BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN QUỐC BẢO
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ LAO TẠI KHOA LAO
BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN QUỐC BẢO
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ LAO TẠI KHOA LAO
BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỂ BỆNH LAO .......................................................... 3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ................................................................... 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam .................................................................... 4
1.2. VÀI NÉT VỀ BỆNH LAO ......................................................................... 5
1.2.1. Khái niệm về bệnh lao .................................................................................. 5
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................................. 5
1.2.3. Chuyển hóa của vi khuẩn và đáp ứng với thuốc lao trong cơ thể ............... 7
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao .................................................................... 7
1.2.5. Phân loại bệnh lao ......................................................................................... 8
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO .......................................................................................... 9
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ........................................................................................ 9
1.3.2. Phác đồ điều trị lao ...................................................................................... 11
1.3.3. Các thuốc chống lao .................................................................................... 12
1.3.4. Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra ........................ 13
1.3.5. Tuân thủ điều trị .......................................................................................... 15
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LAO TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC .... 16
1.4.1. Trên thế giới ................................................................................................ 16
1.4.2. Ở Việt Nam ................................................................................................. 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 19
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 19
2.1.1. Tiêu chuẩn thu nhận .................................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 19
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................... 19
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 44
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc chống lao ............................................................ 47
4.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TTĐT CỦA BỆNH NHÂN ........... 55
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 55
4.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao điều trị
ngoại trú ................................................................................................................. 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
Phản ứng có hại của thuốc
(Adverse Drug reaction)
AFB
Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan
(Acid Fast Bacillus)
AIDS
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immunodeficiency Syndrom)
BK
Isoniazid
HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch
(Human Immunodeficiency Virus)
HSBA
Hồ sơ bệnh án
Km
Kanamycin
Lfx
Levofloxacin
MDGS
Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ
(Millennium Development Goals)
MDR-TB
Lao kháng đa thuốc
(Multidrug-resistant tuberculosis)
Trung Ƣơng
WHO
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)
XDR – TB
Lao siêu kháng thuốc
(Extensively drug – resistant tuberculosis)
Z
Pyrazynamid
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1.
Liều lƣợng các thuốc chống lao theo cân nặng .......................... 22
Bảng 2.2.
Số lƣợng viên/lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho ngƣời lớn
theo cân nặng .............................................................................. 23
Bảng 2.3.
Bảng 3.6.
Tỷ lệ các thuốc chống lao đƣợc sử dụng .................................... 31
Bảng 3.7.
Liều lƣợng trung bình các thuốc chống lao đƣợc sử dụng ......... 32
Bảng 3.8.
Liều lƣợng các thuốc chống lao theo mg/kg cân nặng ............... 32
Bảng 3.9.
Liều lƣợng các thuốc chống lao theo nhóm cân nặng ................ 33
Bảng 3.10. Thời gian xuất hiện ADR............................................................ 34
Bảng 3.11. Biểu hiện ADR trên lâm sàng ..................................................... 34
Bảng 3.12. Biểu hiện ADR trên cận lâm sàng .............................................. 35
Bảng 3.13. Các thuốc ngoài lao đƣợc sử dụng.............................................. 36
Bảng 3.14. Hiệu quả điều trị ......................................................................... 37
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính mẫu 2 ........................ 38
Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và vị trí tổn thƣơng mẫu 2 ....... 39
Bảng 3.17. Thời gian điều trị ngoại trú ......................................................... 40
Bảng 3.18. Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ..................................... 40
Bảng 3.19. Nguyên nhân tuân thủ điều trị kém ở bệnh nhân ........................ 41
Bảng 3.20. Đánh giá niềm tin, thái độ bệnh nhân với thuốc và điều trị ....... 41
Bệnh lao thật sự là một bệnh cần đƣợc xã hội quan tâm, đây là một vấn
đề khó khăn lâu dài, khó có thể giải quyết đƣợc nhanh chóng.. Những nguyên
nhân gắn liền với diễn biến xấu của bệnh lao trên thế giới là do sự kết hợp với
các yếu tố nhƣ bùng nổ dân số, tăng cƣờng di cƣ…, đặc biệt do sự lan rộng
của virus HIV kéo theo bùng nổ dịch tể hội chứng suy giảm miễn dịch AIDS
và sự lan truyền của chủng lao kháng thuốc [4].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng 12
triệu ngƣời hiện mắc lao; 8.6 triệu ngƣời mới mắc lao và 1.3 triệu ngƣời tử
vong do căn bệnh này. Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong
các bệnh nhiễm khuẩn. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến
phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [60].
Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh lao là một trong các mục tiêu phát triển
thiên niên kỷ (MDGs) mà nƣớc ta đã cam kết với cộng đồng thế giới. Chƣơng
trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam ra đời với mục tiêu chính là
giảm tỷ lệ nhiễm lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ
1
lệ kháng thuốc và đã đƣợc thực hiện tại tất cả các tỉnh thành trên toàn quốc.
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc khám phát hiện và sau đó điều trị bằng DOTS.
