BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY
THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC
MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở
BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY
THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC
MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12

1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam ........................................................................................................ 3
1.2. Khái niệm tăng THA và STM ................................................................................ 4
1.2.1. Tăng huyết áp ....................................................................................................... 4
1.2.1.1. Định nghĩa THA ................................................................................................ 4
1.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA .............................................................................. 4
1.2.1.3. Phân loại mức độ THA ..................................................................................... 4
1.2.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn .......................................................................... 5
1.2.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn ................................................................................ 5
1.2.2.2. Định nghĩa STM ................................................................................................ 6
1.2.2.3. Định nghĩa STM giai đoạn cuối ........................................................................ 6
1.2.2.4. Các giai đoạn bệnh thận mạn ........................................................................... 6
1.2.3. Mối liên quan giữa THA và STM ........................................................................ 7
1.3. Điều trị THA trên bệnh nhân STM ......................................................................... 7
1.3.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................... 7
1.3.3. Điều trị ................................................................................................................. 8
1.3.3.1. Điều trị không sử dụng thuốc ............................................................................ 8


1.3.3.2. Điều trị sử dụng thuốc ....................................................................................... 9
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp khảo sát ..................................................... 19
2.1. Đối tượng khảo sát ................................................................................................ 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 19
2.1.3. Địa điểm khảo sát ............................................................................................... 19
2.1.4. Thời gian khảo sát .............................................................................................. 19
2.2. Phương pháp khảo sát ........................................................................................... 19
2.2.1.Thiết kế khảo sát ................................................................................................. 19
2.2.2. Cách tiến hành khảo sát...................................................................................... 19
2.2.3. Mẫu khảo sát ...................................................................................................... 20

3.3.3. Tỷ lệ BN mắc mới các biến cố tim mạch ........................................................... 48
3.3.4. Tác dụng KMM của các thuốc điều trị THA ..................................................... 49
Chƣơng 4. Bàn luận
4.1. Một số đặc điểm của bệnh THA có STM của mẫu khảo sát................................. 50
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................................... 50
4.1.2. Về phân độ HA................................................................................................... 50
4.1.3. Về thời gian bị bệnh ........................................................................................... 50
4.1.4. Về YTNC, tổn thương cơ quan đích và bệnh bệnh cảm lâm sàng đi kèm......... 51
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................................. 52
4.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu.................................................................................... 52
4.2.2. Phác đồ điều trị thay thế .................................................................................... 53
4.2.3. Việc thay đổi phác đồ điều trị ............................................................................ 53
4.2.4. Tình hình sử dụng các nhóm thuốc .................................................................... 54
4.3. Phân tích hiệu quả điều trị ..................................................................................... 56
4.3.1. Hiệu quả điều trị trên huyết áp ........................................................................... 56
4.3.2. Sự cải thiện chức năng thận ............................................................................... 57


4.3.3. Tác dụng KMM .................................................................................................. 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................. 58


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BMV:

Bệnh mạch vành

HATT :

Huyết áp tâm thu

HATTr :

Huyết áp tâm trương

HA:

Huyết áp

JNC VII:

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Khuyến cáo của Ủy
ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7.
KMM:

Không mong muốn

LS:

Lâm sàng

MLCT:

Mức lọc cầu thận


YTNC:

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 5
Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7 ............................................................... 5
Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn .................................................................. 6
Bảng 1.4: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ƯCMC ................................................... 11
Bảng 1.5: Các chế phẩm và liều dùng thuốc CTTA .................................................... 11
Bảng 1.6: Các chế phẩm và liều dùng thuốc TLT ....................................................... 13
Bảng 1.7: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế calci ............................................ 14
Bảng 1.8: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế adrenergic .................................. 15
Bảng 1.9: Các chế phẩm và liều dùng thuốc giãn mạch trực tiếp ................................ 15
Bảng 1.10: Các chỉ định và chống chỉ định ................................................................. 16
Bảng 2.1. Phân mức ST theo độ thanh thải creatinin ................................................... 25
Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi .............................................................. 24
Bảng 3.2. Phân độ THA ............................................................................................... 25
Bảng 3.3: Phân loại mức độ ST qua độ thanh thải creatinin ........................................ 26
Bảng 3.4: Thời gian THA ............................................................................................ 26
Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi ST ......................................................................... 27
Bảng 3.6: Các YTNC ................................................................................................... 27
Bảng 3.7: Số lượng các YTNC đi kèm ........................................................................ 28
Bảng 3.8: Tỷ lệ các CQĐ bị tổn thương tại mẫu khảo sát ........................................... 29
Bảng 3.9: Tỷ lệ số lượng CQĐ bị tổn thương .............................................................. 29
Bảng 3.10: Các bệnh cảnh LS khác đi kèm ................................................................. 29
Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh hóa ............................................................................... 31
Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát............................................ 32
Bảng 3.13: Phác đồ điều trị khởi đầu ........................................................................... 33

