BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VÕ THỊ THANH VÂN

PHÂN TÍCH
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH- BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI
TP. HỒ CHÍ MINH-NĂM 2014

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VÕ THỊ THANH VÂN

PHÂN TÍCH
THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI
TP. HỒ CHÍ MINH- NĂM 2014
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Đặt vấn đề ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1. Tổng quan .......................................................................................... 3
1.1. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng ...................................... 3
1.1.1. Trên thế giới .............................................................................................. 3
1.1.2. Tại Việt Nam ............................................................................................. 4
1.2. Bệnh tăng huyết áp ....................................................................................... 5
1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................. 5
1.2.2. Những nguyên nhân chính ....................................................................... 5
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................... 6
1.2.4 Các biến chứng tổn thƣơng cơ quan đích................................................... 6
1.2.5. Phân loại bệnh tăng huyết áp .................................................................... 7
1.3. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đƣờng ............................................. 8
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đƣờng ................................ 8
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đƣờng ........................................................................................................... 9
1.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đƣờng 11
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .............................................................. 11
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc ...................................................... 11
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đƣờng ................................................................................................................. 12
1.5. Nội dung thông tƣ 23 /2011/TT-BYT hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế có giƣờng bệnh ...................................................................................... 20



3.2.3. Phác đồ điều chỉnh trong đợt điều trị ...................................................... 50
3.2.4. Các tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu. ........................................... 54
3.2.5. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đƣờng ................................................................................................................. 57
Chƣơng 4. Bàn luận ........................................................................................ 60
4.1 Khảo sát các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc và điều trị tăng huyết áp ở
bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đƣờng trong mẫu NC .................... 60
4.1.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu NC .................................... 60
4.1.2 Tính tuân thủ thủ tục hành chính khi nhập viện....................................... 61
4.1.3 Khảo sát YTNC của bệnh nhân trong mẫu NC........................................ 62
4.2 Phân tích tình hình sử dụng phác đồ và hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đƣờng .......................................... 65
4.2.1 Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu. ............... 65
4.2.2. Phác đồ khởi đầu điều trị THA trong mẫu nghiên cứu. .......................... 67
4.2.3. Phác đồ điều chỉnh trong đợt điều trị ...................................................... 67
4.2.4. Các tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu. ........................................... 68
4.2.5 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đƣờng ................................................................................................................. 69
Kết luận và kiến nghị ..................................................................................... 70
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiếu thông tin
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI

: Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor
Thuốc ức chế men chuyển

HAMT

: Huyết áp mục tiêu

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trƣơng

THA

: Tăng huyết áp

TLT

: Thuốc lợi tiểu

TM

: Tim mạch

NC

: Nghiên cứu

UKPDS


Bảng 1.8: Chống chỉ định của các nhóm thuốc điều trị THA ........................... 20
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ..................................................... 31
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................. 32
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp ........................... 33
Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo typ đái tháo đƣờng trong mẫu NC .......... 34
Bảng 3.5: Tuân thủ khai thác tiền sử bệnh ........................................................ 35
Bảng 3.6: Tuân thủ ghi nhận tiền sử điều trị của bệnh nhân............................. 36
Bảng 3.7: Tuân thủ nội dung chỉ định thuốc ..................................................... 37
Bảng 3.8 : Tần suất các yếu tố nguy cơ............................................................................. 38
Bảng 3.9 : Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo trên bệnh nhân nam và nữ .............. 39
Bảng 3.10 : Tần suất các tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng ................................. 40
Bảng 3.11: Tần suất các tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng trên bệnh nhân nam
và nữ................................................................................................... 40
Bảng 3.12: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và các CQĐ bị tổn thƣơng ......................42
Bảng 3.13: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và giai đoạn THA............................... 43
Bảng 3.14: Các nhóm thuốc điều trị THA đƣợc sử dụng trong mẫu NC....................44
Bảng 3.15: Các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đƣợc sử dụng trong mẫu NC 45
Bảng 3.16: Các phác đồ đã đƣợc sử dụng trong mẫu NC ................................. 46