Tuy nhiên, bệnh lao hiện nay vẫn đang là một trong những vấn đề sức khỏe
chủ yếu. Việt Nam hiện đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng
bệnh lao cao nhất thế giới [60].
Bệnh viện TW Huế là một trung tâm Y tế chuyên sâu, thực hiện chức
năng khám và chữa bệnh tuyến cuối cho nhân dân 14 tỉnh khu vực miền
Trung, Tây Nguyên từ Hà Tĩnh đến Ninh Thuận. Với địa bàn dân cƣ rộng lớn,
hằng năm, khoa lao của bệnh viện tiếp nhận số lƣợng lớn bệnh nhân đến điều
trị. Do đó, để có cái nhìn toàn cảnh về điều trị lao trên địa bàn, góp phần nâng
cao chất lƣợng điều trị, tăng hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao,
Bệnh lao xảy ra ở tất cả các khu vực trên thế giới. Trong năm 2012, các
trƣờng hợp mắc lao mới chủ yếu ở châu Á (58%) và khu vực châu Phi (27%);
tỷ lệ nhỏ các trƣờng hợp xảy ra ở khu vực Đông Địa Trung Hải (8%), khu vực
Châu Âu (4%) và khu vực châu Mỹ (3%). Số lƣợng cao nhất các trƣờng hợp
lao mới xảy ra ở châu Á, chiếm 58% các trƣờng hợp trên toàn cầu. Tuy nhiên,
châu Phi cận Sahara lại là nơi có tỷ lệ lao mới trên số dân cao nhất thế giới với
hơn 255 trƣờng hợp trên 100.000 dân. Khoảng 81% các trƣờng hợp lao báo
cáo xảy ra ở 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao. Năm quốc gia có số
3
lƣợng bệnh nhân lao mới mắc cao nhất gồm Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Phi,
Indonesia và Pakistan [60].
HIV/AIDS xuất hiện và lan tràn trên thế giới, làm cho bức tranh về bệnh
lao trên toàn cầu trở nên tồi tệ hơn, HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch của
cơ thể nên khi bị nhiễm HIV sẽ có nhiều nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao,
nếu chỉ nhiễm lao khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhƣng
khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ tăng gấp 30
lần so với ngƣời chỉ bị nhiễm lao [12],[39],[40],[41]. Theo ƣớc tính của
WHO, năm 2012, có khoảng 1,1 triệu trƣờng hợp bệnh lao mới nhiễm HIV
dƣơng tính, 75% trong số đó sống ở châu Phi, khoảng 320.000 ngƣời chết vì
bệnh lao liên quan đến HIV và 20% trƣờng hợp tử vong trong số ngƣời nhiễm
HIV là do lao [60].
Bệnh lao kháng thuốc cũng là một vấn đề nghiêm trọng khác, đặc biệt là
kháng đa thuốc. Trong những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân lao đa kháng
thuốc trên toàn cầu vẫn tiếp tục tăng lên không ngừng. Ƣớc tính trong năm
2012, khoảng 450000 ngƣời bị lao đa kháng thuốc; 9,6% các trƣờng hợp này
là siêu kháng và hơn một nửa các trƣờng hợp lao đa kháng thuốc là ở Ấn Độ,
Trung Quốc và Liên bang Nga [60]. Chi phí điều trị bệnh nhân kháng đa
miễn dịch kéo dài...
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn, nhiễm lao và bệnh lao. Nhiễm vi
khuẩn lao là giai đoạn đầu tiên, và hầu hết (90-95%) các trƣờng hợp nhiễm vi
khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng, chỉ có 5- 10% ngƣời nhiễm sẽ tiến
triển thành bệnh lao có triệu chứng khi có các điều kiện thuận lợi [28].
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
- Vi khuẩn lao ngƣời là nguyên nhân chính gây bệnh lao, vi khuẩn lao
bò gây bệnh với tỉ lệ thấp hơn (trực khuẩn lao bò có trong sữa của những
con bò bị lao vú).
- Đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao:
5
Trực khuẩn lao Mycobacteria tuberculosis đƣợc tìm thấy vào ngày 24
tháng 3 năm 1882 bởi Robert Koch.Với thành công này, ông đã nhận đƣợc
giải thƣởng của Nobel về vi sinh vật học và y học năm 1905 [29].
+ Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriae, bộ Actinomycetes, thân mảnh 2
đầu nhọn, dài 3 - 5µm, không có lông, nha bào và vỏ.
+ Trực khuẩn lao đƣợc xác định dƣới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của
nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó đƣợc
phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ
thuật nhuộm thông thƣờng nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, khuẩn lạc có màu kem
hoặc vàng đỏ do sinh sắc tố porphyrin, carotenoid, và có dạng xù xì hình
suplơ [34].
+ Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, trong môi trƣờng phát triển cần
có đủ oxy. Do đó vi khuẩn thƣờng khu trú ở phổi và số lƣợng vi khuẩn nhiều
nhất là ở trong các hang lao có phế quản thông.
+ Trong điều kiện bình thƣờng vi khuẩn lao sinh sản chậm (trung bình
20-24giờ/1lần) nhƣng có khi hàng tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thƣơng
R và H ít tác dụng còn S thì hầu nhƣ không có tác dụng.
