BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

QUÝ BẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN TÂN THÀNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

QUÝ BẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN TÂN THÀNH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ : CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI – 2015


Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Đặt vấn đề

1

CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hƣởng đến sử dụng thuốc

3
3

1.1.1. Các chỉ số về kê đơn

3

1.1.2. Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

3

1.1.3 Các chỉ số về cơ sở y tế

4

1.2. Hoạt động sử dụng thuốc trong trung tâm y tế

4


13

1.3. Sử dụng thuốc họp lý và các tiêu chí đánh giá

13

1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý

13

1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý

14

1.3.3 Bộ chỉ số đo lƣờng sử dụng thuốc ngoại trú

16

1.4 Thực trạng về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện ở Việt Nam

18

1.5 Trung tâm y tế huyện Tân Thành

21


.5. Gi i thiệu Trung t m

tế huyện Tân Thành


2.2.3.Biến số nghiên cứu

27

2.4.Phƣơng pháp thu thập số liệu

28

2.2.4.1.Phƣơng pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách

28

2.2.4.2.Phƣơng pháp thu thập đơn thuốc ngoại trú

28

2.2.5.Xử lý và phân tích số liệu

28

2.2.5.1.Công thức tính

28

2.2.5.2.Xử lý số liệu

30

2.2.5.3.Phân tích số liệu


3.1.1.1.Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dƣợc lý

32

3. . .2.Cơ cấu danh mục thuốc theo quy chế chuyên môn

33

3.1.1.2.1.Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nƣ c và thuốc nhập khẩu

33

3.1.1.2.2 Tỷ lệ thuốc mang tên gốc, tên biệt dƣợc

34

3.1.1.2.3.Tỷ lệ thuốc thiết yếu, thuốc chủ yếu trong DMT của TTYT

35

3.1.1.2.4.Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và đa thành phần trong danh DMT tại
TT T năm 20 4

35


3.1.1.2.5.Tỷ lệ thuốc tiêm trong DMT tại TT T năm 20 4

36

- Nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn

40

+Cơ cấu sử dụng nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn

40

+Nhóm β – lactam có sự phân bố về các hoạt chất

41

+Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dƣợc

42

-Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết

44

-Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị

45

3.1.2.2.Phân tích hoạt đông quản lý sử dụng thuốc tại TTYT Tân Thành

46

3.1.2.2.1.Số thuốc trong DMT TT T không đƣợc sử dụng và loại bỏ thuốc khỏi
danh sách

52

3.2.1.5.Tỷ lệ thuốc trong đơn ngoại trú tự nguyện có trong nhà thuốc TTYT 53
3.2.1.6.Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình mỗi đơn thuốc

54

CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN

56

4. . Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại TTYT Tân Thành

56


4.1.1.Cơ cấu danh mục thuốc tại TTYT

56

4.1.2.Tình hình sử dụng thuốc thuốc tại TTYT Tân Thành

58

4.2 Thực trạng kê đơn cấp phát cho bệnh nhân ngoại trú

61

KẾT LUẬN


: phẫu thuật –gây mê hồi sức

PHCN

: phục hồi chức năng

INRUD

: hiệp hội sử dụng thuốc hợp lý thế gi i(International
network for the rational use of drugs

INN

: thuốc gốc quốc tế(International nonproprietary)

HSTC&CĐ

: hồi sức tích cực và chống độc

HĐT&ĐT

: hội đồng thuốc và điều trị

HC

: hoạt chất

GTTT

: giá trị tiêu thụ


: phản ứng có hại của thuốc(Adverse drug reaction)

BHYT

: bảo hiểm y tế

TTYT

: trung tâm y tế

.


