BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THÚY LIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện: từ 15/05/2017 đến 15/09/2017



TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1.Đại cương về bệnh ĐTĐ ....................................................................................... 3
1.1.1.

Định nghĩa .....................................................................................................3

1.1.2.

Phân loại ........................................................................................................3

1.1.3.

Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2. ........................................................................4

1.1.4.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2. .................................................................5

1.1.5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ . .........................................................................6

1.1.6.

Biến chứng ĐTĐ . .........................................................................................6

1.2.Điều trị ĐTĐ typ 2 ................................................................................................ 8
1.2.1.


Quy trình nghiên cứu. ..................................................................................24

2.2.5.

Nội dung nghiên cứu ...................................................................................25

2.3.Các tiêu chuẩn đánh giá ...................................................................................... 26
2.3.1.

Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu, HbA1c, lipid máu, HA.26

2.3.2.

Chỉ tiêu đánh giá thể trạng bệnh nhân .........................................................27

2.3.3.

Cơ sở đánh giá sử dụng thuốc chống ĐTĐ dạng uống ở BN suy thận .......27


2.3.4.

Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị THA. .........29

2.3.5.

Cơ sở phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn thuốc điều trị RLLPM. ....30

2.4.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 30


3.2.2.

Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .....................................................38

3.2.3.

Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ2. .............................38

3.2.4.

Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ . .............................................................39

3.2.5.

Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở BN suy giảm chức năng thận. .....43

3.2.6.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm ..................................44

3.3.Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ . ................................................... 49
3.3.1.

Hiệu quả kiểm soát đường huyết và HbA1c................................................49

3.3.2.

Hiệu quả kiểm soát huyết áp. ......................................................................50



Ðặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0. ........................55


4.2.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2. ..................................... 58
4.2.1.

Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..........58

4.2.2.

Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ .....................................................58

4.2.3.

Phân tích việc lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ2. .............................59

4.2.4.

Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ . .............................................................59

4.2.5.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở BN giảm chức năng thận. ....61

4.2.6.

Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm. .................................62

4.3.Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú. ........................... 65


ALAT

Alanin Amino Transferase

ASAT

Aspartat Amino Transferase

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

CCĐ

Chống chỉ định

CKD

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease)

ĐTĐ

Rối loạn lipid máu

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TZD

Thiazolidindion

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organiration)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số loại insulin………………………………………………………11
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai.............................................................................................................22
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già...........................................23
Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2………………………………………….....26
Bảng 2.2. Phân loại BMI theo WHO 2000 khu vực châu Á-Thái Bình Dương…...27
Bảng 2.3. Phân loại suy thận…………………………………………………..…...28
Bảng 2.4. Liều khuyến cáo của Metformin theo GFR……………………………..28
Bảng 2.5. Phân loại sự thay đổi phác đồ điều trị.......................................................31
Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới…………………………………….32

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh mãn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển
rất nhanh ở các nước trên thế giới cùng với ung thư và tim mạch. Đây là một trong
những bệnh rối loạn nội tiết thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao:
1-2% dân số ở các nước đang phát triển và khoảng 10% dân số ở các nước phát
triển [22].
Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, tỷ lệ người bị
ĐTĐ trên toàn cầu là 382 triệu người, và có 316 triệu người bị giảm dung nạp
glucose có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. Dự đoán, đến năm 2035 số người bị mắc ĐTĐ
là 471 triệu người. Theo IDF năm 2014, 80% các bệnh nhân ĐTĐ là ở các nước có
thu nhập thấp và trung bình. Cuối năm 2013, trên thế giới có 5,1 triệu người chết
do nguyên nhân trực tiếp là ĐTĐ, chi phí dành cho chi tiêu y tế là 548 tỷ USD
[26].
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, đời sống vật chất ngày
càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm
gần đây. Vào những năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở độ tuổi từ 20 đến 79 ở Việt Nam
là 1,2%. Năm 2002, tỷ lệ này là 2,7% và đến 2013 là 5,8%. Sự gia tăng nhanh
chóng này đã khiến Việt Nam trở thành một trong các nước có tỷ lệ người mắc
bệnh ĐTĐ tăng nhanh nhất trên thế giới [1].
ĐTĐ là bệnh mãn tính, phải điều trị liên tục suốt đời. Nếu không kiểm soát
tốt, bệnh sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch
máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2,
đa phần bệnh nhân sau khi được chẩn đoán sẽ được điều trị ngoại trú với việc dùng
thuốc, kết hợp chế độ ăn và luyện tập.
Bệnh viện Nội tiết tỉnh Bắc Giang được thành lập từ 01/01/2017, tiền thân là
Trung tâm phòng chống Sốt rét – Nội tiết tỉnh Bắc Giang. Đơn vị là một bệnh viện
chuyên khoa tuyến tỉnh có mũi nhọn là điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển
hóa, trong đó có ĐTĐ . Bệnh viện đã triển khai điều trị ĐTĐ từ năm 2006. Hiện
nay, bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 100 bệnh nhân ĐTĐ
1

mắt, thần kinh và các bệnh lý tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch” [23].
Theo ADA 2014, “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi
tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin
hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn
chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu”[19].
1.1.2.