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trƣờng yếm khí
nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có R mới
có tác dụng diệt những vi khuẩn này.
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thƣơng xơ, vôi, không
chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào
có tác dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ
thể có thể tiêu diệt đƣợc.
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục
tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run
7
- Gầy, sút cân kéo dài. Mệt mỏi chán ăn, bệnh tiến triển kéo dài,
ngƣời bệnh suy kiệt, thiếu máu.
- Ra mồ hôi về đêm
* Triệu chứng về hô hấp
- Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất, có thể ho khan hoặc ho
có đờm.
- Ho ra máu: có thể ít máu lẫn đờm hoặc đôi khi có ho ra máu.
- Đau ngực âm ỉ vùng tổn thƣơng, có thể khó thở.
- Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thƣơng hoặc không
thấy gì đặc biệt.
Tuy nhiên, ở trẻ em dấu hiệu của lao chỉ là trẻ phát triển chậm hoặc
không tăng cân [3],[7],[43].
1.2.5. Phân loại bệnh lao
Có nhiều cách phân loại bệnh lao [3],[9],[29],[58]:
+ Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là
kháng thuốc ở ngƣời bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại isoniazid và
rifampicin.
+ Siêu kháng thuốc (XDR TB - Extensively drug Resistant TB):
Là những trƣờng hợp lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2
dạng tiêm (amikacin, capreomycin hoặc kanamycin).
1.3. ĐIỀU TRỊ LAO
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
CTCLQG đƣa ra 6 nguyên tắc điều trị lao [7],[29],[52],[58]:
1.3.1.1. Phối hợp các thuốc chống lao
Chúng ta đã biết:
- Vi khuẩn lao có thể kháng lại các thuốc chống lao.
9
-
Sự phát triển của vi khuẩn lao khác nhau tùy theo loại tổn thƣơng và
vi khuẩn ở trong hay ngoài tế bào, vấn đề này liên quan đến khả năng bị tiêu
diệt của vi khuẩn khi tiếp xúc với thuốc.
-
Mỗi thuốc chống lao có tác dụng trên vi khuẩn, kìm hãm hoặc diệt
khuẩn. Vì vậy, để điều trị đạt hiệu quả nhanh và diệt hết vi khuẩn, không tạo
hiện tƣợng kháng thuốc thì phải phối hợp thuốc.
Giai đoạn đầu, vi khuẩn phát triển nhanh, quần thể vi khuẩn lớn, số
vi khuẩn có trong các vùng tổn thƣơng để ngăn chặn các đột biến kháng
thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi
khuẩn lao trong vùng tổn thƣơng để tránh tái phát. Giai đoạn này không cần
dùng nhiều loại thuốc, nhƣng ít nhất phải có 1 loại thuốc có tính chất diệt
khuẩn.
1.3.1.6. Điều trị có kiểm soát
Theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân, nhắc nhở bệnh nhân dùng
thuốc đúng quy định, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ
của thuốc.
1.3.2. Phác đồ điều trị lao
Các phác đồ điều trị lao theo CTCLQG [8],[58]:
Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực
hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì)
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E
có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H
và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao mới (chƣa điều trị lao bao
giờ hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại
11
thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại
thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.
Chỉ định: Cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I,
điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại
theo tiền sử điều trị).
Hiện nay chƣơng trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5
loại thuốc chữa lao là: R, H, Z, S, E [13].
Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm. Thời gian sử
dụng thuốc phụ thuộc vào việc bảo quản, đặc biệt ethambutol. Sau khi nắp
hộp đã mở ra ethambutol dễ hút ẩm, làm mềm viên thuốc và khi uống dễ bị
phản xạ buồn nôn.
Isoniazid và rifampicin là 2 loại thuốc diệt khuẩn chính. Pyrazinamide và
streptomycin là thuốc diệt khuẩn hỗ trợ cần thiết. Ethambutol là 2 thuốc kìm
khuẩn thƣờng dùng kết hợp với thuốc diệt khuẩn chính để ngăn ngừa đột biến
kháng thuốc.
Thuốc lao hiện nay sản xuất từng loại riêng rẽ hay kết hợp nhiều loại nhƣ
H+R, H+E, H+R+Z sẽ có lợi nhiều mặt, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh
dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo dùng
đúng liều.
1.3.4. Cơ chế tác dụng và một số TDKMM do thuốc lao gây ra
1.3.4.1. Isoniazid
Đây là thuốc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới, diệt BK nội bào và
ngoại bào bằng cách ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành phần
quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao.
Tác dụng không mong muốn của isoniazid gây ra ƣớc tính ở khoảng
5,4% ngƣời dùng, nguy hiểm nhất là gây độc cho gan. Viêm gan do thuốc là
do acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của H) có thể gắn vào tế bào gan
và gây hoại tử tế bào gan. Thuốc còn gây độc đối với hệ thần kinh ngoại biên
nhƣ rối loạn cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…
13
Copyright: Tài liệu đại học ©