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Các nguyên nhân dẫn đến việc sủ dụng thuốc không hợp lý

15

1.2

Bộ chỉ số đo lường sử dụng thuốc của WHO


35

3.8

Tỷ lệ thuốc tiêm trong DMT

36

3.9

Kết quả phân tích ABC của DMT sử dụng tại TTYT Tân Thành năm
2014
3.10 Phân tích nhóm thuốc tiêu thụ thuộc nhóm A

37

3.11 Cơ cấu thuốc nhóm thuốc A về xuất xứ

39

3.12 Cơ cấu tiêu thụ của nhóm thuốc điều trị chống nhiễm khuẩn

40

3.13 Cơ cấu hoạt chất nhóm β- lactam

41

3.14 Một số hoạt chất chống nhiễm khuẩn có nhiều biệt dược

52

3.23 Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu

53

3.24 Tỷ lệ thuốc trong đơn không có trong nhà thuốc TTYT

53

3.25 Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh trung bình của đơn thuốc

54

38

47
47


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong trung tâm y tế

4

Hình 1.2 Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú

7


số. Với sự hạn chế nhiều mặt ngành y tế hiện nay chưa đáp ứng được đầy đủ
những nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, đặc biệt là các bệnh viện tuyến
dưới. Sự thiếu hụt về nhân sự có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, trang thiết
bị hiện đại cùng với sự hạn chế danh mục thuốc cho tuyến huyện, Danh mục
thuốc theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ
Y tế[4] số lượng thuốc của các bệnh viện tuyến dưới rất hạn chế, số lượng hoạt
chất, chủng loại thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân
dân. Nhằm tìm hiểu hoạt động quản lý sử dụng thuốc thực tế tại trung tâm y tế
huyện Tân Thành, đóng vai trò chính trong việc chăm sóc sức khỏe cho người
dân trong huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng
sử dụng thuốc tại trung tâm y tế huyện Tân Thành”với hai mục tiêu chính
1


sau:
1.Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Tân
Thành,Bà Rịa Vũng Tàu.
2.Phân tích thực trạng kê đơn ngoại trú tại trung tâm y tế Tân Thành ,Bà
RịaVũng Tàu.
Từ đó đưa ra một vài kiến nghị nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý.

2


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1.SỬ DỤNG THUỐC VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG
THUỐC
Sử dụng thuốc là việc dùng thuốc để khám bệnh, chữa bệnh .Sử dụng thuốc
an toàn ,hợp lý là những mục tiêu quan trọng của ngành y tế nước ta nói chung

1.1.3.Các chỉ số về cơ sở y tế
-Khả năng sẵn có danh mục thuốc thiết yếu.
-Khả năng sẵn có thuốc thiết yếu tại cơ sở.
1.2.HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG TRUNG TÂM Y TẾ
Sử dụng thuốc là một trong bốn bước của quy trình cung ứng thuốc trong
trung tâm, quy trình sử dụng thuốc trong trung tâm được khái quát như sau:[6].
Chẩn đoán
Tuân thủ điều trị

Kê đơn

Cấp phát thuốc
Hình 1.1:Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc trong trung tâm y tế
1.2.1. Chẩn đoán , kê đơn
Đây là yếu tố đầu tiên quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người
bệnh vì chỉ có chuẩn đoán đúng kê thuốc đúng thì người bệnh mới có thể khỏi
bệnh được. Do đó, việc quản lý tốt khâu này luôn quan tâm .Trên thế giới , vấn
đề này được quy định rất chặt chẽ và rõ ràng bằng các văn bản pháp luật .Ở Việt
Nam ,việc chuẩn đoán và kê đơn được Bộ y tế quy định rất chặt chẽ thông qua
các văn bản qui định. Nội dung của các văn bản đã qui định rõ quá trình chuẩn
đoán , kê đơn cần phải đảm bảo một số yêu cầu sau:[7][8][9][10].
-Khi khám bệnh , bác sĩ phải khai thác tiền sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng ,liệt
kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và
ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án để chỉ định sử dụng
thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.
-Người chịu trách nhiệm về chỉ định dùng thuốc cho người bệnh gồm : bác
sĩ, y sĩ, lương y, y sĩ y học cổ truyền. Các yêu cầu bảo đảm khi chỉ định thuốc:
phải phù hợp với : chuẩn đoán và diễn biến bệnh, tình trạng bệnh lý và cơ địa
người bệnh, tuổi và cân nặng, hướng dẫn điều trị và không lạm dụng thuốc .
4