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm 1 ..................................... 46
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN đạt HAMT ở cả 2 nhóm ........................................................... 47
Hình 1.1: Các bước điều trị THA theo các giai đoạn .................................................... 8
Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA ............................................................. 18


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất, gây ra nhiều biến
chứng nguy hiểm trên các cơ quan khác nhau như: Tim, Mắt, Não, Thận, Mạch máu là
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong.
THA là một trong những nguyên nhân chính gây (STM). Tỷ lệ bệnh thận mạn
trong cộng đồng theo nguyên cứu của NHA NES-III của Mỹ công bố năm 2007 là
13%. Về dịch tể một BN STM giai đoạn cuối điều trị thay thế thận tương ứng với cộng
đồng bên ngoài có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau.
STM là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới do chi phí điều trị cao. Có khoản
1.5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận, ước đoán tăng gấp
đôi vào năm 2020. Do vậy để giảm thiểu số bệnh nhân STM giai đoạn cuối là phát hiện
sớm, điều trị tích cực những giai đoạn sớm hơn.
THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của STM. Mục tiêu của điều trị THA là
làm chậm tiến triển của bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch. Việc điều trị BN THA có
biến chứng suy thận rất khó khăn, phức tạp và chi phí cao vì vậy Bác sĩ điều trị cần
thực hiện đúng phác đồ nhằm kiểm soát tốt huyết áp ở mức cho phép để giảm tốc độ
tổn thương thận.
Các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng. Khuyến cáo điều trị THA
ngày càng được thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó việc điều trị THA cho các đối
tượng đặc biệt như: STM, ĐTĐ… càng được quan tâm với mong muốn giảm tỉ lệ bệnh
tật và tử vong do các biến chứng của THA.
Khoa Nội Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quận Bình Thạnh thành lập từ năm 2006.
Chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, tạo được niềm tin của người bệnh đến
khám và điều trị góp phần giảm tải BV tuyến trên. Tuy nhiên việc điều trị THA trên

STM ngày càng tăng khoảng 100 BN mới trên 1 triệu dân. Tại Úc khoảng 94 bệnh
nhân STM trên 1 triệu dân [18].
1.1.2. Tại Việt Nam
- Tăng huyết áp
Năm 1976, tỉ lệ THA ở Việt Nam chiếm 1.9%. Tần suất THA ngày càng gia tăng
khi nền kinh tế phát triển. Theo số liệu thống kê tỉ lệ THA ở Việt Nam là: 1.0% năm
1960 (Đặng Văn Chung và cộng sự), 1.9%. Năm 1982 (Phạm Khê và cộng sự), 11.79%
năm 1992 (Trần Đỗ Trinh và cộng sự). [11], [18].
Năm 1989 theo số liệu của Bộ Y tế, tỉ lệ THA của nước ta là 11% [11]. Năm
2002 kết quả điều tra dịch tể học THA tại 12 phường nội thành Hà Nội (Phạm Gia
Khải và cộng sự) cho thấy tần suất THA đã tăng lên 23.2%. Năm 2004 Thành phố Hồ
Chí Minh tỉ lệ THA là 20.5% tương đương với các nước công nghiệp.
- Suy thận mạn
Ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6.73% dân số.
Trong đó khoảng 800.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận

3


nhưng chỉ có khoảng 10% BN được chạy thận nhân tạo. Trên thực tế, tỉ lệ này có thể
cao hơn và ngày càng gia tăng. [20]
1.2. KHÁI NIỆM TĂNG HUYẾT ÁP – SUY THẬN MẠN
1.2.1 TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1.1. Định nghĩa THA
Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số
HA thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm). Theo phản ứng của cơ thể
như lúc ngủ, khi có stress, sau ăn no…
Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (HATT có thể tăng
5mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi HATTr lại không đổi).
Vì vậy khó có tiêu chuẩn cho từng cá thể (phù hợp với dân tộc, giới tính, lứa tuổi,


Tiền tăng HA

120-139

hoặc 80-90

Tăng HA giai đoạn 1

140-159

hoặc 90-99

Tăng HA giai đoạn 2

≥160

hoặc ≥100

Phân loại huyết áp (HA)