Bảng 3.17: Tần suất phối hợp các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu ...............47
Bảng 3.18: Các phác đồ sử dụng thuốc trong điều trị khởi đầu........................ 48
Bảng 3.19: Nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị khởi đầu .................... 49
Bảng 3.20: Số thuốc sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ................................... 50
Bảng 3.21: Nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ thay thế.................................. 51
Bảng 3.22: Tần suất bệnh nhân đƣợc điều chỉnh thuốc .................................... 51
Bảng 3.23 : Số lần điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.... 52
Bảng 3.24: Các lý do điều chỉnh thuốc ............................................................. 53
Bảng 3.25: Tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu khi điều chỉnh phác đồ điều trị . 54
Bảng 3.26: Các tƣơng tác thuốc điều trị huyết áp trong mẫu NC ..................... 55

với nhau, nhiều nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp và đái tháo đƣờng là hai bệnh
độc lập nhƣng thƣờng song hành với nhau vì chúng có cùng yếu tố nguy cơ nhƣ:
thừa cân béo phì, ăn nhiều muối, lƣời vận động.... tăng huyết áp là một yếu tố
làm tăng mức độ nặng của đái tháo đƣờng, ngƣợc lại đái tháo đƣờng cũng làm
cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các nguy cơ mắc các
bệnh mạch máu lớn và nhỏ, làm tăng tỉ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ.Việc
giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là mục tiêu quan
trọng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp.[9]
Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền Y Dƣợc học thế giới,
các thuốc điều trị tăng huyết áp đã đƣợc nghiên cứu và sản xuất dƣới nhiều dạng
chế phẩm bào chế khác nhau, với các dƣợc chất khác nhau, hàm lƣợng khác
nhau, biệt dƣợc khác nhau …Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu
pháp điều trị tối ƣu đối với từng trƣờng hợp bệnh nhân tăng huyết áp nhằm đảm
bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tế.
Việc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo
đƣờng nói riêng và bệnh tim mạch nói chung tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ
Chi ngày càng đƣợc nâng cao và tạo đƣợc niềm tin cho ngƣời bệnh khi điều trị
tại đây. Để góp phần trong vấn đề giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên đòi hỏi
bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi ngày càng nâng cao chất lƣợng điều trị và sự
1


hài lòng của ngƣời bệnh trong điều trị ngoại trú tại phòng khám cũng nhƣ điều
trị nội trú tại các khoa lâm sàng. Do đó ngoài vấn đề năng lực quản lý, trình độ
chuyên môn thì việc sử dụng thuốc, danh mục thuốc đáp ứng nhu cầu điều trị
của bác sĩ cũng là vấn đề quan trọng.
Với mong muốn góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị và sử dụng thuốc
hiệu quả an toàn, chúng tôi chọn đề tài:
“ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở


Theo WHO sẽ có 300-330 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ)
chiếm tỉ lệ 5,4% dân số toàn cầu.
Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng vào năm 2005 có 30 triệu ngƣời mắc bệnh
ĐTĐ, dự kiến năm 2025 sẽ là 56-60 triệu ngƣời.
Các nƣớc phát triển bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ năm 2003 là 6.3%, dự báo năm
2025 tỉ lệ này sẽ là 7.6%.
Điều đáng lo ngại là ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển, trong đó
bệnh ĐTĐ tuýp 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ.[17]
3


- Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đƣờng
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá rất thƣờng gặp, t lệ
mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [17][8].
Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do
bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA gấp đôi so với bệnh nhân ĐTĐ không
THA.[11]
Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử
gia đình ghi nhận tần suất THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tăng 2.5 lần so với
ngƣời không ĐTĐ.[11]
1.1.2. Tại Việt Nam:
- Tình hình bệnh tăng huyết áp :
T lệ THA ngày càng gia tăng cao:nếu nhƣ năm 1960 THA chỉ chiếm 1%
dân số, năm 1982 là 1.9% thì năm 1992 con số đã là 11,97% và năm 2002 ở
miền bắc Việt Nam t lệ THA là 16,3%. [14]
Có khoảng 10 triệu ngƣời mắc bệnh này, nhƣng chỉ hơn 3 triệu ngƣời biết
mình có bệnh. Trong số đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều trị. Đó là kết quả
nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam, đƣợc Giáo sƣ Nguyễn Mạnh Phan
- chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh, công bố tại Hội thảo
chuyên đề bệnh lý TM. Lứa tuổi mắc bệnh này nhiều nhất là 60-75 (15-20%)

Trong số các trƣờng hợp THA ở ngƣời trung niên và ngƣời cao tuổi thì 85
- 90% trƣờng hợp không tìm thấy nguyên nhân gọi là THA vô căn (nguyên
phát), 10-15% còn lại là có nguyên nhân (THA thứ phát). Những nguyên nhân
gây THA có thể là:
- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do
mắc phải, thận đa nang, ứ nƣớc bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu
thận hoặc nhồi máu thận…

5


- Nguyên nhân nội tiết: cƣờng Aldosteron nguyên phát - hội chứng Conn,
hội chứng Cushing, u tủy thƣợng thận, ĐTĐ…
- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch
chủ bụng, hở van động mạch chủ…
- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rƣợu, sử dụng thuốc ngừa
thai oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, cyclosporine,
nhiễm độc cam thảo, nhiễm độc chì …
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cƣờng giáp, bệnh Beri – Beri, bệnh Paget
xƣơng, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ não…và các
nguyên nhân khác [2][6].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
- Tiền sử gia đình bệnh TM (trong gia đình có đàn ông < 55 tuổi hoặc phụ
nữ < 65 tuổi mắc bệnh TM).
- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid huyết.
- Đái tháo đƣờng.
- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65…[2][18].