biến [13]. Lạm dụng kháng sinh nhất là cephalosporin thế hệ 3, kê nhiều thuốc
5


trong một đơn , dẫn đến nhiều tương tác thuốc.
Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới , cho thấy sai sót
phổ biến là viết tắt không phù hợp , tính sai liều .Nguyên nhân thường là do chữ
khó đọc . Với đơn viết tay , một nửa số thuốc có sai sót y khoa , 1/5 số đơn có
thể gây hại, 82% có từ 1-2 sai sót , 77% không ghi cân nặng hay ghi sai , 6%
không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn , 38% sai sót dưới liều , 18,8% là kê
quá liều , sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% và
0,9%. Bác sĩ chủ yếu kê đơn theo tên thương mại , kê đơn thuốc theo tên gốc ,
tên INN chỉ chiếm 7,4%.
Qua một nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2006 , thuốc
nhập ngoại chiếm 78,9%, thuốc biệt dược chiếm 74%, thuốc kháng sinh chiếm
18,1% trong tổng số thuốc sử dụng [14].
Dẫn đến tình trạng trên một phần là do HĐT&ĐT dù có nhiều nỗ lực nhưng
chưa chú ý nhiều đến các hoạt động sau: giám sát kê đơn , theo dõi các phản
ứng có hại của thuốc , thông tin thuốc và tập huấn sử dụng thuốc cho các bác sĩ ,
dược sĩ mà chủ yếu chỉ làm khi có đoàn kiểm tra[11]
Trong việc giám sát kê đơn trong điều trị ngoại trú cũng còn rất nhiều sai
phạm, tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh 80% khoa Dược bệnh
viện tuyến trung ương được trang bị phần mềm quản lý thuốc liên kết với các
khoa lâm sàng để kê đơn và phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nhưng mới 30
% ứng dụng đầy đủ theo qui chế của Bộ y tế. Ở Hà Nội trong 58 bệnh viện
được kiểm tra thì vẫn còn 6 bệnh viện sai sót trong kê đơn [3]. Tại bệnh viện
Phụ sản trung ương không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm 49,5%, không
ghi rõ liều chiếm 9% [15]; Bệnh viện E: tỷ lệ không ghi đầy đủ họ tên, tuổi
bệnh nhân là 11,33%, thuốc kê theo tên generic chỉ chiếm 28,67%, có tới
59,67% thuốc một thành phần ghi theo tên biệt dược, tỷ lệ ghi đủ cách dùng,


Tiếp nhận xác
nhận đơn thuốc

Cấp thuốc và
hướng dẫn sử dụng

Kiểm tra lại
trước khi cấp
phát

Chuẩn bị, dán nhãn
cho các gói thuốc

Ghi lại công việc

Hình 1.2: Chu trình cấp phát thuốc ngoại trú
7


- Tiếp nhận và xác nhận các đơn thuốc: người tiếp nhận đơn phải xác nhận
đầy đủ và kiểm tra lại họ tên của bệnh nhân sử dụng thuốc.
- Hiểu và phân tích đơn: bao gồm : đọc đơn thuốc, xác định đúng tên các
loại thuốc trong đơn, hiểu một cách chính xác các chữ viết tắt của người kê đơn,
kiểm tra liều lượng, tính toán chính xác liều lượng và số lượng các thuốc trong
đơn.
- Tất cả các tính toán nên được kiểm tra hai lần bởi người cấp phát hoặc bởi
một nhân viên khác. Bởi một số lỗi về tính toán sai về liều lượng thuốc có thể
gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân.
- Chuẩn bị nhãn cho các thuốc được phát: gồm các thủ tục tự kiểm tra , tính

