BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ VĂN LINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ VĂN LINH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HÀ NAM



Vũ Văn Linh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường ..................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2......................................................................... 3
1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin ....................................................................................... 3
1.1.2.2. Đề kháng insulin............................................................................................ 4
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .......................................................................................... 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 7
1.1.4.1. Các yếu tố về di truyền .................................................................................. 7
1.1.4.2. Các yếu tố nhân trủng học ............................................................................. 7
1.1.4.3. Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống ............................................................ 8
1.1.4.4. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian .............................................. 9
1.1.5. Biến chứng đái tháo đường ................................................................................ 10
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính ..................................................................................... 10
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính ................................................................................... 11
1.2. Điều trị đái tháo đường týp 2 ................................................................................... 12
1.2.1. Mục tiêu điều trị................................................................................................. 12
1.2.2. Chiến lược điều trị đái tháo đường týp 2 ........................................................... 13


1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc .......................................................... 15

2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI) ...................................................... 32
2.4.3. Cơ sở phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc cho BN mới chẩn đoán
ĐTĐ týp 2 .................................................................................................................... 33
2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin........................................................... 33
2.4.5. Đánh giá sử dụng thuốc trên BN suy giảm chức năng thận .............................. 33
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................................ 35
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................................36
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................................... 36
3.1.1. Phân bố BN theo tuổi và giới ............................................................................ 36
3.1.2. Thể trạng BN ..................................................................................................... 36
3.1.3. Bệnh mắc kèm và các biến chứng ..................................................................... 37
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của BN thời điểm T0 .................................................... 38
3.2. Phân tích sử dụng thuốc ........................................................................................... 39
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam... 39
3.2.2. Các thuốc được sử dụng và liều lượng .............................................................. 42
3.2.3. Các phác đồ được sử dụng ................................................................................. 42
3.2.4. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất.......................................................... 44


3.2.5. Số phác đồ thay đổi và lý do đổi phác đồ .......................................................... 45
3.2.6. Các ADR mắc phải ............................................................................................ 46
3.3. Đánh giá sử dụng thuốc............................................................................................ 47
3.3.1. Lựa chọn thuốc trong điều trị ............................................................................ 47
3.3.1.1. Lựa chọn thuốc trên BN mới chẩn đoán ..................................................... 47
3.3.1.2. Phân tích sử dụng insulin ............................................................................ 48
3.3.1.3. Phân tích sử dụng thuốc đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân bị suy
giảm chức năng thận................................................................................................. 49
3.3.1.4. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân...................................... 50
3.3.2. Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị .............................................................. 51
3.3.2.1. Kiểm soát glucose huyết ............................................................................. 51

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

FPG
HA
HbA1c
HDL-C
IDF
LDL-C
RLTH
SD
SU
T0

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Chống chỉ định
Đái tháo đường
Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường
châu Âu
Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
Glucose lúc đói
Huyết áp
Hemoglobin gắn glucose

ADA
BMI
BN
CCĐ
ĐTĐ
EASD
FDA

American Diabetes Association
Body Mass Index

European Association for the Study of
Diabetes
Food and Drug Administration
Fasting plasma glucose

High Density lipoprotein cholesterol
International Diabetes Federation
International Diabetes Federation
Standard Deviation

World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo
WHO – IDF 2008 cập nhật 2010 .......................................................................................... 5
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế
năm 2011. ........................................................................................................................... 13
Bảng 1.3. Đặc điểm dược động học của các insulin .......................................................... 25



DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 theo Bộ Y tế 2011 ............................................. 14
Đồ thị 3.1. Phân tích phác đồ thuốc ở tháng thứ nhất ........................................................ 44
Đồ thị 3.2. Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng ................................................................. 52
Đồ thị 3.3. Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng ............................................................. 53
Đồ thị 3.4. Mức độ kiểm soát huyết áp sau 3 tháng ........................................................... 54
Đồ thị 3.5. Mức độ kiểm soát chỉ số lipid máu sau 3 tháng ............................................... 55


 

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng
glucose máu mạn tính. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu hướng tăng
nhanh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội
và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì
ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% -95% tổng số người mắc bệnh. ĐTĐ týp 2 cũng có
tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên
gấp đôi [5],[54].
Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2014 tỷ lệ người
bị ĐTĐ trên toàn cầu là 8,3% (387 triệu người), trong đó 46,3% số bệnh nhân này không
được chẩn đoán ĐTĐ. Dự đoán đến năm 2035 số người bị mắc bệnh sẽ tăng thêm 205
triệu người nữa. Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu người chết do nguyên nhân trực tiếp là
ĐTĐ. Và 77% các bệnh nhân ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [55].
Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ
phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung
Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012 con
số này đã tăng lên gần 5,7% .Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ với 7,2%, thấp nhất là


