính có thể kể đến như
CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4/5 [32]. Các hệ thống
enzym khác bao gồm flavin chứa monooxygenase và UDP-glucuronosyltransferase.
Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP P450 và bị ảnh hưởng bởi liều. Một
- Tăng dẫn truyền serotonergic: Khi dùng cùng thuốc serotonergic là hội chứng
serotonin
- Ức chế kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt với đường tiêu
hóa trên. Trầm trọng hơn khi dùng cùng NSAID và aspirin
- Hạ natri huyết: Trầm trọng bởi các thuốc rối loạn điện giải như lợi tiểu
Ức chế monoamin oxydase (IMAO)
- Ngăn phá hủy dẫn truyền thần kinh monoamin: Thuốc giao cảm và
dopaminrgic có thể dẫn đến quá tải monoamin và gây tăng huyết áp kịch phát.
16
- Tương tác với thuốc serotonergic dẫn đến hội chứng serotonin
1.2.1.6. Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm
Liên quan yếu tố lâm sàng [32]
- Trầm cảm lưỡng cực
- Người cao tuổi và các bệnh mắc kèm (tim mạch, mạch máu não, các rối loạn
thoái hóa thần kinh)
- Tuân thủ điều trị kém do thu nhập thấp, tình trạng bảo hiểm, chủng tộc/sắc tộc.
Liên quan yếu tố dược lý của thuốc [32]
Chuyển hóa thuốc:
- Người trẻ tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, mang thai, liều sử dụng, chế độ
ăn uống, nước bưởi chùm, yếu tố di truyền, hoạt hoá/ ức chế enzym
- Chuyển hóa nhanh chóng liên quan đến chuyển hóa qua gan: sự khác biệt di
truyền liên quan đến các enzym chuyển hóa thuốc (cytocrom P450)
- Sự biến đổi chức năng gan, thận hoặc tim mạch
- Tương tác do kê đơn nhiều thuốc, đặc biệt là fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin,
nefazodon
Hàng rào máu não:
- Đa hình trong gen mã hóa cho protein vận chuyển ABC đặc biệt là glycoprotein
P-gp
- Thuốc là cơ chất của P-gp làm giảm thẩm thấu qua não
Liên quan yếu tố sinh học thần kinh [32]
bằng các liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác. Có 3 liệu pháp tâm lý thường
được sử dụng trong điều trị trầm cảm vì tính hiệu quả của chúng, đó là:
+ Liệu pháp nhận thức hành vi
+ Liệu pháp tâm lý động lực
+ Liệu pháp giữa cá nhân
Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được
sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp
tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải mẫn cảm
bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ (painting theraphy), lao động liệu pháp
[18], [56], [67]. Các liệu pháp trên cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị trầm cảm.
Đối với phụ nữ có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ sử dụng liệu pháp tâm lý trong
điều trị.
18
Kết hợp liệu pháp tâm lý và sử dụng thuốc chống trầm cảm: Chủ yếu sử
dụng cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm vừa và nặng. Ngoài ra việc kết hợp này cũng
hữu ích đối với những bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội
bộ [16].
Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện phóng qua não
trong một khoảng thời gian ngắn nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải
thiện trạng thái tâm thần. Liệu pháp sốc điện được khuyến cáo chủ yếu cho bệnh nhân
có rối loạn trầm cảm nặng, không đáp ứng với điều trị tâm lý hay hóa dược, bệnh nhân
có ý tưởng hay hành vi tự sát [56], [57].
Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS): Từ tháng 10 năm 2008, FDA của
Mỹ chính thức chấp thuận TMS được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm điển
hình [56]. TMS là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian
ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu. Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ
và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não. Đây là một kích thích não bộ
thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích thích bề mặt [54].
Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Là phương pháp sử dụng một
thiết bị chạy bằng pin cấy vào trong cơ thể. Thiết bị này sẽ được nối với dây thần kinh
- Nếu đáp ứng không đầy đủ (các triệu chứng xấu đi, hoặc không cải thiện sau
4-6 tuần) cần thăm khám tổng quát, kiểm tra thuốc đang dùng và xem xét tăng liều sử
dụng. Nếu khi sử dụng đến liều tối đa mà triệu chứng không giảm sau 4-6 tuần cần đổi
liệu pháp điều trị khác.
- Nếu chuyển sang thuốc khác cần dừng thuốc đầu tiên sau vài ngày mới đổi
sang thuốc thứ hai. Nếu chuyển từ fluoxetin sang TCA, khoảng thời gian nghỉ dừng
thuốc kéo dài hơn, thời gian dừng khoảng 1 tuần.
- Nếu không đáp ứng điều trị, cần phối hợp đa trị liệu hoặc phối hợp thuốc với các
liệu pháp điều trị tích cực khác như liệu pháp kích thích hành vi, liệu pháp cá thể hóa.
20
Thảo luận về việc lựa chọn sử
dụng thuốc trên bệnh nhân
Bắt đầu sử dụng thuốc chống trầm cảm
Nếu cần có thể chuẩn độ để xác định liều
Hiệu quả thường thấy sau 2 tuần.
Hình 1.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm
Với hầu hết các bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin
hoặc bupropion. Thông thường, MAO chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng
với các điều trị khác. Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm, cần hiệu chỉnh liều phù hợp
dựa trên độ tuổi, các bệnh mắc kèm, các liệu pháp kết hợp, dược động học và tác dụng
phụ của thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với thuốc,
xác định các tác dụng phụ có thể gặp phải. Nếu xuất hiện tác dụng phụ cần giảm liều
và chuyển sang thuốc khác mà không gây nên tác dụng phụ đó [16].