cấp phát hàng
ngày

Cấp phát tới
khoa lâm sàng

Chuẩn bị,
đóng góp, dán
nhãn

Kiểm tra đối
chiều

Hình 1.3: Chu trình cấp phát thuốc nội trú
Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú khác với cấp phát thuốc cho bệnh
ngoại trú, thuốc của các bệnh nhân nội trú được điều dưỡng tổng hợp theo từng
khoa rồi mới gửi xuống cho khoa Dược. Cho nên hai điểm khác biệt chính giữa
cấp phát ngoại trú và nội trú là:
+ Duyệt phiếu lĩnh thuốc: sau khi tiếp nhận phiếu lĩnh thuốc của các khoa
lâm sàng, nhân viên khoa Dược có nhiệm vụ kiểm tra lại và duyệt thuốc, người
duyệt thuốc phải từ dược sĩ đại học được ủy quyền trở lên.
+ Cấp phát tới khoa lâm sàng: Tùy thuộc vào điều kiện nhân lực của đơn vị,
khoa dược đưa thuốc đến các khoa lâm sàng hoặc khoa lâm sàng nhận thuốc tại
khoa Dược theo quy định của Giám đốc bệnh viện. Khoa dược từ chối cấp phát
thuốc trong các trường hợp phiếu lĩnh, đơn thuốc có sai sót; thông báo lại với
bác sĩ kê đơn và bác sĩ ký duyệt; phối họp với bác sĩ lâm sàng trong việc điều
9


chỉnh đơn thuốc hoặc thay thế thuốc... Thuốc sau khi được y tá hay điều dưỡng

* Theo dõi, đánh giá việc dùng
thuộc

* Trực tiếp cho bệnh nhân
dùng thuốc.

Hình 1.4: Mối quan hệ giữa Bác sĩ - Dược sĩ - Y tá - Bệnh nhân
trong quá trình sử dụng thuốc [19]
10


-Dược sĩ lâm sàng:
+ Cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc, các thuốc mới tư vấn cho bác sĩ để
bác sĩ lựa chọn thuốc thích hợp cho từng người bệnh. Giúp bác sĩ điều trị hướng
dẫn và thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế.
+ Đánh giá hiệu quả dùng thuốc, tác dụng của thuốc với người bệnh.
+ Tham gia hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm tra y tá và điều dưỡng viên về
thực hiện đúng y lệnh; theo dõi ADR.
-Y tá (điều dưỡng) trong khoa lâm sàng
+ Chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người
bệnh dùng thuốc để bảo đảm thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ
liều theo y lệnh.
+ Trước khi bệnh nhân dùng thuốc: Công khai thuốc dùng hàng ngày cho
từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc,
đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công khai
thuốc (kẹp đầu hoặc cuối giường bệnh). Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh
tuân thủ điều trị. Chuẩn bị phương tiện và thuốc: đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn
gàng, dễ thấy...
+ Trong khi bệnh nhân dùng thuốc: đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn,
đảm bảo 5 đúng (đúng người, đúng liều, đúng thuốc, đúng đường dùng và đúng

việc bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc là không thể tránh
khỏi. Tất cả các đề xuất bổ sung thuốc vào danh mục thuốc phải được chuẩn bị
dựa trên các mẫu chính thức sẵn có. Nội dung đề xuất bao gồm những thông tin
sau:
- Cơ chế tác dụng dược lý và chỉ định của thuốc.
- Bằng chứng làm rõ tính ưu việt của thuốc đề xuất so với thuốc khác đã có
trong danh mục.
Các yêu cầu đề xuất bổ sung thuốc vào danh mục sẽ được gửi cho thư ký
của Hội đồng thuốc và điều trị. Sau đó, các yêu cầu này sẽ được người có trách
nhiệm đánh giá và báo cáo bằng văn bản tại buổi hợp của Hội đồng thuốc và
điều trị. Báo cáo này bao gồm các thông tin sau:
- Các thông tin về thuốc bao gồm: tác dụng dược lý, dược động học, hiệu
12


