BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÒ VĂN CHIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÒ VĂN CHIẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 đến 15/9/2017

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN ................................................................................3

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..........................................................3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................3
1.1.2. Phân loại ...........................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường týp 2 ...................................................................6
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường ............................................................................6
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ..........................................................9
1.2.1. Mục tiêu điều trị ..............................................................................................9
1.2.2. Phương pháp điều trị ....................................................................................10
1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ...........................................13
1.3.1. Các sunfonylurea ...........................................................................................13
1.3.2. Các biguanid ..................................................................................................15
1.3.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD)...............................................................16
1.3.4. Các thuốc ức chế –glucosidase ...................................................................18
1.3.5. Meglitinides ....................................................................................................19
1.3.6. Benflurex ........................................................................................................19
1.3.7. Incretin ...........................................................................................................20
1.3.8. Insulin .............................................................................................................21
CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............24

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................................24

trú..............................................................................................................................41
3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG ...................................43
3.3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng ..........................................................................43
3.3.2. Kiểm soát HbA1c sau 3 tháng ......................................................................44
3.3.3. Kiểm soát HA sau 3 tháng điều trị ..............................................................45
3.3.4. Kiểm soát lipid máu sau 3 tháng..................................................................45


CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN ..................................................................................47

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ...................................47
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................47
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu .................48
4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU 49
4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu .......................49
4.2.2. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T0 ...................................................49
4.2.3. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T1 và T2 ........................................55
4.2.4. Phân tích sử dụng thuốc tại thời điểm T3 ...................................................55
4.2.5. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ..............................57
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 3 THÁNG ...................................57
4.3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị ............................................................57
4.3.2. Kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị ........................................................58
4.3.3. Kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị......................................................59
4.3.4. Kiểm soát lipid máu ......................................................................................59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................61
KẾT LUẬN ..............................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

CCĐ

Chống chỉ định

CL-Cr

Độ thanh thải creatinin

DPP – 4

Dipeptidyl peptidase IV

ĐTĐ

Đái tháo đường

FDA

Cục quản lý thuốc & thực phẩm Mỹ (Food and Drug
Administration)



Metformin

NXB

Nhà xuất bản

PPARg

Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma


QĐ

Quyết định

RLTH

Rối loạn tiêu hóa

SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)

SU

Sulfonylurea

TB


BYT 2014 ..................................................................................................................27
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của
BYT 2017 ..................................................................................................................28
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................30
Bảng 3.2. Chỉ số đường huyết của bệnh nhân tại T0 ................................................31
Bảng 3.3. Phân loại huyết áp bệnh nhân tại T0.........................................................32
Bảng 3.4. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong nghiên cứu.........32
Bảng 3.5. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân .............34
Bảng 3.6. Các nhóm statin sử dụng trên bệnh nhân ..................................................34
Bảng 3.7. Phác đồ điều trị tại thời điểm T0 ..............................................................35
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0, T1 và T2 ..............................36
Bảng 3.9. Các phác đồ điều trị tại thời điểm T3 .......................................................37
Bảng 3.10. Các dạng thay đổi phác đồ giữa T0 và T3 ..............................................38
Bảng 3.11. Các dạng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HbA1c mục tiêu 39
Bảng 3.12. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị ...............................40
Bảng 3.13. Ngưỡng đường huyết trên bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc
đường uống hoặc insulin ...........................................................................................41
Bảng 3.14. Phân loại mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân .......42
Bảng 3.15. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân .................................42
Bảng 3.16. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị ...........................................43
Bảng 3.17. Sự thay đổi chỉ số FPG qua 3 tháng điều trị ...........................................44
Bảng 3.18. Sự thay đổi HA qua 3 tháng điều trị .......................................................45
Bảng 3.19. Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau 3 tháng điều trị ...................................45


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Kiểm soát FPG sau 3 tháng điều trị ..........................................................43
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhânkiểm soát lipid máu theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ BYT
2014 ...........................................................................................................................46



1


Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm
giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh,
thận, tim, mạch máu... Vì vậy, bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời,
theo đó việc dùng thuốc lâu dài trở thành gánh nặng cá nhân, các bệnh viện nói
riêng và cho xã hội nói chung. Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh
cùng với hậu quả sự giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thực
hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh. Hiện nay, Khoa khám
bệnh đã triển khai phòng khám mạn tính để quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại
trú của một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo
đường quốc gia. Trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên việc khảo sát,
đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú
tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều
trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Sơn La” với ba mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
2. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La.
3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của bệnh
nhân sau 3 tháng điều trị.
Từ đó, đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh – phòng khám mạn tính, bệnh viện
Đa khoa tỉnh Sơn La.


+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (hormon tuyến giáp, corticoid..) hoặc hóa
chất.
+ Bệnh nhiễm khuẩn.