Phân loại

1.1.2.1. ĐTĐ typ1
ĐTĐ typ1 được đặc trưng bởi tình trạng phá hủy tiến triển của các tế bào β
bài tiết insulin của đảo tụy, dẫn đến sự thiếu hụt insulin nghiêm trọng [19]. Do đó
cần phải sử dụng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng
nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong [7].
1.1.2.2. ĐTĐ typ 2
ĐTĐ typ 2 là thể hay gặp trong số các thểĐTĐ , chiếm đến 90-95%. Đây là
một bệnh đa cơ chế, có đặc điểm là tình trạng kháng insulin ở mô ngoại vi, rối
loạn điều hòa sản xuất glucose ở gan và giảm chức năng của tế bào β, dần dần là
suy chức năng tế bào β hoàn toàn [19].
1.1.2.3. ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrat được
phát hiện lần đầu khi mang thai.
ĐTĐ thai kỳ thường gặp hơn với những phụ nữ trên 25 tuổi và có thừa cân,
béo phì. Tần suất mắc ĐTĐ thai kỳ tăng lên cùng với tuổi và BMI.
3


Nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ cho mẹ và thai nhi:
- Với mẹ: làm nặng thêm một số thể loại bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch

không can thiệp được [7].
1.1.4.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β.
Thêm vào đó, nếu tăng glucose huyết sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài
tiết insulin [20].
1.1.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là do các nguyên
nhân sau:
- Giảm sự xuất hiện protein vận chuyển glucose GLUT2.
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ
triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và
suy giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [20].
1.1.4.2. Đề kháng insulin
Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác
động của mình như người bình thường, kháng insulin tồn tại cả ở gan và các mô
ngoại vi. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú, bao gồm: giảm khả năng ức
chế sản xuất glucose (ở gan), giảm khả năng dung nạp glucose (ở mô ngoại vi), và
giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Kháng insulin có thể được khởi
phát bởi nhiều điều kiện khác nhau như: béo phì, thai nghén, nhiễm trùng, tuổi tác.
Béo bụng – béo tạng được xem như một yếu tố trung tâm do nó làm tăng lượng
acid béo tự do vào tuần hoàn, tăng lượng acid béo tự do vào gan. Nếu nồng độ
insulin trong máu cao, gan sẽ tăng cường sản xuất ra các VLDL (very low density
lipoprotein tỷ trọng rất thấp) và triglycerid. Các VLDL và triglycerid có thể lắng


nhân ĐTĐ typ 2 khi phải chịu những cơn stress nặng như chấn thương, nhiễm
trùng... khoảng 5% bệnh nhân bị tử vong vì biến chứng này [23].
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.

6


Là một hội chứng rối loạn đường huyết khá nặng nhưng không có thể ceton
trong máu và nước tiểu. Biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm
thấu. Biến chứng này tiên lượng xấu, nếu có vượt qua cũng để lại nhiều di chứng
như tổn thương chức năng cơ bản của thận, suy tim sung huyết [23].
- Hạ đường huyết:
Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ khi đường huyết < 3,5mmol/l. Nguyên
nhân có thể do sử dụng thuốc hạ đường huyết quá liều hoặc do bỏ bữa, uống rượu
bia mà ăn ít, hoặc luyện tập nhiều mà không bổ sung năng lượng [23].
- Nhiễm toan acid lactic.
Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được đặc
trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid lactic trong máu.[23]
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính.
- Biến chứng mạch máu lớn
Nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh
mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ) và mạch ngoại vi (ảnh hưởng
đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khiễng cách hồi, chuột rút). Tỷ lệ bệnh
lý này cao hơn 2-4 lần so với bình thường. Nếu gặp bệnh lý mạch ngoại vi thì
nguy cơ tai biến tim mạch tăng; khoảng 20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi
sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng.
Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân do ĐTĐ [23].
- Biến chứng mạch máu nhỏ.
Bao gồm các biến chứng ở võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh.
Bệnh võng mạc: thường gặp sau khoảng 20 năm kể từ khi mắc bệnh ở 90%

1.2.1.

Nguyên tắc chung

1.2.1.1. Mục đích
Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh
lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm
tỷ lệ tử vong do ĐTĐ .
Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
1.2.1.2. Nguyên tắc
Thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ
8


.
Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì
số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh
nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
1.2.1.3. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh nội tiết được ban hành kèm theo
Quyết định 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ Y tế, chiến lược
điều trị ĐTĐ typ 2 đưa ra như sau:
- Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012