1.2.2. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
1.2.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn [14]
- Tổn thương thận ≥ 3 tháng (bất thường thực thể hay chức năng) có hay không
giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường giải phẫu bệnh; hoặc có các dấu ấn
của tổn thương thận (máu, nước tiểu hoặc hình ảnh)

5


- Độ lọc cầu thận ước lượng (GFR) < 60 ml/ph/1.73 m2 da ≥3 tháng, kèm hay

giảm nhẹ mức lọc cầu
thận
Giảm mức lọc cầu thận
mức độ vừa
Giảm nghiêm trọng mức
lọc cầu thận
Suy thận

MLCT
(ml/phút/
1,73m2)

≥ 90

60 - 89
30 - 59
15 - 29

7


Cải thiện
lối sống

Không đạt được huyết áp mục tiêu (HAMT)
(140/90mmHg) (130/80mmHg đối với người ĐTĐ hay
bệnh thận mạn tính)
Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có
chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 1
(HATT 140-159 hay
HATTr 90-99mmHg)
- Lợi tiểu Thiazide.
- Có thể dùng ƯCMC,
ƯCTT, chẹn beeta, ƯC
calci hay kết hợp thuốc.

Có
chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 2, 3
(HATT > 160 hay
HATTr>100mmHg)
- Kết hợp 2 loại thuốc (thường
lợi tiểu Thiazide).

mạch tổng thể. Ngược lại bỏ biện pháp TĐLS giảm đáp ứng thuốc THA.
Các biện pháp TĐLS bao gồm: [25]
˗

Ăn hạn chế muối

˗

Hạn chế uống rượu bia

˗

Ăn tăng cưòng rau, quả tươi, thực phẩm ít chất béo

˗

Giảm cân nặng và vòng eo

˗

Tăng cường hoạt động thể lực

˗

Ngừng hút thuốc

˗

Tránh căng thẳng


+ Cơ chế tác dụng: ƯCMC có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt
ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. ƯCMC xúc tác cho quá trình tạo
angiotensin II, angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hóa
bradykinin gây THA. Thuốc ức chế ƯCMC làm angiotensin II không được hình thành,
bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ HA.
+ Chế phẩm và liều dùng của một số ƢCMC:
Bảng1.4: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc

Hàm lƣợng (viên)

Liều dùng THA hằng ngày

Captopril

25; 50

25 – 50 x 2 – 3

Enalapril

5; 10 ; 20

5 – 20 chia 1 – 2 lần

2;4

4–8x1

2.5; 5

Hàm lƣợng viên (mg)

Liều dùng cho THA
hằng ngày

Losartan

50

25 – 100 chia 1 – 2 lần

Valsartan

40; 80

40 – 80 / ngày

Irbesartan

75; 150; 300

150 / ngày, tối đa 300.

Candesartan

4; 8

8 – 32 chia 1 – 2 lần

Telmisartan

+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.6: Các chế phẩm và liều dùng
Hàm lƣợng viên
(mg)

Liều dùng cho THA hằng ngày (mg)

250, 125, 500 (lọ)

250 - 500 x 1 /ngày.

20mg, 40mg, 80mg,
20mg / 2ml

Uống: 20 – 80mg / ngày, tiêm bắp,
tiêm tĩnh mạch: 1 – 2 ống / ngày.

25mg, 50mg

Uống: 50 – 200mg / ngày.Tiêm tĩnh
mạch 50mg hoặc 0,5mg/kg/ngày.

500mg

500 – 1000mg / ngày, chia 2 lần.

25mg, 100mg

0,025 – 1g / ngày, chia 2 lần.


12


- Nhóm thuốc ức chế calci: [10], [17]
+ Cơ chế và tác dụng:
Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch,
phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ. Dihydropyridin
còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotid
vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp. Thuốc còn làm tăng lưu lượng
máu đến thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần hạ HA.
Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ
huyết áp. Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim.
Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh.
+ Chỉ định trong điều trị THA:
Cho đến nay, ức chế calci được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả,
không có tác dụng KMM ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.7: Các chế phẩm và liều dùng

Nifedipin

10; 20; 30; 60

Liều dùng cho THA hằng
ngày
20 – 60mg / ngày

Verapamil

120; 240

- Nhóm thuốc ức chế adrenergic: [8]
Nhóm thuốc ức chế adrenergic gồm có: chất ức chế adrenergic trung ương, chất
kháng adrenergic ngoại biên, β-blocker, α1-blocker và α-blocker, β- blocker.
+ Cơ chế và tác dụng:
- Giảm lưu lượng tim do giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim
13