quả điều trị so với giả dược và các thuốc khác, các phản ứng có hại và tương tác
thuốc.
- Ý kiến của các chuyên gia và những đề xuất từ những thầy thuốc, dược
sỹ có uy tín và kiến thức chuyên môn sâu về thuốc đó.
- Số tiền mà bệnh viện phải chi cho thuốc đó nếu sử dụng tại bệnh viện.
Thuốc đó có nằm trong danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY), danh mục
thuốc chủ yếu (DMTCY) và có nằm trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y
tế (BHYT) không.Nội dung của báo cáo sẽ được các thành viên của Hội đồng
thuốc và điều trị thảo luận và biểu quyết ý kiến đề xuất của người chịu trách
nhiệm soạn báo cáo đánh giá thuốc. Quyết định cuối cùng sẽ được thông báo
bằng văn bản tới các khoa phòng.
1.2.6.Yêu cầu các thuốc không nằm trong danh mục thuốc
Một vấn đề thường gặp trong quá trình quản lý danh mục thuốc là thầy
thuốc có yêu cầu sử dụng thuốc không nằm trong danh mục. Điều này dẫn đến
thực hoặc bộ phận mua sắm tiến hành mua những thuốc đó mà không có sự

thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc, năm 2007 nhận được
1284 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, năm 2008 nhận được 1778 báo cáo,
trong đó các báo cáo liên quan đến kháng sinh chiếm gần 50%, các báo cáo về
thuốc bổ và vitamin chiếm 3,5%. Theo báo cáo của Cục quản lý khám, chữa
bệnh, trong những năm qua tại Việt Nam, các bệnh lây nhiễm có xu hướng
giảm dần, ước tính hiện nay chỉ chiếm khoảng 25% tổng số bệnh tật [25].
Nhưng chi phí sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện là rất cao: Năm 2008, chi
phí cho thuốc kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai là 48,5% (đặc biệt khoa Sản là
97,8%, khoa Ngoại là 95%), bệnh viện Nhi Nghệ An là 87,7%, bệnh viện đa
khoa số 2 tỉnh Lào Cai là 87,1%, bệnh viện tỉnh Yên Bái là 80,2%, bệnh viện
tỉnh Ninh Bình là 80% [26].Điều này cho thấy việc sử dụng thuốc chưa hợp lý
ở Việt Nam là rất phổ biến, các con số trên chì là phần nhỏ.
1.3.2 Nguyên nhân và hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý
Các nguyên nhân gây ra tình trạng sử dụng thuốc không họp lý được tóm
tắt trong bảng 1.1 dưới đây :

14


Bảng 1.1: Các nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý
Hệ thống cung cấp dịch vụ y tế:

Người kê đơn

+ Nhà cung câp không tin cậy.

+ Thiêu đào tạo.

+ Thiếu thuốc.


Do quá trình sử dụng thuốc có sự tham ra của rất nhiều đối tượng khác
nhau cho nên các nguyên nhân dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý
cũng rất đa dạng và phong phú.
Sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu
quả về kinh tế, xã hội rất nghiêm trọng:
Giảm chất lượng điều trị của thuốc và chăm sóc y tế: trực tiếp hay gián
tiếp làm giảm chất lượng chăm sóc bệnh nhân và ảnh hưởng xấu đến kết quả
điều trị. Tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc(ADR) do kê
nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân mà chưa tìm hiểu hết được các thông tin
thuốc cần thiết.
Tăng khả năng kháng kháng sinh, sử dụng lâu dài hoặc dưới liều các
thuốc kháng sinh và các tác nhân hóa trị liệu đóng góp vào sự phát sinh nhanh
chóng của các chủng kháng, kháng sinh của vi khuẩn hoặc ký sinh trùng sốt
rét. Đáng báo động nhất của tất cả các bệnh kháng thuốc đang dần kháng với
hầu hết các loại thuốc sẵn có. Điều này vô cùng nguy hiểm vì nhiễm trùng là
một bệnh rất phổ biến hiện nay. Chẳng hạn, tỷ lệ đề kháng với thuốc
15