Hình 1.1. Hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012
Những điều cần lƣu ý khi sử dụng phác đồ này:
+ Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin vớ những
người có chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo
9

insulin. Receptor của insulin là một glycoprotein gồm 2 đơn vị dưới α nằm ở mặt
ngoài tế bào và hai đơn vị dưới β nằm ở mặt trong tế bào. Bốn đơn vị này gắn đối
10


xứng bằng cầu nối disulfid. Thông qua receptor này, insulin gắn vào receptor α
gây kích thích tyrosin-kynase của receptor β làm hoạt hóa hệ thống vận chuyển
glucose ở màng tế bào (GLUT), làm cho glucose đi vào trong tế bào một cách dễ
dàng, đặc biệt là tế bào gan, cơ, mô mỡ. Ngoài ra, insulin còn làm tăng hoạt tính
của glycokinase, glycogensynthetase, thúc đẩy sự tiêu thụ glucose và tăng tổng
hợp glycogen ở gan. Insulin làm giảm sự thủy phân lipid, protid và glycogen, đồng
thời làm tăng sự tổng hợp lipid, protid từ nguồn glucid. Kết quả là làm giảm
glucose máu [21].
Một số loại insulin [30]
Bảng 1.1. Một số loại insulin.
Dạng insulin

Chất tương tự
insulin tác dụng
rất nhanh
Insulin tác dụng
nhanh
Insulin bán
chậm (insulin
tác dụng trung
bình hoặc NPH)
Chất tương tự
insulin tác dụng
chậm (insulin
glargin hay

HM
Insulatard
Flexpen,
Insulatard
HM
Lantus,
Lantus
Solostar

Dung dịch
tiêm 100IU/ml
Dung dịch
tiêm 100IU/ml

15-30 phút

4-8 giờ

1-2 giờ

10-16 giờ

Dung dịch
tiêm 100IU/ml

1,5 giờ

22-24 giờ

Novomix 30

- ĐTĐ typ 1 (phụ thuộc insulin).
- ĐTĐ trong thai kỳ.
- ĐTĐ typ 2 sau khi đã điều chỉnh chế độ ăn, lối sống và sử dụng kết hợp các
thuốc hạ đường huyết đường uống mà vẫn không hiệu quả, hoặc dị ứng với các
thuốc viên hạ glucose máu.
- Người bệnh ĐTĐ có suy giảm chức năng gan, thận, có chống chỉ định dùng
thuốc uống hạ glucose máu.
- Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng
nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật, đột quỵ....[2], [18].
Chống chỉ định
Chống chỉ định insulin trong trường hợp hạ đường huyết[5].
Tác dụng không mong muốn
+ Hạ đường huyết: đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất, thể
hiện bằng các triệu chứng sau: nhức đầu, cảm giác đói, rối loạn thị giác, vã mồ
hôi, lú lẫn, suy nhược...
+ Phản ứng dị ứng:
 Phản ứng tại chỗ: xuất hiện các vết mẩn đỏ, phù hoặc ngứa tại vị trí tiêm và
sẽ hết sau vài ngày đến vài tuần. Phản ứng này có thể liên quan đến yếu tố khác
(các chất sát khuẩn gây kích ứng, tiêm quá nông, dị ứng với các thành phần là chất
bảo quản).

12


 Phản ứng toàn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến insulin hoặc
metacresol. Hai chất này có thể gây phản ứng toàn thân, như cơn khó thở, thở khò
khè, hạ huyết áp, tăng nhịp tim hoặc vã mồ hôi.
+ Loạn dưỡng lipid: có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc
teo lớp mỡ dưới da) bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm.
+ Tăng cân: Insulin có thể gây tăng cân do tác dụng kích thích quá trình

Có thể dùng metformin đồng thời với một sulfonylurê khi chế độ ăn và khi
dùng metformin hoặc sulfonylurê đơn thuần không có hiệu quả kiểm soát glucose
huyết một cách đầy đủ [5].
Chống chỉ định
Người bệnh có trạng thái dị hóa cấp tính, nhiễm khuẩn, chấn thương, giảm
chức năng thận do bệnh thận, hoặc rối loạn chức năng thận (creatinin huyết thanh
lớn hơn hoặc bằng 1,5 mg/decilít ở nam giới, hoặc lớn hơn hoặc bằng 1,4
mg/decilít ở phụ nữ).
Nhiễm acid chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính, có hoặc không có hôn mê
(kể cả nhiễm acid - ceton do ĐTĐ ).
Bệnh gan nặng, bệnh tim mạch nặng, bệnh hô hấp nặng với giảm oxygen
huyết, nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết.
Suy tim sung huyết, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính.
Bệnh phổi thiếu oxygen mạn tính. Hoại thư, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng.
Phải ngừng tạm thời metformin cho người bệnh chiếu chụp X quang có tiêm
các chất cản quang có iod vì sử dụng những chất này có thể ảnh hưởng cấp tính
chức năng thận.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Những ADR thường gặp nhất của metformin là về tiêu hóa. Những tác dụng
này liên quan với liều, và thường xảy ra vào lúc bắt đầu điều trị, nhưng thường là
nhất thời.

14


Thường gặp, ADR > 1/100
Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy thượng vị, táo bón, ợ nóng.
Da: Ban, mày đay, cảm thụ với ánh sáng.
Chuyển hóa: Giảm nồng độ vitamin B12.
Liều lƣợng và cách dùng