Tăng liều điều trị
Khi bệnh nhân giảm đáp ứng với điều trị có thể tăng liều điều trị cho bệnh nhân
(trong giới hạn cho phép). Tuy nhiên khi tăng liều có thể gây tăng tác dụng phụ không
21
Hiệu quả
Không hiệu quả
Đáp ứng kém
chống trầm cảm có cấu trúc dị vòng thế hệ hai, SSRI/SNRI [53]. Một số lựa chọn hay
được sử dụng đó là SSRI sang một SSRI khác [16],[65]. SSRI sang nhóm khác như
TCA, bupropion hay venlafaxin [59]. Khi bệnh nhân đổi từ một SSRI này sang SSRI
khác, tỉ lệ đáp ứng là khoảng 40- 50%. Tuy nhiên khi đổi từ TCA này sang TCA khác,
tỉ lệ đáp ứng rất thấp [24]. IMAO có thể dùng cho những bệnh nhân kháng trị với TCA
hoặc SSRI [16]. Khi thay đổi thuốc phải chú ý thời gian bán thải của thuốc đã dùng
trước đó để tính toán thời gian đào thải thuốc, tránh chồng liều làm tăng nồng độ và
độc tính của thuốc [53]. Đặc biệt lưu ý với fluoxetin vì có thời gian bán thải dài [57].
22
Bảng 1.3. Thời gian đào thải thuốc khi đổi sang thuốc chống trầm cảm khác
Thuốc ban đầu Thuốc mới Thời gian đào thải tối thiểu (tuần)
Thuốc có thời gian bán thải
dài (vd fluoxetin)
IMAO 5-6
Thuốc có thời gian bán thải
dài (vd TCA, paroxetin,
fluvoxamin, venlafaxin)
IMAO 2
IMAO IMAO 2
IMAO Non- IMAO 2
1.3.2. Liệu pháp đa trị liệu
Theo các khuyến cáo của Anh, Mỹ [16],[57], khi bệnh nhân có hiện tượng giảm
đáp ứng với hai thuốc chống trầm cảm đơn độc liên tiếp thì việc phối hợp các thuốc
khác nhau là phương pháp tối ưu nhất và cần thiết, làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác
dụng không mong muốn khi sử dụng đơn độc một thuốc chống trầm cảm với liều cao.
Kết hợp các thuốc chống trầm cảm
Việc kết hợp các thuốc chống trầm cảm là làm gia tăng hiệu quả thuốc chống
trầm cảm đang dùng bằng một thuốc chống trầm cảm có cấu trúc hoá học và dược lý
khác [57],[59]. Kết hợp thêm một thuốc chống trầm cảm có thể kéo dài trong 12 tuần
hoặc thậm chí hàng tháng với liều thích hợp. Các thuốc chống trầm cảm loại cũ thường
truyền thần kinh noradrenergic [59]. Còn ít số liệu về phối T3, T4 và SSRI cũng như
ảnh hưởng lâu dài trên chức năng tuyến giáp nội sinh [65]. Nghiên cứu của Garlow và
cộng sự (2012) cho thấy việc kết hợp T3 và sertralin không cho hiệu quả hơn so với
khi sử dụng đơn độc sertralin trong điều trị rối loạn trầm cảm nội sinh [37].
Các an thần kinh (ATK) điển hình đã được sử dụng trong điều trị trầm cảm từ rất
lâu như haloperidol và chlorpromazin. Tuy nhiên việc phối hợp này gây nhiều tác dụng
phụ trên hội chứng ngoại tháp, hiện tượng xoắn đỉnh hoặc đột tử do tim mạch [64].
Các nghiên cứu mới đây cho thấy các thuốc ATK không điển hình làm gia tăng
hiệu quả chống trầm cảm và có thể được dùng hoặc như thuốc kết hợp hoặc như thuốc
thay thế thuốc ổn định khí sắc ở các bệnh nhân có rối loạn cảm xúc. Với bệnh nhân
trầm cảm loạn thần có thể kết hợp thuốc chống trầm cảm với olanzapin hoặc quetiapin
[26]. Aripiprazol cho hiệu quả và độ an toàn cao, đã được FDA công nhận trong điều
trị rối loạn trầm cảm [58],[59]. Việc thêm Risperidon vào thuốc chống trầm cảm ở các
bệnh nhân trầm cảm không loạn thần tạo ra đáp ứng nhanh trong số các bệnh nhân chỉ
dùng thuốc chống trầm cảm đơn độc [50]. Kết hợp olanzapin và fluoxetin có hiệu quả
24
hơn là dùng olanzapin hoặc fluoxetin đơn trị ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị
không loạn thần [72]. Sự có mặt của các triệu chứng loạn thần, trầm cảm hoang tưởng,
và trầm cảm lưỡng cực có thể chỉ định kết hợp sử dụng thuốc chống trầm cảm và
thuốc chống loạn thần không điển hình. Một số thuốc khác cũng được sử dụng kết hợp
như: Buspiron, pindolol, benzodiazepin [35], và thuốc chống động kinh.
Bảng 1.4. Một số cách kết hợp thuốc thường dùng
Thuốc chống
trầm cảm
Thuốc kết hợp Cơ chế khi kết hợp
Kết hợp một thuốc chống trầm cảm
SSRI Trazodon
Nefazodon
Ngăn tác dụng phụ bằng cách chặn
receptor 5-HT
Citalopram Risperidon Tăng NA
DA:dopamin; NA:noradrenalin; 5-HT: 5-hydroxytryplamin
1.3.3. Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai
Chất chủ vận receptor melatonin
Trong một vài thử nghiệm lâm sàng cho thấy agomelatin – chất đối kháng
receptor 5-HT
2C
và chủ vận melatonin-1 cho hiệu quả trong điều trị rối loạn cảm xúc
theo mùa [59].
25
Copyright: Tài liệu đại học ©