Huyết áp bình thƣờng

120-129

80-84

Tiền tăng huyết áp

130-139

85-89

THA độ I

140-159

90-99

THA độ II

160-179

100-109

THA độ III

≥180

≥110

tâm thu (mmHg)

tâm trƣơng (mmHg)

Huyết áp bình thƣờng

*


+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của Renin trong huyết tƣơng thấp, có nhiều bất thƣờng trong
hệ thống Renin – Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu [16].
1.3.2.1. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở ngƣời có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tƣơng:
- Tăng đƣờng máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng
thể tích huyết tƣơng.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp
lực máu.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tƣơng và tăng Natri máu làm suy yếu
chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [16].
1.3.2.2. Hệ thống Renin – Angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhƣng đều
qua chất trung gian chung nhất là Angiotensin II gây ra:
- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lƣợn gần.
- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi.
9


- Tăng trƣơng lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Kích thích bài tiết Catecholamin.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy
cảm của mạch máu với Angiotensin II hoặc Bradykinin do thể tích máu quá
tăng, do những bất thƣờng vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ
thần kinh tự động [16].


Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kết hợp với đàn
hồi của mạch máu lớn. Điều đáng lƣu ý là ít nhất 1/3 ngƣời bệnh ĐTĐ typ 2 và
1/2 ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1 không phát triển đến THA mặc dù có kháng Insulin
và tăng Insulin máu [16].
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ
KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối ƣu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg,
nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA.
- Điều trị ổn định, lâu dài [16], [10].
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tuân thủ lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm đƣợc HA
và nguy cơ TM. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá trình điều
trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ [12].
Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lƣợng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay một thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cƣờng rau xanh ,hoa quả tƣơi
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tƣởng với chỉ số
khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
11



1.4.3.1. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin
* Thuốc ức chế men chuyển:
- Cơ chế tác dụng:
ACEI ức chế quá trình chuyển từ Angiotensin I thành Angiotensin II, do
đó nồng độ Angiotensin II giảm xuống sẽ làm giãn mạch, giảm tiết Aldosteron
và gây hạ HA. Các thuốc này còn ức chế con đƣờng thoái giáng của Bradykinin
làm chất này ứ đọng và cũng gây ra giãn mạch làm hạ HA.
- Đặc điểm:
ACEI không gây rối loạn acid máu, đƣờng máu, acid uric khi dùng kéo
dài [10].
- Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ACEI là gây ho khan, nhiều khi phải
cho ngƣng thuốc vì tác dụng phụ này.
- Chống chỉ định:
Vì thuốc gây giãn ƣu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây suy
thận đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch
thận 2 bên. Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở những bệnh nhân có
hẹp động mạch thận 2 bên.
Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.
- Thận trọng: Vì ACEI làm tăng Kali máu nên phải thận trọng ở những
bệnh nhân suy thận, hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu giữ Kali [7].
* Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II:
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể Angiotensin I là nơi tiếp nhận tác dụng của
Angiotensin II để gây co mạch, do đó sẽ làm giãn mạch. Cũng vì cơ chế nhƣ
vậy, không tác dụng lên quá trình thoái giáng của Bradikynin nên thuốc thƣờng
không gây ho nhƣ khi dùng ACEI.
13




2,5mg

5 - 10mg

Enalapril

Renitec

5mg

2,5 - 40mg

Lisinopril

Zestril

10mg

5 - 40mg

Ramipril

Altace

2,5mg

1,25 - 20mg

Trandolapril

80 - 320mg

Irbesartan

Aprovel

150mg

150 - 300mg

Telmisartan

Micardis

40mg

40mg

14


1.4.3.2. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tƣơng đối ít tác
dụng phụ.
Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tần số
tim lại rất khác nhau tùy từng loại.
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh Calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn
chặn dòng Calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Các thuốc này có thể tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ tim tùy

20mg x 4

60 - 120mg

Felodipin

Plendil

5mg

2,5 - 10mg

Diltiazem SR

Tildiem

60 - 120mg x 2

120 - 360mg

80mg x 4

80 - 480mg

Verapamil
- Đặc điểm:

+ Các nhóm thuốc dihydropirydin thế hệ sau (Amlodipin, Felodipin,
Isradipin…) tác dụng tƣơng đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên
có thể dùng liều duy nhất trong ngày.