3


+ Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dịch không phổ biến.
+ Một số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện
lần đầu trong thai kỳ, không phải ĐTĐ thực sự. Áp dụng với mọi mức độ rối loạn
của dung nạp glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ
trường hợp bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán.
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 theo IDF (2005) [16]
Đặc điểm

Đái tháo đường

Đái tháo đường

týp 1

týp 2

Tuổi

Thường < 40 tuổi

Thường > 40 tuổi


- Chứng tiêu gai đen
- Hội chứng buồng trứng đa
nang
Nhiễm ceton, tăng ceton

Dương tính

Thường không có

C-peptid

Thấp/Mất

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể:

- Kháng thể kháng

- Kháng thể kháng tiểu đảo

Kháng đảo tụy (ICA)

tiểu đảo Langerhans

Langerhans (-)

Kháng Glutamic acid

(+)


insulin

thuốc ĐTĐ uống hoặc
insulin

Cùng hiện diện với với

Có

Hiếm

bệnh tự miễn khác
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Đái tháo đường typ 1: Đặc trưng của ĐTĐ týp 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối.
Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm
trường hợp là ĐTĐ týp 1 vô căn hoặc thứ phát. Do đó cần phải sử dụng insulin
ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây
hôn mê và tử vong [10].
- Đái tháo đường týp 2: Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin [22].
Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn khả năng sản xuất insulin
bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa
glucose bình thường. những rối loạn có thể là:
+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
+ Bất thường về số lượng tiết insulin.
- Rối loạn tiết insulin:
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau:
- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose GLUT2 (glucose-transporter-2).
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglyceride

mmol/L, hoặc:
- HbA1c từ 5,6 % đến 6,4%.
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng không
nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành vấn đề thời

6


sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose máu kéo dài gây ra.
Có hai nhóm biến chứng cơ bản [2], [20]:
1.1.5.2. Các biến chứng cấp tính
 Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
 Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ
đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton
còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL).
 Nhiễm toan acid lactic
 Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì
bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương
gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
 Khi glucose máu ≥ 33,3 mmol/L (hay ≥ 600mg/dL) làm tăng áp lực thẩm
thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối loạn cân bằng điện giải [10].
 Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN
ĐTĐ. Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết
dạng uống. Khoảng 10% BN bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải
điều trị cấp cứu. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi
là hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ sảy ra khi mức

 Bệnh tim mạch
Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitro
oxyd (NO), từ đó phá huỷ lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở bệnh
nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [6].
 Tổn thương bàn chân
Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm
trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
 Tổn thương răng miệng
Do glucose máu tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn đến
viêm lợi, sâu răng, rụng răng.
Biến chứng thận: biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng dần theo thời gian. Bệnh nhân đái tháo
đường khởi phát bằng xuất hiện protein niệu. Sau đó khi chức năng thận giảm
8


xuống, ure máu và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh nhân đái tháo đường là
nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Người mắc bệnh ĐTĐ
týp 2 sau 20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận từ 5% - 10% [18].
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình
thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mục
tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói,
glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các
biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Giảm cân nặng (với người
thừa cân) và không tăng cân (với người không thừa cân). Theo Quyết định số
3879/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2014 về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu
điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [10].
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

%

≤ 7,0

>7 đến ≤7,5

>7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80**

130/80 đến

>140/90

≤ 140/80

140/90

kg/m2

18,5 -23

18,5 - 23

≥ 23


LDL-C

mmol/L

4,1

BMI

* Mức HbA1C được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.

9


** Huyết áp < 140/80mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80mmHg
cho người bệnh thận ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7mmol/l (dưới

biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

1.2.2. Phương pháp điều trị
1.2.2.1. Chế độ ăn uống
Điều chỉnh chế độ ăn là một nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên theo
nhiều nghiên cứu cho thấy già nửa số người bệnh không kiểm soát được chế độ ăn.
Việc điều trị bằng chế độ ăn phải đảm bảo các muc tiêu: Kiểm soát đường máu ở
mức thích hợp, giảm các nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhất là rối loạn lipid máu và
THA, khẩu phần ăn phải đầy đủ dinh dưỡng cũng như vitamin và khoáng chất vi

10


lượng. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cần khẩu phần ăn có thể giảm cân, nhất là đối với
người thừa cân [5].
Theo khuyến cáo của WHO BN ĐTĐ cần [16].
- Chọn thức ăn có chỉ số đường huyết thấp.
- Ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa.
- Hạn chế muối đường.
- Tăng lượng rau quả.
- Sử dụng hạn chế rượu, bia.
Việc phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng, ngoài 3 bữa ăn chính còn các bữa


Nên chọn

Không nên chọn
– Tình trạng nhiễm
toan lactic

Metfomin/Glitazon

– Béo phì
– Rối loạn lipid

Sulfonylurea

– Glucose máu lúc đói> 13,7 mmol/L – Hạ glucose máu
– Glucose máu bất kỳ>16,5 mmol/L – Tăng cân trở lại

– Dị ứng thuốc
Acarbosse–Voglibose

– Tăng glucose máu sau ăn.

– Rối loạn tiêu hóa

Thiazolidinedines–
Glitazon

– Béo phì
– Rối loạn lipid máu, điều trị
metformin không kết quả.


– Tăng glucose máu sau ăn.
– Rối loạn tiêu hóa
– Glucose máu lúc đói> 13,7 mmol/L – Hạ glucose máu
– Glucose máu bất kỳ>16,5 mmol/L – Dị ứng thuốc
– Glucose máu sau kiểm soát kém

– Sulfonylurea/ insulin

– Glucose máu lúc đói> 13,7 mmol/L – Hạ glucose
– Glucose máu bất kỳ>16,5 mmol/L. – Dị ứng thuốc

12


1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 có 2 nhóm cơ bản:
- Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin và chế phẩm.
- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ týp 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên
cơ chế tác dụng:
+ Nhóm kích thích và bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitimid.
+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),
thiazolidinedione, benfluorex.
+ Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: đồng
vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4.
+ Nhóm ức chế hấp thụ glucose tại ruột: acarbose và miglitol.
1.3.1. Các sunfonylurea
+ Phân loại: chia làm hai thế hệ [8].
- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid.
Hiện ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ (carbatamid ức chế tủy xương, tolbutamid

Chỉ định cách dùng:
ĐTĐ týp 2 trên BN gầy hoặc bình thường (BMI