2 
 


 

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO (2002) : ĐTĐ là một bệnh mạn tính do thiếu sản xuất insulin của tụy
hoặc do tác dụng insulin không hiệu quả gây ra bởi nguyên nhân mắc phải và / hoặc do di
truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống
trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh [4].
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa đái tháo đường: “ĐTĐ là
một nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt
insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu
mạn tính thường dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều
cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [53].
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các bệnh
lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết
hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương,
rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch và
mạch máu [4].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng
insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Thêm vào đó nếu
tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết
insulin [27].
1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin

Hiện nay, theo hướng dẫn điều trị IDF đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các
rối loạn đường huyết như sau :

4 
 


 

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo
WHO – IDF 2008 cập nhật 2010
Chẩn đoán

Thời điểm lấy máu

Glucose huyết
tương

Glucose lúc đói

≥ 7 mmol/L

Glucose bất kỳ hoặc sau

≥ 11 mmol/L

Đái tháo đường

2 giờ làm nghiệm pháp
dung nạp glucose


Glucose máu lúc đói

< 5,6 mmol/L

Ở Việt Nam, năm 2011 theo quyết định số 3280/QĐ- BYT về hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ
dựa vào một trong 3 tiêu chí sau [11]:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126mg/dL).
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) ở thời điểm 2h sau nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống.

5 
 


 

- Các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥
11,1 mmol/L (200mg/dL).
Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp
tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết
tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán
bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường týp 2 - Phương pháp tăng glucose máu
bằng đường uống”.
Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên
đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu
Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán

1.1.4.2. Các yếu tố nhân trủng học
Các yếu tố này bao gồm chủng tộc, tuổi, giới và khu vực địa lý. Mỗi chủng tộc
người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau. Tính dễ mắc ĐTĐ týp 2 được ghi nhận
lần đầu tiên ở những người sống trong vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương, gần đây
là dân châu Á và Trung Đông [45].
Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những
người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc... Một số
nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn Huy
Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là
0,6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là
9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p
- Thuốc lá: Hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ
týp 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và
ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp 2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để
đạt được giống như người không hút thuốc bao giờ thì thời gian ngừng hút phải trên 20
năm [71].
- Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề kháng
trong trường hợp này có khả năng hồi phục. Các nhà nghiên cứu cho rằng glucocorticoid
gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin. Stress tác động đến sự đề
kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ
leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần
vào sự đề kháng insulin [34].
1.1.4.4. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian
- Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai trò quan
trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin. ĐTĐ týp 2 phát
triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho tình trạng kháng insulin càng ngày
càng tiến triển. Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu và ĐTĐ týp 2 [34].

9 
 


 

- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh
ĐTĐ týp 2. Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA. Cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều làm
tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đề nghị người mắc
ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần
trong một năm [40]. Tăng huyết áp có ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [34].
- Người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết lúc đói.
- Người mắc bệnh mạnh vành hoặc đột quỵ

[6]. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người
bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây
tử vong lớn nhất. Tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 - 2 lần,
viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường.
Biến chứng mạch máu nhỏ : Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thường gặp,
gây nên chủ yếu bởi hai nguyên nhân có ảnh hưởng tương hỗ nhau : bệnh thần kinh và
bệnh mạch máu. Các chấn thương đóng vai trò như các yếu tố thuận lợi cho loét xuất
hiện, nhiễm trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dưới
và thậm chí tử vong do nhiễm trùng huyết [30].
Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh
đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do
nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15
lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt
chân [15]. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam
cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường [31].
Biến chứng mắt ở người ĐTĐ : Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
glucose huyết kéo dài.

11 
 


 

Biến chứng thận: Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến
chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường khởi
phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ
trong máu. Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận
giai đoạn cuối. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 sau 20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận là 5 -10%


Kém

Glucose máu
Lúc đói

mmol/L

Sau ăn
HbA1c

%

4,4 -6,1

6,2 - 7,0

> 7,0

4,4 - 7,8

7,8 - 10,0

> 10,0

≤ 6,5

> 6,5 đến ≤7,5

> 7,5


mmol/L

1,5

1,5 đến ≤ 2,2

> 2,2

LDL - C

mmol/L

< 2,5**

2,5 đến 3,4

≥ 3,4

*Người có biến chứng thận - từ mức có microalbum niệu HA ≤ 125/75mmHg.
**Người có tổn thương tim mạch LDL-C nên dưới 1,7 mmol/L (70 mg/dL).
1.2.2. Chiến lược điều trị đái tháo đường týp 2
Theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2011 về chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ týp 2, chiến lược điều trị ĐTĐ týp 2 đưa ra như sau [11] ( Tham khảo hướng dẫn
lựa chọn thuốc phối hợp thuốc của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA đưa ra vào năm 2009)

13